楊燕珍，陳詠梅，譚妃

（廣東省陽(yáng)江市陽(yáng)東區(qū)婦幼保健院 婦科，廣東 陽(yáng)江 529931）

0 引言

剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠可被簡(jiǎn)要稱作CSP，其主要指的是產(chǎn)婦在分娩之前已然接受過(guò)剖宮產(chǎn)手術(shù)，在此次分娩之時(shí)復(fù)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，復(fù)行剖宮產(chǎn)手術(shù)之時(shí)便可被稱作CSP妊娠。就通常情況下而言，胚胎往往會(huì)附著于子宮的下半段，也就是之前接受剖宮產(chǎn)的切口疤痕所在部位，這種情況下，情況較為特殊，危害性也較大，很容易出現(xiàn)異位狀況，國(guó)際范圍內(nèi)有關(guān)報(bào)道曾明確指出，現(xiàn)如今每年的孕婦CSP發(fā)病率占到總孕婦人數(shù)比例的4.5%，大約占到了有剖宮產(chǎn)史孕婦總?cè)藬?shù)的6.4%，其發(fā)病率之高備受醫(yī)學(xué)界的重視[1]。剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕區(qū)域的妊娠發(fā)病原理在于剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕區(qū)域出現(xiàn)了絨毛、妊娠囊和胚胎植入，導(dǎo)致輸卵管連接受阻。隨著妊娠的進(jìn)行，相關(guān)的子宮內(nèi)膜和組織粘連持續(xù)增加。在嚴(yán)重的情況下，它會(huì)穿透子宮，導(dǎo)致子宮破裂和陰道流血，因此，妊娠后瘢痕區(qū)的剖宮產(chǎn)將來(lái)可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥[2]。針對(duì)這一病癥，本院臨床及婦產(chǎn)科兩科室開(kāi)展了聯(lián)合跟蹤治療，對(duì)剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕區(qū)域妊娠開(kāi)展了三種治療方法臨床效果調(diào)研，調(diào)研報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年2月至2020年12月臨床及婦產(chǎn)科收治的56例CSP患者的病例數(shù)據(jù)。其中，保守組5例，接受藥物保守治療；凈化組患者30例，接受直接排空子宮治療；手術(shù)組21例，進(jìn)行剖腹或清創(chuàng)術(shù)。病患整體年齡23～40歲，平均33.26歲，病患均知曉此次研究并自愿參與。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整者；臨床表現(xiàn)為陰道反復(fù)出血，持續(xù)不凈，入院前已經(jīng)伴有血尿者；行影像學(xué)檢查確診者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎功能衰竭者；合并其他影響患者生命安全的疾病者；對(duì)所使用的保守治療的藥物有超敏反應(yīng)者等。

1.2 方法

1.2.1 藥物組進(jìn)行給藥保守療法

甲氨蝶呤的用藥方式為一次性肌肉注射，劑量設(shè)定在50 mg每平方米。未達(dá)到療效可以在7 d之后進(jìn)行甲氨蝶呤和四氫葉酸二者的交替給藥，MTX使用劑量為1 mg/kg，單數(shù)天進(jìn)行肌肉注射；四氫葉酸使用劑量為0.1 mg/kg，于雙數(shù)天進(jìn)行注射。

1.2.2 清宮組采用直接清宮治療

患者將在B超檢查的指導(dǎo)下接受子宮排空治療。在手術(shù)過(guò)程中，可以將催產(chǎn)素注入靜脈當(dāng)中用于止血，一旦患者出血量高于了200 mL，則應(yīng)使用20～50 mL的半月板壓縮來(lái)止血。為了止血，就要進(jìn)行子宮兩側(cè)的動(dòng)脈栓塞處理，其中壓迫水囊無(wú)效。

1.2.3 手術(shù)組進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)或剖腹手術(shù)或經(jīng)陰道手術(shù)

根據(jù)患者的實(shí)際情況以及患者及其家人的意愿，簽署知情同意書(shū)，并進(jìn)行了清創(chuàng)手術(shù)以去除遺留物?；颊咴谑中g(shù)前接受全身麻醉或者腰硬聯(lián)合麻醉，醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者采取合適的體位，手術(shù)前需要進(jìn)行嚴(yán)格的消毒處理。借助醫(yī)療器械暴露患者的病灶組織，并對(duì)病灶組織進(jìn)行清除。清創(chuàng)后對(duì)患者傷口進(jìn)行縫合，并對(duì)傷口進(jìn)行常規(guī)消毒。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較治療期間的失血量，三組患者的住院時(shí)間，所有受試者的50 mL以上失血量組內(nèi)占比以及其他相關(guān)指標(biāo)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；②對(duì)三組患者一次性治療取得成功所占比例數(shù)進(jìn)行對(duì)比分析；③比較三組患者治療后月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及HCG降至正常范圍時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 20.0來(lái)組織和統(tǒng)計(jì)分析所收集的數(shù)據(jù)。測(cè)量數(shù)據(jù)表示為（），使用未知數(shù)平方進(jìn)行檢驗(yàn)，具備P＜0.05的顯著差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)三組患者的出血量、50 mL以上出血占比、入院天數(shù)、住院花費(fèi)進(jìn)行比較

