馮貞貞，李建生

1.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000； 2.河南中醫(yī)藥大學/呼吸疾病中醫(yī)藥防治省部共建協(xié)同創(chuàng)新中心/河南省中醫(yī)藥防治呼吸病重點實驗室，河南 鄭州 450046

證候是對四診信息所表達的機體病理生理整體反應狀態(tài)的概括，具有多樣性、動態(tài)性、模糊性、復雜性等特點[1]。證候療效是指證候改善程度，即治療前后構成證候的癥狀、體征的變化程度[2]。早在《傷寒論》中就有證候療效評價的相關記載，如“凡得病厥，脈動數，服湯藥更遲；脈浮大減小；初躁后靜，此皆愈證也”，“愈證”即關于證候療效評價的描述。古代的證候療效評價多依賴個人經驗，注重以人體生命表現于外的征象作為療效判定指標，評價方法存在很大的主觀性，且描述過于模糊，難以形成客觀統(tǒng)一的評價標準[3-4]。近年來，中醫(yī)證候療效評價方法多參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[5]，采用證候計分的形式進行，具有一定的客觀性，且一定程度上實現了證候療效評價的定量化。然而羅輝等[6]基于240項隨機對照試驗的比較研究發(fā)現，該方法在國內中醫(yī)研究中的應用并不普遍，國外學者的研究無一采用。此外，隨著實際應用的不斷深入，該方法暴露了一定的不足：①將證候診斷指標直接作為療效評價指標，混淆了二者的區(qū)別；②未進行科學的信度、效度考評，認可度不高[7-9]。因此，構建體現中醫(yī)特色、客觀、規(guī)范的療效評價方法仍是中醫(yī)藥行業(yè)創(chuàng)新發(fā)展亟待解決的關鍵問題。

1 證候療效評價量表研制現狀

量表是由若干問題或自我評分指標組成的標準化測定表格，可用于測量研究對象的某種狀態(tài)、行為或態(tài)度，具有客觀、標準的特點，是中西醫(yī)共同認可的測量工具[4，10]。量表為中醫(yī)證候的客觀量化和標準化研究提供新思路，應用量表學理念探索中醫(yī)證候療效評價方法具有可行性。根據疾病與證候的關系，可將證候療效評價量表分為兩類：普適性證候療效評價量表及疾病特異性證候療效評價量表。

1.1 普適性證候療效評價量表不同疾病發(fā)生發(fā)展過程中的某個階段可能出現相同的病機特點及相似的證候要素，在中醫(yī)“異病同治”“以證統(tǒng)病”診療思維指導下，有學者研制出針對多種疾病同一證候的證候療效評價量表，即普適性證候療效評價量表。有學者通過構建量表維度、篩選條目及賦權，研制出《肝郁化熱證證候評價量表》，共包含13個條目、3個維度，經考核，其具有良好的信度、效度及反應度[11-12]。王階等[13]參照國際量表制定原則，研制出《氣滯血瘀證基于患者報告的臨床結局評價量表》，共包含37個條目、4個領域，且具有較好的信度、效度和區(qū)分度。王虎城[14]通過臨床調查、專家咨詢、條目賦權等環(huán)節(jié)，研制出《火熱熾盛證(實熱火毒)評價量表》，包含10個條目，并對其可行性、信度、效度進行考評。這些研究可為證候療效評價提供了一定的方法，也為普適性證候療效評價量表的研制提供思路。

1.2 疾病特異性證候療效評價量表病證結合是當前診療疾病的主要模式，以西醫(yī)辨病結合中醫(yī)辨證模式最常見?；诓∽C結合模式，研制疾病特異性證候療效評價量表具有重要意義。趙國青[15]通過文獻研究、專家咨詢及臨床流行病學調查等環(huán)節(jié)，初步建立了《強直性脊柱炎腎虛督寒證療效評價量表》，包含9個條目，并進行信度、效度的科學考評；王鴻琳[16]探索編制了《冠心病穩(wěn)定型心絞痛(痰瘀互結證)療效評價證候計分表》，包含2個維度、10個條目，并考核其可行性、信度及效度，認為該量表適用于臨床醫(yī)生對患者進行療效評價；王海軍[17]在肝氣逆證辨證規(guī)范研究基礎上建立《經前期綜合征肝氣逆證癥狀嚴重程度醫(yī)生評價表》，包含13個條目，用于該病證的診斷和療效評價。有學者基于經典測量理論及項目反應理論研制出《中風病證候要素評價量表》，并進行信度、效度、反應度的考評，該量表包含內風證條目7個、內火證條目21個、痰濕證條目14個、血瘀證條目8個、氣虛證條目14個、陰虛證條目9個[18-19]。李芹等課題組自2008年來，采用共性模塊與特異性模塊相結合的方式，將適用于冠心病心絞痛患者疾病層面的療效評價量表作為共性模塊，痰濁證、陽虛證、氣虛證、陰虛證證候療效評價量表作為特異性模塊，不同模塊的量表可相互結合為臨床所用[20-26]。疾病特異性證候療效評價量表可適用于同一疾病的多種證候，具有全面性，這些研究可為該類量表的研制提供研究思路。

