趙小艷，朱麗群，曹松梅，包磊，汪淑華，封蔓，劉君

(1.江蘇大學附屬醫(yī)院 心內(nèi)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212001；2.江蘇大學附屬醫(yī)院 護理部；3.江蘇大學附屬醫(yī)院 手術(shù)室；4.江蘇大學醫(yī)學院，江蘇 鎮(zhèn)江 212013；5.江蘇大學附屬醫(yī)院 胃腸外科)

房顫(atrial fibrillation,AF)是臨床上常見的心律失常[1]。口服抗凝藥物是預防AF患者發(fā)生卒中和全身栓塞的治療方法，包括維生素K拮抗劑(國內(nèi)多為華法林)和非維生素K拮抗劑。美國食品藥品管理局藥物不良事件報告[2]指出，抗凝劑屬于高風險藥物，用藥不當可使患者發(fā)生卒中、大出血等不良事件，給患者身心造成極大創(chuàng)傷，嚴重可導致患者死亡。因此，極其需要對AF抗凝患者進行管理。研究[3]表明，抗凝藥物劑量復雜、患者管理不足、依從性欠佳等是發(fā)生不良事件的主要原因。目前，國內(nèi)開展的AF患者抗凝護理實踐研究，多為抗凝治療現(xiàn)狀調(diào)查及影響因素分析、健康教育等[4-5]，在患者評估、監(jiān)測、隨訪等方面存在諸多不足[6]，且尚未形成AF患者長期抗凝管理方案以及系統(tǒng)的護理流程和標準。因此，本研究應用循證護理方法系統(tǒng)檢索國內(nèi)外相關(guān)研究，遴選并總結(jié)AF患者口服抗凝藥物管理的最佳證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略 以“房顫/心房顫動/抗凝血酶/抗Xa凝血因子/維生素K拮抗劑/華法林/非維生素K拮抗劑/利伐沙班/阿哌沙班/依度沙班/管理/護理”為中文檢索詞；以“atrial fibrillation”“anti-thrombin/factor Xa Inhibitors/vitamin K antagonist /warfarin/non-vitamin K antagonist/rivaroxaban/apixaban/edoxaban/dabigatran”“management/nursing/care”為英文檢索詞。按“6S”證據(jù)模型自上而下原則，通過計算機檢索UpToDate、BMJ最佳臨床實踐、JBI循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫(Joanna Briggs Institute，JBI)、Cochrane圖書館、國際指南協(xié)作組、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、蘇格蘭校際間指南網(wǎng)、美國胸科醫(yī)師學會(American College of Chest Physicians，ACCP)、加拿大安大略注冊護士協(xié)會、美國心臟協(xié)會、美國卒中協(xié)會、歐洲心臟病學會(European Society of Cardiology,ESC)、醫(yī)脈通臨床指南網(wǎng)、PubMed、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)庫中與AF患者口服抗凝藥物管理相關(guān)的文獻。檢索年限為建庫至2022年03月。

1.2 文獻納入、排除標準 采用PIPOST模式確定循證問題，并制定文獻的納入和排除標準。納入標準：(1)研究對象為成人非瓣膜性房顫口服抗凝患者；(2)干預措施為口服抗凝藥物的評估、監(jiān)測、患者健康教育隨訪等；(3)結(jié)局指標為口服抗凝藥物不良事件發(fā)生率、抗凝藥物服用依從性、標準化抗凝教育及隨訪執(zhí)行率等；(4)研究類型為臨床指南(近10年)、專題證據(jù)匯總、證據(jù)總結(jié)、最佳臨床實踐信息冊、推薦實踐、專家共識、系統(tǒng)評價；(5)語言為中文或英文。排除標準:(1)重復發(fā)表、臨床指南介紹或評析；(2)信息不全或質(zhì)量評價不合格文獻；(3)發(fā)表于2016年及之前的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價標準 專題證據(jù)匯總類文獻追溯證據(jù)的原始文獻，依據(jù)原始文獻的類型進行質(zhì)量評價，系統(tǒng)評價、專家共識、隨機對照試驗、隊列研究等均依據(jù)文獻類型選擇JBI循證衛(wèi)生保健中心中評價標準(2016)[7]進行評價。指南的質(zhì)量評價使用《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》[8]。

1.4 文獻質(zhì)量評價過程 指南評價由4名有循證醫(yī)學背景的研究者獨立完成，其它文獻由2名研究者獨立評價后相互比對完成。評價結(jié)果有沖突時，由本院循證組長負責裁決。當不同出處結(jié)論相互矛盾時，本研究遵循的納入原則為“循證證據(jù)優(yōu)先，高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先，最新發(fā)表權(quán)威文獻優(yōu)先”。

1.5 證據(jù)等級和推薦級別 本研究采用澳大利亞JBI循證中心2014版證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[9]，對納入的證據(jù)進行評價及等級劃分。通過專家論證會，在FAME結(jié)構(gòu)指導下，參考JBI證據(jù)推薦級別(2014)[9]確定證據(jù)的推薦級別，即A級推薦(強推薦)和B級推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻結(jié)果 最終納入11篇文獻，專題證據(jù)匯總4篇[10-13]、指南4篇[14-17]、證據(jù)總結(jié)1篇[18]、專家共識2篇[19-20]。詳細內(nèi)容見表1。