通過(guò)臨床治療分析，這3個(gè)患者組的出血量分別為253.46 mL、37.14 mL、1070 mL，三組的平均住院天數(shù)分別為9 d、4 d和10 d，三組的住院花費(fèi)分別為13226元、3984.5元和19400元，各組數(shù)據(jù)差異明顯，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組病患病例數(shù)量、出血量、50 mL以上出血占比、入院天數(shù)、住院花費(fèi)

2.2 對(duì)三組患者的第一次治療成功所占例數(shù)進(jìn)行比較

保守組、凈化組、手術(shù)組患者第一次治療成功所占例數(shù)分別為60.00%（3/5）、86.67%（26/30）、95.24%（20/21），手術(shù)者患者高于凈化組高于保守組（P＜0.05）。

2.3 對(duì)三組患者月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及HCG降至正常范圍時(shí)間進(jìn)行比較

手術(shù)組患者月經(jīng)恢復(fù)正常、HCG范圍恢復(fù)正常時(shí)間均短于凈化組與保守組，凈化組患者HCG降至正常范圍時(shí)間短于保守組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 三組患者月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及HCG降至正常范圍時(shí)間比較（ ）

表2 三組患者月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及HCG降至正常范圍時(shí)間比較（ ）

組別 例數(shù) 月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間 HCG降至正常范圍時(shí)間保守組 5 39.36±2.57 38.54±1.37凈化組 30 37.24±2.16 29.39±1.58手術(shù)組 21 28.36±2.57 21.71±1.62

3 討論

CSP臨床治療方法很多，但大多數(shù)研究報(bào)告中最推薦的治療方法是子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，但由于直接進(jìn)行MTX治療出血的風(fēng)險(xiǎn)太大，所以醫(yī)生往往并不積極建議直接進(jìn)行；而且近年來(lái)的醫(yī)患糾紛愈發(fā)增加，醫(yī)生與患者家屬之間的關(guān)系很容易爆發(fā)矛盾，所以很多的醫(yī)生面對(duì)CPS病人之時(shí)十分緊張，經(jīng)常建議患者在進(jìn)行子宮排空之前先進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，存在不同程度的非必要治療的情況[3]。但是，根據(jù)我院收治的CSP患者的臨床觀察，臨床和婦產(chǎn)一致認(rèn)定本文探討的幾種治療方法都能夠作用于不同情況的發(fā)病患者。

這一研究通過(guò)回顧性分析，并非對(duì)患者進(jìn)行隨機(jī)選擇對(duì)照研究。治療過(guò)程中帶有少許的傾向性選擇治療方案，但是在妊娠袋少且絕經(jīng)少于50 d的患者中（對(duì)于那些此時(shí)妊娠組織松散脆弱且無(wú)胎盤血液供應(yīng)的患者），HCG水平相對(duì)較低，一步到位清宮療法經(jīng)常被使用[4]。胎齡大且B超檢查血供豐富的患者，使用子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)或手術(shù)治療，因此數(shù)據(jù)存在偏差。雖然各組患者的年齡和布匹程度存在差異，但差異不顯著，數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果仍是可信和可靠的[5]。

CSP病癥能夠進(jìn)行的藥物療法很多，使用它們的好處也很多，能夠降低滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖效率，使得絨毛萎縮，防止落葉組織壞死，消滅妊娠組織的活性并且防止手術(shù)過(guò)程中發(fā)生大規(guī)模的出血。最為常見(jiàn)的藥物就是米非司酮以及甲氨蝶呤，許多研究已證明它們的有效性[6]?；颊咧谐霈F(xiàn)陰道不規(guī)則出血的平均值為253.46 mL，出血量達(dá)到50 mL的患者約占小組內(nèi)的73%，人均住院時(shí)間是9 d，人均出血量以及住院天數(shù)明顯超過(guò)子宮凈化組以及栓塞組，當(dāng)然較手術(shù)組略低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，啟示：住院平均數(shù)為13226元。與外科手術(shù)組和栓塞組相比，它似乎略低一些，但是對(duì)比栓塞組之時(shí)，總體差異并不大，可以見(jiàn)得總體的成本與栓塞組十分近似。因此，藥物治療在大多數(shù)情況下是能夠發(fā)生效果的，但是治療失敗率較高，治療時(shí)間長(zhǎng)，累計(jì)住院費(fèi)用高，發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)高，不是治療的首選[7]。