2 問題及思考

2.1 以基礎證候為切入點，研制疾病特異性證候療效評價量表普適性證候療效評價量表可為中醫(yī)臨床療效評價提供新方法，但也存在一定不足：①多針對某種疾病的單一證候，臨床實際中患者常出現兼證或發(fā)生證候轉變，該類量表具有片面性；②同一癥狀在不同疾病中的權重可能不同，此類證候療效評價量表忽視了該問題[27]；③缺乏統(tǒng)一、規(guī)范的證候療效評價量表研制流程。趙丹等[28]認為應在常規(guī)的西醫(yī)“病”的療效評定標準基礎上，建立中醫(yī)證候療效評價方法。病證結合是當前診療疾病的主要模式，基于該模式研制疾病特異性證候療效評價量表更符合臨床實際。吳崇勝[29]指出，對于研究單元的選擇，即便在以病統(tǒng)證的前提下，如果考慮全面，則面臨證候種類龐大的情況；如果以證素為研究單元，則組合過于靈活，對于兩個相同的證素，不同的醫(yī)生可能組合為不同的證名。

基礎證候是介于證素與臨床常見證候之間的中間環(huán)節(jié)，至少由1個或2個以上證素組合而成(如血瘀證、肺氣虛證、腎氣虛證等)，以基礎證候為切入點開展證候療效評價量表研究可起到“降維”“升階”的作用[30]。其中，“維”是證簡化分解之后最基本的證候要素，具有不可再分性，維度越小，可操作性越大；“階”是基本證候要素相互間的組合，階度越大，靈活性與適用性越大[31]。王笑丹等[32]認為將辨證模式規(guī)范為單證，再由患者各不同單證組合為復合證候，對臨床、科研更有意義。陳澈等[33]也主張對單一證候如“氣滯證”“血瘀證”展開研究，盡可能避免復合證候，便于后期統(tǒng)計使用。臨床上，很多慢性病經常出現肺脾氣虛證、肺腎氣虛兼血瘀證等復合證候，其中包含肺氣虛證、脾氣虛證、腎氣虛證、血瘀證等基礎證候，若以復合證候為研究對象，則面臨種類繁多、應用局限等問題。因此，以基礎證候為切入點研制疾病特異性證候療效評價量表，不僅適用于疾病的基礎證候，而且適用于多個基礎證候組成的復合證候，可實現證候的相互結合，更具有靈活性、全面性、實用性，值得進一步探索。然而，如何篩選代表性基礎證候、界定證候內涵、發(fā)展維度和相關測量指標等環(huán)節(jié)，是當前證候療效評價量表研制的難點和熱點[34]。

2.2 區(qū)分證候的療效評價屬性與診斷屬性，篩選具有療效評價屬性的指標證候具有診斷、治療等多維屬性，有些現存量表將二者混淆，這是目前證候量表研制的最大誤區(qū)[34]。張楊[18]指出，證候診斷是“是與否”判斷，主要回答“有沒有”的問題，而證候療效評價是對證候輕重程度的測量，回答“有多少”的問題；劉強等[35]分別從量表性質、理論基礎、數學模型、條目權重、條目性質、條目組成、研發(fā)關鍵、評價方法8個方面總結了二者的不同；胡鏡清等[7]指出，證候作為診斷標準時，除癥狀體征外，其組成要素中還常包括反映病因、病位、病性、邪正盛衰、病勢等病機內容，而當證候作為療效評價標準時，上述要素就不能作為評價指標，因為它們不會隨著干預的效應有所改變，不具備評價指標必備的敏感屬性；另有學者指出，證候療效是對適應證候的癥狀效應指標變化的綜合評價，證候屬性指標不參與證候療效評價[36-37]，如耳聾、牙齒脫落是診斷腎氣虛證敏感性指標，在療效評價方面特異性不強，再如口不渴、無汗、無痰等癥狀在證候診斷時尚可使用，在療效評價時便失去價值。

