陸茜 錢力之

無錫市第二人民醫(yī)院腎內(nèi)科，無錫 214000

隨著腎臟疾病發(fā)病率升高，腎內(nèi)科就診患者日益增多，隨之而來的腎內(nèi)科護理安全問題日益嚴重［1-2］。同時，腎內(nèi)科患者合并糖尿病、高血壓等多種基礎(chǔ)疾病，病情復雜、存在多種危及生命的風險，這些問題都會對患者的救治安全性形成困擾［3-4］。檢驗危急值（critical values）是患者處于生命危險狀態(tài)邊緣時出現(xiàn)的異常檢驗結(jié)果，提示需要迅速給予患者有效的干預措施或治療以挽救患者生命［5］。我國近年來逐步推廣了危急值管理制度，將危急值作為多個科室互相聯(lián)動體制的重要樞紐工具［6］。無錫市第二人民醫(yī)院將檢驗危急值與腎內(nèi)科護理安全管理相結(jié)合，形成更具針對性的基于檢驗危急值的風險管理方案，為明確其對腎內(nèi)科護理安全管理價值進行本項研究，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

資料與方法

1、一般資料

采用便利抽樣法隨機抽取無錫市第二人民醫(yī)院2017 年 1 月至 2020 年 12 月就診的腎內(nèi)科患者 200 例，于2019 年6 月開始進行基于檢驗危急值的風險管理。本研究經(jīng)無錫市第二人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審批通過。納入患者對本研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。（1）納入標準：急性或慢性腎臟病患者；年齡20～75 歲；病史資料詳細。（2）排除標準：伴發(fā)腫瘤、免疫功能缺陷等需要特別監(jiān)護患者；研究期間非正常出院（中途轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科）患者。將2017 年1 月至2019 年6 月入選病例作為實施前組，共納入102 例，男57 例，女45 例，年齡26～74（52.53±5.61）歲，急性腎臟病34 例、慢性腎臟病68 例（腎病綜合征26 例、腎小球腎炎 25 例、腎衰竭 17 例）；將 2019 年 7 月至 2020 年 12 月納入病例為實施后組，共納入98 例，男53 例，女45 例，年齡27～74（52.39±5.79）歲，急性腎臟病32例、慢性腎臟病66例（腎病綜合征25 例、腎小球腎炎25 例、腎衰竭16 例）；兩組患者的性別分布、年齡、疾病類別比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），可比性強。

2、護理管理方法

2.1、腎內(nèi)科常規(guī)護理管理 2017 年 1 月至 2019 年 6 月期間，主要采取腎內(nèi)科常規(guī)護理管理，當發(fā)現(xiàn)檢驗危急值時，技師發(fā)布檢驗報告單，報送腎內(nèi)科醫(yī)生，腎內(nèi)科醫(yī)生下醫(yī)囑，指導護理人員進行護理干預。

2.2、基于檢驗危急值的風險管理 于2019 年7 月開始實行。（1）成立檢驗危急值護理管理團隊。由3 名主管護師、1 名檢驗科護師、1 名腎內(nèi)科醫(yī)師、1 名檢驗科技師共同組建管理團隊。團隊成員以頭腦風暴法明確腎內(nèi)科相關(guān)的檢驗危急值項目，在保障護理管理高效安全的前提下，制定發(fā)現(xiàn)危急值后的處理與操作流程。（2）建立腎內(nèi)科檢驗危急值規(guī)范化培訓。對腎內(nèi)科專業(yè)護師進行專項檢驗危險值培訓，應(yīng)用周末考核、有獎問答等形式提高考核培訓質(zhì)量。掌握危急值的臨床意義，強化檢驗危急值報送、管理，具體見表1。對腎內(nèi)科檢驗危急值相關(guān)的常見急癥處理流程進行再培訓，為保障檢驗危急值的準確性，對不同檢驗指標采血前注意事項（如進食、用藥可能會影響血糖檢驗值的準確性）進行再培訓。同時，對護理人員的真空管采血、血糖監(jiān)測、低血糖、高鈣血癥等疾病實施臨床護理路徑，血液透析患者嚴格執(zhí)行非內(nèi)瘺側(cè)肢體采血、輸液方案，高血鉀透析患者行血液透析治療，護理人員必須熟練掌握檢驗危急值標準，經(jīng)考核后上崗，以確保培訓后護理人員對危急值應(yīng)用與處理的制度標準掌握準確。（3）構(gòu)建腎內(nèi)科優(yōu)化檢驗危急值處理流程，檢驗科技師發(fā)現(xiàn)檢驗危急值患者，報送腎內(nèi)科醫(yī)生的同時，告知相關(guān)護理人員，護理人員接收患者危急值情況，依據(jù)危急值特點做好搶救準備，并對處理時間、處理方法、處理效果加以跟蹤，上報院內(nèi)護理部記錄。（4）建立危急值安全管理制度，將護理人員工作效果與績效考核評比掛鉤，制定檢驗危急值登記薄對每日危急值患者進行記錄，并于晨會時統(tǒng)一交接處理方案。每月中旬由危急值管理團隊成員對登記簿內(nèi)錯誤等情況進行檢查。并對檢驗標本采集、運送環(huán)節(jié)程序準確性進行檢查，要求護理人員在10 min內(nèi)對出現(xiàn)危急值患者進行適當處理或搶救，處理完成后第一時間向護士長匯報。