子宮的直接清潔也是一種常用的方法，但這種方法始終是有爭(zhēng)議的。由于手術(shù)期間可能會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的、無(wú)法控制的出血，因此不建議在病癥確診后立即使用它。但是，在這種情況下，手術(shù)進(jìn)行時(shí)如果直接進(jìn)行子宮清除處理，所導(dǎo)致的出血量區(qū)間大概在10～500 mL，平均出血量為37.14 mL，低于其他組，50 mL以上的出血比例僅僅占到組內(nèi)的41%。住院的天數(shù)以及消耗的費(fèi)用也比其他的三種方法少，差異對(duì)比明顯，具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。可以看出，直接子宮排空對(duì)CSP治療具有良好的優(yōu)勢(shì)和主張，可以用作早期CSP患者的主要治療方法。因此，在根據(jù)患者的胎齡，HCG值，B超檢查，子宮漿液層厚度，HCG水平和病變大小評(píng)估子宮排空過(guò)程中的出血風(fēng)險(xiǎn)較低后，鼓勵(lì)早期CSP患者積極選擇直接清空子宮。

從結(jié)果部分?jǐn)?shù)據(jù)分析可得，保守組、凈化組、手術(shù)組患者第一次治療成功所占例數(shù)分別為60.00%（3/5）、86.67%（26/30）、95.24%（20/21），手術(shù)者患者高于凈化組高于保守組；保守組、凈化組、手術(shù)組患者月經(jīng)恢復(fù)正常、HCG范圍恢復(fù)正常時(shí)間分別為（39.36±2.57）d、（37.24±2.16）d、（28.36±2.57）d，（38.54±1.37）d、（29.39±1.58）d、（21.71±1.62）d；手術(shù)組患者月經(jīng)恢復(fù)正常、HCG范圍恢復(fù)正常時(shí)間均短于凈化組與保守組，凈化組患者HCG降至正常范圍時(shí)間短于保守組，提示術(shù)治療第一次治療成功所占例數(shù)較高，且患者月經(jīng)恢復(fù)正常、HCG范圍恢復(fù)正常時(shí)間均較短。很多人普遍認(rèn)為，CSP開(kāi)腹手術(shù)和清創(chuàng)術(shù)可以有效地終止妊娠，并修復(fù)剖宮產(chǎn)的疤痕缺陷。然而，手術(shù)結(jié)果令人震驚，本文所追蹤的幾名患者呈現(xiàn)出的風(fēng)險(xiǎn)更高，胎齡更長(zhǎng)，與其他組相比，該組患者出血、住院時(shí)間和支出均較大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于使用這種方法的患者較少，可比性也更差，但結(jié)合其他人的研究和文獻(xiàn)報(bào)道，大多數(shù)臨床醫(yī)生都認(rèn)為容易造成大量出血或切除子宮等更難以控制的危險(xiǎn)情況?；颊呖梢栽谒ㄈ筮x擇剖腹術(shù)或剖宮產(chǎn)術(shù)來(lái)取出胎兒，從而增加了維持子宮的可能性。妊娠少于12周時(shí)，可以進(jìn)行栓塞后進(jìn)行手術(shù)清除。在我院的外科手術(shù)病例組織中，有幾例患者在進(jìn)行手術(shù)后進(jìn)行了病變清除，盡管手術(shù)過(guò)程中有大量出血（可能與患者自身的危險(xiǎn)狀況有關(guān)），但患者已清除了病變。手術(shù)利用了相對(duì)干凈的天然陰道腔，并且沒(méi)有腹部切口，從而減輕了患者的創(chuàng)傷和痛苦。患者進(jìn)行再次B超檢查的結(jié)果顯示，切口部位仍有混合的混響性輕聲團(tuán)，但腫塊可以在1個(gè)月之后完全消失，并在回訪時(shí)恢復(fù)狀態(tài)良好。

綜上所述，藥物治療具有較高的出血量、50 mL以上出血率較高、累計(jì)住院時(shí)間較長(zhǎng)以及住院費(fèi)用較高，不建議作為首推治療方法；在CSP治療過(guò)程中，直接應(yīng)用子宮排空法累計(jì)住院時(shí)間較短且綜合成本較低，宜在臨床上被積極選用；手術(shù)治療第一次治療成功所占例數(shù)較高，且患者月經(jīng)恢復(fù)正常、HCG范圍恢復(fù)正常時(shí)間均較短，對(duì)于一些身體內(nèi)部有潛在風(fēng)險(xiǎn)或是年齡較大的患者來(lái)講，采用手術(shù)治療與子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)二者相結(jié)合的方式進(jìn)行治療，才有可能會(huì)增加子宮繼續(xù)留存的可能性。