鄧浩榮 單敏瑜 崔文瑞 楊杰文

廣州市社會福利院康復醫(yī)院康復科，廣州 510520

我國腦癱發(fā)病率為2.48‰，痙攣型腦癱是指未成熟大腦在各種原因作用下發(fā)育不全而導致的非進行性損傷引起運動和姿勢紊亂，臨床上約占所有腦癱類型中的80%，是腦癱占比最高的一種類型［1-3］。有60%的腦癱患兒存在手功能障礙和上肢運動協(xié)調(diào)障礙，痙攣型偏癱患兒的上肢運動功能障礙表現(xiàn)為上肢屈肌張力高，肩、肘、腕關節(jié)活動受限，前臂旋前，拇指內(nèi)收，患側(cè)上肢功能障礙，嚴重影響了患兒日常生活和社會參與，也不利于患兒身心健康發(fā)展［4-5］。發(fā)達國家中腦癱患兒生活自理者占65%，而在我國僅為45%～50%，長期堅持康復訓練是降低患兒致殘率、提高腦癱患兒生活質(zhì)量最有效途徑［6］。痙攣型偏癱是社會回歸率最高的一種腦癱類型，因此探索能夠在家庭持續(xù)訓練的康復措施十分重要［7］。本研究探討《國際功能、殘疾和健康分類（兒童和青少年版）》（ICF-CY）框架下家庭式手工訓練對痙攣型偏癱腦癱患兒功能獨立性能的影響，為以后的臨床應用積累經(jīng)驗。

資料與方法

1、一般資料

選擇2021 年3 月至9 月廣州市社會福利院康復醫(yī)院收治的50例6～12歲存在手運動功能障礙的痙攣型偏癱腦癱患兒作為試驗研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為試驗組與對照組，每組各25 例。試驗組男15 例、女10 例，年齡（8.2±1.0）歲，兒童功能獨立性評定量表（WeeFIM）中自我照顧評分（21.32±1.99）分、行動能力評分（9.84±0.90）分、認知能力評分（18.68±1.75）分；對照組男14 例、女 11 例，年齡（8.6±0.6）歲，WeeFIM中自我照顧評分（20.56±1.83）分、行動能力評分（10.20±1.12）分、認知能力評分（19.08±1.50）分。兩組患兒性別、年齡及治療前自我照顧、行動能力、認知能力評分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)廣州市社會福利院康復醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過，所有患兒監(jiān)護人均知曉本研究情況。

2、納入與排除標準

（1）納入標準：①符合《中國腦性癱瘓康復指南（2015）》［8］制定的腦癱痙攣型偏癱診斷標準，存在手功能問題；②患兒年齡6～12 歲，認知良好并能進行配合；③腦癱兒童手功能分級系統(tǒng)（MACS）評定為Ⅱ～Ⅲ級。（2）排除標準：①伴有嚴重癲癇患兒；②顱腦外傷、精神發(fā)育遲滯及其他疾病所致的偏癱或診斷為非痙攣型偏癱；③嚴重智力障礙、視力、聽力障礙或其他難以配合者。

3、研究方法

根據(jù)ICF-CY 核心分類組合簡明通用版，治療前康復醫(yī)師、治療師與護理員（監(jiān)護人角色）對每例患兒患側(cè)上肢的關節(jié)活動功能（b710）、肌張力功能（b735）、精巧手的使用（d440）進行評估并根據(jù)ICF 限定值明確干預靶點，制定針對性的綜合康復方案，康復方案執(zhí)行前對康復訓練執(zhí)行者（護理員）進行相應培訓，在治療執(zhí)行1 個月后進行階段評估并調(diào)整治療方案。

具體康復治療方法如下。對照組：護理員對患兒采用常規(guī)家庭康復訓練，包括手法推拿按摩、雙上肢被動活動、摸耳朵、推磨砂板、手支撐、伸手抓物、套圈等。試驗組：根據(jù)3項評估ICF限定值明確的干預靶點方面進行強化，在常規(guī)家庭康復訓練基礎上增加每日40 min 的揉紙畫制作、橡皮泥制作或其他類似手工訓練。揉紙畫制作和橡皮泥制作均以選定大小為20 cm×30 cm的紙板為底板，揉紙畫制作時引導患兒用患側(cè)手指將不同顏色的紙搓成一小團，并用膠水將其粘貼在模板對應的顏色區(qū)域；橡皮泥制作時引導患兒將不同顏色橡皮泥搓成小球并壓扁，通過使用小刀切小塊，再使用患側(cè)手指拿捏、壓、卷等成型，最后擺放成為花束等裝飾品。以上制作整個過程反復訓練患兒患側(cè)上肢的粗大關節(jié)運動，著重訓練手指的對捏、側(cè)捏、捏力把控、雙手的協(xié)調(diào)運動等精細運動，患兒完成一幅作品大概需要20～25次訓練，每天以小組形式開展，護理員（監(jiān)護人角色）在訓練前和過程中對患兒進行必要的圖片講解、動作輔助等。橡皮泥制作可作為揉紙畫制作的進階訓練。

