劉莉，何繼東

（雅安市雨城區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，四川 雅安 625000）

0 引言

在臨床上，妊娠期間血糖升高主要包括妊娠糖尿病及妊娠合并糖尿病。據(jù)我國的調(diào)查顯示：妊娠期糖代謝出現(xiàn)異常的起病率為6.6%[1]。妊娠合并血糖異常對孕婦及新生兒均可造成較多不良影響，對于孕婦及新生兒的生存質(zhì)量及生活質(zhì)量都有較為明顯的負面作用，嚴重影響其生命健康。有研究顯示孕期血糖的良好控制可改善母嬰預后狀況，有助于減輕對于母嬰的傷害及負面作用，促使新生兒可以較為健康的成長[2,3]。在臨床上，對于單純使用生活方式改善并不能很好地控制血糖狀況，還需要應用胰島素與生活方式進行聯(lián)合干預開展相應的醫(yī)治工作。目前，胰島素的應用方法有多次皮下注射和持續(xù)皮下輸注（胰島素泵）兩組。但目前尚缺乏這兩種方法對妊娠期間糖尿病患者安全性及有效性的系統(tǒng)性評價，還有待進一步研究探索，從而對此方面的資料內(nèi)容進一步完善。故本研究應用Meta 分析對胰島素泵和常規(guī)皮下注射胰島素醫(yī)治妊娠期間糖尿病的安全性及有效性進行評價，從而更好地服務于臨床治療，使更多的孕婦及新生兒獲得較好的預后狀況，并做好必要的臨床醫(yī)學研究資料的補充和豐富。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 納入標準

（1）研究種類為公開發(fā)表的隨機對照試驗；（2）研究對象：孕期的糖尿病病人：妊娠糖尿病及妊娠合并糖尿病病人；（3）干預手段：試驗組應用持續(xù)皮下胰島素輸注，對照組應用常規(guī)多次皮下注射胰島素的方式。

1.1.2 排除標準

（1）重復發(fā)表；（2）無法獲取全文；（3）研究對象為圍手術期的妊娠合并糖尿病病人的研究。

1.2 文獻檢索

計 算 機 檢 索 萬 方、維 普、CNKI、PubMed 和Cochrane Library（2019 年第1 期）數(shù)據(jù)庫，檢索時限自建庫至2019 年1 月1 日。檢索策略通過進行較多次數(shù)的預檢索之后選定。中文檢索詞：皮下注射胰島素、胰島素泵、持續(xù)皮下輸注、妊娠、糖尿病。

1.3 文獻篩選及質(zhì)量評價

由2 名評價者獨立開展文獻篩選和信息提取。經(jīng)由2 名評價者單獨閱讀文題及摘要，依據(jù)納入排除標準，分別大致選擇出合格的文獻；之后把2 名評價者選出的文獻做好匯總工作，對于有可能滿足標準的文獻逐篇進行查閱及探究，判斷最后能否被選入，如果兩方存在意見不統(tǒng)一的情況，就需要借助討論或詢問第3 名評價者得出結(jié)論；資料存在缺失的部分利用和原作者溝通的方式進行補齊。應用自制的信息提取表對資料信息進行提取，具體包含作者、發(fā)表時間、試驗組和對照組研究對象數(shù)目、孕周、結(jié)局指標等。

2 名評價者獨立開展納入研究的方法學質(zhì)量評價，具體內(nèi)容為隨機分配、分配隱藏、雙盲法、數(shù)據(jù)完整、選擇性報道結(jié)局及其他偏倚。而后交叉核對，如果存在意見不統(tǒng)一的地方，則通過探討找到答案或者交給第三方進行最后的確定。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用RevMan 5.3 開展Meta 分析。結(jié)果指標應用二分類變量做好必要的統(tǒng)計工作，使用比值比（odds ratio，OR）或 相 對 危 險 度（relativerisk，RR）統(tǒng)計量，均計算其95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性應用χ2檢驗做出分析，如果各項研究結(jié)果間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.1，I2＜50%），則應用固定效應模型開展Meta 分析；如果各項研究結(jié)果間差異有統(tǒng)計學意義（P≤0.1，I2≥50%），就應當繼續(xù)探究異質(zhì)性的源頭，在去除較為顯著的臨床異質(zhì)性的作用后，應用隨機效應模型開展Meta 分析，如果組間異質(zhì)性相對偏高，就只需要開展描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初檢出有關文獻263 篇，包括中文文獻248篇，英文文獻15 篇，依據(jù)納入及排除標準逐步篩查判斷后，最終納入13 個隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）[4-16]，共787 例患者，包括胰島素泵組390 例，對照組397 例。

2.2 納入研究的方法學質(zhì)量評價

納入的13 項研究都在正文中提到了“隨機”，其中3 篇為隨機數(shù)字表法，1 篇為密封信封法，實行分配隱藏，其他都沒有提到確切的分配隱藏計劃。13 個研究均未提及盲法，不過大部分都有完備的結(jié)局報道，13 個RCT 的結(jié)局指標報道完整。其他偏倚情況不清楚。具體見表1。

表1 13 項納入研究的質(zhì)量評估

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 兩組患者的代謝指標結(jié)局

2.3.1.1 空腹血糖

9 項研究[8-16]都報道了兩組患者空腹血糖狀況。差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001，I2=89%），Meta 分析結(jié)果表明，治療后，CSII 組空腹血糖水平明顯少于對照組[MD=-1.55，95%CI(-1.98，-1.12)，P＜0.00001]。