表1 腎內(nèi)科檢驗危急值項目及處理方案

3、觀察指標

3.1、檢驗危急值安全管理效果 采集兩組患者的10 min內(nèi)未處理、標本采集不合格、病情追蹤不及時、患者或家屬有效投訴事件的發(fā)生情況［7-9］。并計算相應(yīng)發(fā)生率（發(fā)生例數(shù)/樣本量×100%）加以比較。

3.2、兩組患者救治成效比較 采集兩組患者出現(xiàn)危急值的次數(shù)，計算兩組患者處理成功率、成功救治時間、下達診療任務(wù)時間、上報危急值事件完成時間。成功救治時間為患者發(fā)生危急值事件至生命體征穩(wěn)定且主要危急值達標準值時間［10］。下達診療任務(wù)時間為患者發(fā)生危急值事件至主治醫(yī)生對護理人員下達處置指令時間。上報危急值事件完成時間為患者發(fā)生危急值事件至護理人員完成上報流程時間［11］。

4、統(tǒng)計學方法

采用SPSS 24.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，校正水準α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1、檢驗危急值安全管理效果

實施后組患者10 min內(nèi)未處理、標本采集不合格、病情追蹤不及時、有效投訴事件的發(fā)生率均顯著低于實施前組（均P＜0.05），具體見表2。

表2 兩組腎內(nèi)科疾病患者檢驗危急值安全管理效果比較[例（%）]

2、兩組患者救治成效比較

實施后組患者處理成功率高于實施前組（P＜0.05）；實施后組的成功救治時間、上報危急值事件完成時間均顯著低于實施前組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.001），具體見表3。

表3 兩組腎內(nèi)科疾病患者實施檢驗危急值安全管理前后救治成效比較

討 論

腎內(nèi)科患者的檢驗主要集中在血糖、電解質(zhì)、腎功能指標等［12-14］。腎功能異?；颊呖赡馨榘l(fā)心臟功能不全、心臟驟停等危重癥情況［15-16］。檢驗危急值管理是醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)，但國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院仍未建立全面的危急值報送系統(tǒng)，使得檢驗危急值的報送流程仍延續(xù)既往的單一報送方式［17］。雖然，檢驗危急值在《臨床檢驗專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標（2015 年版）》［18］實施后能夠第一時間報送給患者主管醫(yī)師，但在腎內(nèi)科的臨床工作中仍存在危急值患者報送不及時、處理不及時事件發(fā)生的情況［19-20］。

腎內(nèi)科檢驗危急值納入了?？粕婕拔＜?、重癥的檢驗項目，建立標準流程指導臨床護理干預［21］。護理人員可以通過檢驗危急值進行快速聯(lián)動反應(yīng)［22-23］。研究證實，護理人員對危急值的認知程度直接影響患者診療結(jié)局［5，24］。同時，本研究對既往的報送流程加以改進，將護理人員引入檢驗危急值報送框架，并對護理人員采集標本方式進行再培訓，降低不合格標本采集風險［25-26］。本研究結(jié)果證實，實施基于檢驗危急值的風險管理患者10 min 內(nèi)未處理、標本采集不合格、病情追蹤不及時、有效投訴事件的發(fā)生率均更低，較既往危急值一對一報送管理方式的安全有所升高。

同時，實施基于檢驗危急值的風險管理后的患者處理成功率更高，這一結(jié)果與檢驗成功率及護理管理流程優(yōu)化有關(guān)［27］。而且基于檢驗危急值的風險管理后患者的成功救治時間、上報危急值事件完成時間均顯著低于實施前組（均P＜0.001）。實踐證明，實施檢驗危急值風險管理能夠有效下調(diào)成功救治時間、危急值事件報送時間更短，這一結(jié)果的形成與護理人員對患者的病情處理準備時間提前有關(guān)，縮短了醫(yī)囑執(zhí)行下達后準備時間，繼而增加成功救治機會，救治開始時間提前，救治成功時間縮短［28-30］。該風險管理方式更注重安全管理制定，將危急值事件報送及時性作為考核內(nèi)容，以考核形式樹立護理人員的報送意識，危急值事件報送時間得以進一步縮短。

綜上所述，基于檢驗危急值的風險管理是對腎內(nèi)科護理人員的檢驗危急值加以培訓的管理方式，可提升護理人員的危急值處理時效性、提升標本采集合格率、病情追蹤更為及時，減少護理投訴事件，且能夠下調(diào)救治時間，優(yōu)化危急值事件處理流程，有利于救治成功率的提升。