培訓后的護理員根據(jù)康復計劃實施康復訓練，兩組患兒每周介入治療5 d，持續(xù)3 個月。在作品完成后會為患兒標注姓名，并放置在治療室進行展覽。

4、評價標準

采用 WeeFIM 評估患兒功能獨立性［6］。WeeFIM 是一種分為18 個項目、7 級的順序量表，通過訪談或觀察孩子的任務表現(xiàn)來評定。通常用于評估6 個月～7 歲兒童的功能獨立性，也可用于6 個月～21 歲的發(fā)育障礙患者。已有研究證實WeeFIM總分、分組及各維度與適應商數(shù)（ADQ）之間的總體相關系數(shù)為0.751，可以有效反映兒童功能獨立性水平［9］，并具有較高的信度和效度［10］。量表包含自我照顧、行動能力、認知能力3 個主要領域的評估，分為“依賴”和“獨立”2種主要功能水平，1分為完全依賴，7分為完全獨立，得分越高即項目獨立性越好，18 個項目最高分為126 分，最低分18分。治療前和治療3個月后由同一評定者對兩組患兒進行盲法評定。

5、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患兒治療前WeeFIM評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療3 個月后，試驗組 WeeFIM 評分明顯高于對照組，且兩組患兒WeeFIM 評分均明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；試驗組治療前后差值與對照組治療前后差值比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；試驗組效果好于對照組，詳見表1。

表1 兩組痙攣型偏癱腦癱患兒治療前后WeeFIM評分比較（分，）

表1 兩組痙攣型偏癱腦癱患兒治療前后WeeFIM評分比較（分，）

注：試驗組進行手工訓練+常規(guī)康復治療，對照組進行常規(guī)康復治療；WeeFIM 為兒童功能獨立性評定量表；與本組治療前比較，aP＜0.05

治療前后差值25.92±3.39 11.40±2.78 16.559＜0.001組別試驗組對照組t值P值例數(shù)25 25治療前49.84±3.95 49.84±3.46 0.000 1.000治療后75.76±5.07a 61.24±3.06a 12.260＜0.001

討 論

ICF 是殘疾功能度量化（測量）的工具［11］?；贗CF 康復干預策略是根據(jù)服務對象的功能需求采用不同的康復服務提供模式和方法，使康復服務接受者的功能狀態(tài)最大化，從而有效提升康復服務質(zhì)量和服務安全性［12-13］。而ICF-CY 基于“生物-心理-社會”模式，可全面描述兒童的健康和功能狀況，也能為家庭干預提供全面且易理解的康復指導［14］。腦癱ICF-CY 核心分類組合的提出增加了ICF-CY在腦癱臨床康復中的實用性，其囊括了兒童和青少年的發(fā)育軌跡，為腦癱臨床科研、評估、干預及療效評價等方面的研究提供了新的方法［15-17］。近年來，已有研究應用ICF-CY評估并指導相關康復訓練的實施［18-19］。本研究在應用ICF-CY 核心分類組合簡明通用版相關條目下對患兒上肢功能障礙進行精準評估，在此基礎上制定康復治療介入方案，并在過程中實現(xiàn)再評估，治療方案將更有針對性。

腦癱容易導致青少年骨質(zhì)疏松和骨脆性風險增高等相關問題［20］。痙攣型腦癱由于肌張力的增高導致運動發(fā)育異常，運動功能建立困難，長期肌肉痙攣也會引起肌肉攣縮和關節(jié)畸形，增加治療難度，因此有效降低肌張力是痙攣型腦癱患兒治療的關鍵［21］。針對痙攣型偏癱上肢功能的治療仍以常規(guī)化訓練為主，雖然取得了一定效果，但由于訓練過程過于程式化，臨床療效并不理想［22］。為實現(xiàn)腦癱患兒功能，干預措施應充分根據(jù)患兒的能力水平和興趣愛好，并盡可能在家庭或社區(qū)環(huán)境中進行，推薦目標導向的方法［23］。任務導向性訓練能夠有效提高患兒上肢功能、智力和協(xié)調(diào)性［24-26］。也有研究證實基于游戲為主的康復干預有助于促進腦癱患兒心理健康，增強康復訓練依從性，提高生活自理能力及運動功能［27］。

本研究以手工活動設計任務導向訓練內(nèi)容，患兒手指拿捏、雙手抓握、腕關節(jié)活動、手臂活動等上肢訓練較多，反復進行手部活動訓練可以幫助患兒開發(fā)上肢功能，改善肩、肘、腕、掌指、指間關節(jié)的活動度和靈巧性。而通過制作過程中的顏色結構、日常常識等認知訓練可以增強患兒的認知功能，以小組形式開展，同時將患兒作品進行展示，也可有效提高患兒社會交往和自信心。本研究結果顯示，治療3 個月后，在患兒的功能獨立性方面，增加了試驗組ICF 理念下的家庭式手工訓練療效優(yōu)于對照組，證實此治療方式可更為有效提高患兒日常功能獨立性。

綜上所述，ICF-CY 框架下的手工制作訓練療效值得肯定。本研究尚存在樣本量小、治療時間較短以及存在個體間差異等不足，今后將進一步擴大樣本量、延長觀察時間，進一步確認技術療效。