2.3.1.2 餐后2h 血糖

9 項研究[8-16]都報道了兩組患者餐后2h 血糖狀況。差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001，I2=85%），Meta 分析結(jié)果表明，治療后，CSII 組餐后2h 血糖水平少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-2.57，95%CI(-2.12，-1.06)，P＜0.00001]。

2.3.1.3 血糖達標時間

7 項研究[8-12,15,16]均報道了兩組患者的血糖達標時間。差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.00001，I2＝98%），7 項研究異質(zhì)性過大，考慮受各研究單位研究人員對胰島素泵及皮下注射胰島素的掌握程度、調(diào)整劑量的速度等因素影響，人為因素相對較大。

2.3.1.4 胰島素用量

5 項研究[10,11,13，15,16]報道了兩組患者的血糖達標時間。差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.0001，I2=75%），Meta 分析結(jié)果表明，治療后，CSII 組胰島素應用劑量少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-7.53，95%CI(-9.19，-3.03)，P＜0.00001]。

2.3.1.5 糖化血紅蛋白

6 項研究[6,9-11,13,16]報道了兩組患者的糖化血紅蛋白，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.0001，I2=75%），Meta 分析結(jié)果表明，治療后，CSII 組糖化血紅蛋白少于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義[SMD=-1.41，95%CI(-1.87，-0.38)，P＜0.00001]。

2.3.2 兩組患者的母嬰結(jié)局

2.3.2.1 羊水過多

9 項研究[8-16]報道了兩組患者羊水過多的情況，異質(zhì)性檢驗結(jié)果：P＜0.0001，I2=0%，所以應用固定效應模型做出分析。Meta 分析結(jié)果表明，治療后，CSII 組患者羊水過多的發(fā)生率明顯低于對照組[OR=0.35，95% CI（0.23，0.55），P＜0.0001]。

2.3.2.2 剖宮產(chǎn)

9 項研究[4-6,8,11-14,16]報道了兩組患者剖宮產(chǎn)的情況，異質(zhì)性檢驗結(jié)果：P＜0.0001，I2=23%，因此采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結(jié)果所示，經(jīng)過治療后，CSII 組患者剖宮產(chǎn)的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.4，95% CI（0．27，0.61），P＜0.0001]。

2.3.2.3 早產(chǎn)

9 項研究[4-6,9-11,13,15,16]報道了兩組患者早產(chǎn)的情況，異質(zhì)性檢驗結(jié)果：P＜0.00001，I2=0%，因此采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結(jié)果所示，經(jīng)過治療后，CSII 組新生兒早產(chǎn)的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.32，95% CI（0.17，0.59），P＜0.0003]。

2.3.2.4 巨大兒

9 項研究[6,8-12,14-16]報道了兩組患者分娩出巨大兒的情況，異質(zhì)性檢驗結(jié)果：P＜0.0001，I2=3%，因此采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結(jié)果所示，經(jīng)過治療后，CSII 組巨大兒的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.27，95% CI（0.16,0.48），P＜0.0001]。

2.3.2.5 新生兒低血糖

8 項研究[6,8-12,14,15]報道了兩組新生兒低血糖的情況，異質(zhì)性檢驗結(jié)果：P＜0.00001，I2=0%，因此采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結(jié)果所示，經(jīng)過治療后，CSII 組新生兒低血糖的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.21，95% CI（0.12，0.38），P＜0.0001]。

2.3.2.6 新生兒呼吸窘迫綜合征

10 項研究[6,8-16]報道了兩組新生兒呼吸窘迫綜合征的情況，異質(zhì)性檢驗結(jié)果：P＜0.00001，I2=0%，因此采用固定效應模型進行分析。Meta 分析結(jié)果所示，經(jīng)過治療后，CSII 組出現(xiàn)新生兒呼吸窘迫綜合征的概率少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.21，95% CI（0.12，0.38），P＜0.0001]。

3 討論

胰島素泵模擬人體胰島素生理分泌狀況，可精確地調(diào)整每小時的胰島素用量，同時根據(jù)患者血糖譜特點、進食種類及時間、運動方式及強度的不同進行個體化的調(diào)整，從而減少血糖波動。因不需要反復的皮下注射，所以可以減少胰島素吸收的變異性。因此，和常規(guī)皮下注射胰島素進行對比發(fā)現(xiàn)，其能進一步降低血糖達標時間、減少胰島素用量，并且血糖達標率無明顯差異。妊娠期間糖尿病的患者理想狀態(tài)為代謝指標滿意、母嬰安全。本研究提示了相關的結(jié)論[17]。

綜上，和常規(guī)皮下注射胰島素進行比較，胰島素泵于改善空腹及餐后2h 血糖、糖化血紅蛋白、血糖達標時間、減少胰島素用量方面均優(yōu)于常規(guī)MDI 治療組，同時有助于減少母嬰的不良妊娠結(jié)局。因為本系統(tǒng)評價納入的研究數(shù)目有限，納入研究的質(zhì)量不高，對于部分結(jié)論的推廣強度有一定程度的影響效果。還需要更多樣本容量和更高水平的RCT 加以證明，這也是本研究存在的一點局限性，還有待進一步完善和提升。