表1 納入文獻的一般資料(n=11)

2.2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

2.2.1 指南評價結(jié)果 納入4篇指南，一致性檢驗結(jié)果顯示ICC為0.77～0.90，一致性較高。見表2。

2.2.2 專題證據(jù)匯總原始文獻質(zhì)量評價 專題證據(jù)匯總中的原始文獻包括2篇隨機對照試驗[21-22]，兩項研究在條目2、5為“否”，其它條目結(jié)果均為“是”。1篇隊列研究[23],其條目4、5為“否”，條目10為“不清楚”，其余結(jié)果均為“是”，整體評價屬于中等質(zhì)量。

2.2.3 證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評價 納入1篇證據(jù)總結(jié)[18]，來源于JBI，由于本研究采用JBI循證中心的證據(jù)分級系統(tǒng)進行證據(jù)級別和推薦強度劃分,故直接引用其對應證據(jù)級別及推薦強度。

表2 納入指南的方法學質(zhì)量評價結(jié)果(n=4)

2.2.4 專家共識評價結(jié)果 Diana等[19]的研究，條目結(jié)果均為“是”。張萍等[20]的研究除了條目6為“不清楚”，其余條目結(jié)果均為“是”。

2.3 最佳證據(jù)總結(jié) 對證據(jù)進行匯總，最終形成28條最佳證據(jù)，包括組織管理、動態(tài)評估、依從性管理、抗凝安全監(jiān)測、心理干預、健康教育及隨訪6個方面,見表3。

表3 房顫患者長期口服抗凝藥物管理的最佳證據(jù)

3 最佳證據(jù)分析

證據(jù)第1～2條總結(jié)了以多學科團隊形式為患者提供綜合式房顫管理服務(包括優(yōu)化卒中預防、危險因素/共病管理、患者教育/自我管理、生活方式干預、心理管理等)，和構(gòu)建科學完整的房顫管理體系的重要性，ESC指南[14]指出，通過建立個體化的臨床護理路徑有利于對AF患者實施綜合管理。

證據(jù)第3～7條總結(jié)了多學科團隊從制定抗凝決策起至整個抗凝期均需對患者進行綜合動態(tài)評估，還應從患者角度與其共同探討抗凝的風險與獲益；同時強調(diào)了護士作為AF患者管理多學科團隊中的一員，應在識別和管理患者風險因素中發(fā)揮重要作用。

證據(jù)第8～12條圍繞AF患者抗凝依從性的管理進行闡述，針對患者存在自行聯(lián)合用藥、服藥劑量錯誤等行為，有研究指出使用特殊藥盒、手機應用程序、電子監(jiān)控等設備幫助患者規(guī)范服藥[24-25]；醫(yī)療系統(tǒng)通過創(chuàng)立聯(lián)合用藥警報、開發(fā)用藥管理報告，也有利于專業(yè)人員提高對抗凝藥物的管理[26]。相關(guān)指南[14]還建議護理人員在此過程中應注意收集患者報告結(jié)局指標(如：身體和情緒功能、認知功能、癥狀嚴重程度、運動耐量和工作能力等)，以改善?？谱o理質(zhì)量和衡量AF治療效果。

證據(jù)第13～20條對抗凝監(jiān)測的指標內(nèi)容、頻次等提出了具體要求，為臨床護士開展個體化的抗凝監(jiān)測方案提供了指引方向。由于AF患者需長期抗凝，且患者常合并慢性疾病如心力衰竭、糖尿病等，而抗凝藥物種類繁多，劑量復雜，每種藥物所需監(jiān)測內(nèi)容、頻次并不一致，因此應根據(jù)患者的身體狀況和藥物種類建立個體化的監(jiān)測方案，包括醫(yī)院監(jiān)測和自我監(jiān)測。此外，隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療和慢病管理模式的發(fā)展，患者抗凝的意識和能力提高，建立個體化的抗凝監(jiān)測方案，有助于促進患者規(guī)范抗凝，增強患者自我管理能力。證據(jù)第21條建議由有資質(zhì)專業(yè)人員對AF患者實施心理干預，由于AF心理干預的證據(jù)內(nèi)容有限，因此，今后有必要開展高質(zhì)量的研究，為臨床提供更多的實踐指導。

證據(jù)第22～28條從教育及隨訪層面，指出護理人員應起著積極主導的作用。指南及專家共識均建議，護理人員在綜合考慮患者文化背景、教育水平、可及資源等情況，通過患者教育和建立隨訪檔案，實施縱向、結(jié)構(gòu)化的隨訪。相關(guān)指南[17]指出，結(jié)構(gòu)化內(nèi)容隨訪應包括，評估卒中、出血風險、患者用藥依從性及藥物不良反應、有無出血及對生活質(zhì)量影響等。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)了AF患者長期口服抗凝藥物管理的最佳證據(jù)，為臨床實踐提供循證依據(jù)。由于本研究所納入的文獻主要來源于國外，以及國內(nèi)外醫(yī)療服務體系差異，建議綜合考慮臨床特點、人力資源和患者意愿等因素，審慎地應用證據(jù)。