證候的療效評價屬性與診斷屬性應清晰界定，篩選具有療效評價屬性的指標是證候療效評價量表研制的重要環(huán)節(jié)。從主觀角度，專家問卷法可根據專家經驗，針對各指標療效評價的重要性進行評分，從而篩選具有療效評價屬性的指標；從客觀角度，重復測量法是指對同一批受試對象的同一觀測指標在不同時間點上進行多次測量，其目的是觀察不同時間點的動態(tài)變化趨勢[38]，該方法可篩選敏感體現干預后療效變化的條目。因此，基于專家問卷結合重復測量思想，可分別從主觀及客觀角度篩選具有療效評價屬性的指標，從而為證候療效評價量表的建立提供依據。

2.3 重視證候療效評價指標的權重問題，探索適宜的量表條目賦權方法證候療效評價是對構成該證候的癥狀、體征的定性和定量判斷[2]，不同的癥狀在證候療效評價中的權重不同，同一癥狀在不同證候中權重也不同，現存部分量表未對療效評價指標進行賦權，忽視了權重問題，可能影響療效評價結果。權重是一個相對概念，代表的是某一指標在整體評價中的相對重要程度，條目的賦權是證候療效評價量表研制的必要環(huán)節(jié)。

當前證候療效評價量表多采用主觀賦權法，如專家經驗法[18]、層次分析法[39]、德爾菲法或Satty′s權重法[16]進行賦權，可一定程度上體現條目的重要程度，但具有較強主觀性，亟需探索適宜的證候療效評價量表條目賦權方法。參照綜合評價過程中指標的賦權方法，可分為3種，即主觀賦權法(包括德爾菲法、層次分析法、最小二乘法等)、客觀賦權法(包括熵權法、因子分析法、灰色關聯分析法等)及主客觀綜合賦權法[40-42]。其中，主客觀綜合賦權法被廣泛應用于多個領域研究指標的權重確定[43-46]，可為證候療效評價量表條目賦權提供借鑒。此外，隨著機器學習時代的到來，支持向量機、決策樹、人工神經網絡、貝葉斯網絡、隨機森林等算法逐漸應用于中醫(yī)領域，尤其是證候診斷模型的建立[47-51]。中醫(yī)證候具有復雜性、非線性等特點，機器學習方法能克服人類認知思維的局限性，符合中醫(yī)整體觀、模糊性、非線性的特點，為證候療效評價量表條目賦權提供新思路。然而，如何選擇適宜的條目賦權方法及實現不同方法的結合，仍需進一步探索。

3 展望

針對上述特點，我們以臨床常見的慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)為示范，在建立COPD證候診斷標準的基礎上[52]，進行以下嘗試：一是基于文獻研究[53]及專家問卷調查，篩選COPD常見基礎證候及具有療效評價屬性的癥狀，建立理論框架及條目池；二是開展臨床調研，動態(tài)觀察COPD患者基礎證候及癥狀的演變，聯合應用經典測量理論與項目反應理論分析并篩選條目，初步形成COPD證候療效評價量表[54-55]；三是聯合應用隨機森林法、因子分析法及百分權重法，對量表條目進行賦權，明確計分規(guī)則；四是基于臨床調查數據，對量表的可行性、信度、效度、反應度進行考核。以上思路有待進一步的深入研究，以期實現疾病特異性證候療效評價量表的研制，為豐富中醫(yī)療效評價提供方法。

以下附上慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期證候療效評價量表。

親愛的患友：

您好！為進一步了解您的病情，以制定或調整適合您的治療方案。請您根據表1中醫(yī)生判斷的證候類別，如實填寫表2、表3相關條目，在合適的選項處打“√”(例：若醫(yī)生判斷您為血瘀證，則需對A5、A6、A7、C3、D1、F1 6個條目進行評分)。其中，舌脈部分需由醫(yī)生填寫。

表1 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期證候類別判斷表(醫(yī)用)

表2 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期證候療效評價量表(癥狀)

續(xù)表2 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期證候療效評價量表(癥狀)

表3 慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期證候療效評價量表(舌脈)