車(chē)小燕，劉玉琳，楊帆，楊姝暉，王倩，羅健，羅征秀

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 呼吸科，重慶 400014)

藥物是治療支氣管哮喘(簡(jiǎn)稱“哮喘”)的主要方法，但部分患兒在規(guī)律用藥基礎(chǔ)上哮喘控制水平仍不理想，反復(fù)發(fā)作，給家庭和社會(huì)帶來(lái)極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-2]。呼吸康復(fù)通過(guò)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、健康教育等方式為改善兒童哮喘控制水平提供了新的方向。研究[3]證實(shí)，在藥物治療的基礎(chǔ)上結(jié)合呼吸康復(fù)可提高哮喘患兒的肺功能，改善其哮喘控制水平，提升其生活質(zhì)量。然而，對(duì)于哮喘患兒如何進(jìn)行呼吸康復(fù)，指南中沒(méi)有明確的推薦意見(jiàn)。目前，我國(guó)對(duì)哮喘患兒呼吸康復(fù)的研究較少，大多側(cè)重對(duì)康復(fù)安全性和有效性的探討[4-5]，尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于兒童哮喘呼吸康復(fù)方案構(gòu)建的報(bào)道。因此，本研究基于循證理念，將近十年兒童哮喘的有氧運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練的研究?jī)?nèi)容進(jìn)行整合，構(gòu)建系統(tǒng)、規(guī)范的兒童支氣管哮喘居家呼吸康復(fù)方案，以期為醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)哮喘患兒進(jìn)行居家呼吸康復(fù)提供參考。

1 研究方法

1.1 循證研究

1.1.1 文獻(xiàn)檢索 指南網(wǎng)站：中國(guó)醫(yī)脈通指南網(wǎng)、美國(guó)國(guó)立指南數(shù)據(jù)庫(kù)、國(guó)際指南協(xié)作網(wǎng)、英國(guó)國(guó)家臨床優(yōu)化研究所、蘇格蘭校際指南網(wǎng)、安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)、JBI循證衛(wèi)生保健中心、UP TO DATE、BMJ 最佳實(shí)踐、加拿大醫(yī)學(xué)會(huì)臨床實(shí)踐指南網(wǎng)站；專業(yè)協(xié)會(huì)網(wǎng)站：世界衛(wèi)生組織、中國(guó)哮喘聯(lián)盟、全球哮喘防治創(chuàng)議、澳大利亞國(guó)家哮喘委員會(huì)、英國(guó)哮喘協(xié)會(huì)、加拿大呼吸保健網(wǎng)絡(luò)；中文數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)；英文數(shù)據(jù)庫(kù)：PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library。檢索時(shí)段：2011年5月20日至2021年5月20日。中文檢索策略：(哮喘 OR 支氣管哮喘) AND (呼吸康復(fù) OR 肺康復(fù) OR 運(yùn)動(dòng) OR 呼吸訓(xùn)練 OR 吸氣肌肌力訓(xùn)練等)。英文檢索策略：(asthma or bronchial asthma) and (respiratory rehabilitation or pulmonary rehabilitation or exercise or breathing training or inspiratory muscle training)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為6～18歲的哮喘患兒；(2)干預(yù)措施包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和(或)呼吸訓(xùn)練；(3)研究類(lèi)型包括近10年發(fā)表的指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和RCT；(4)語(yǔ)種為中文/英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象處于哮喘急性發(fā)作期；(2)僅有摘要部分或?yàn)榉g版本；(3)無(wú)法獲取全文；(4)質(zhì)量評(píng)價(jià)低。

1.1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 指南采用臨床實(shí)踐指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)[6]進(jìn)行評(píng)價(jià)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用JBI系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)工具[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)；RCT采用Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估表[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)。由2名研究者根據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，當(dāng)意見(jiàn)不一致時(shí)，請(qǐng)第3名研究者介入。3名研究者均為具有循證護(hù)理知識(shí)背景的護(hù)理碩士研究生。

1.1.3 構(gòu)建方案初稿 對(duì)納入的研究進(jìn)行最佳證據(jù)提取及整合，結(jié)合兒童哮喘疾病特點(diǎn)，經(jīng)課題組討論后構(gòu)建兒童支氣管哮喘居家呼吸康復(fù)方案初稿。

1.2 實(shí)施德?tīng)柗茖＜液?/p>

1.2.1 遴選專家 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)對(duì)呼吸康復(fù)相關(guān)知識(shí)有一定了解；(2)呼吸科醫(yī)療及護(hù)理專家，10年及以上工作經(jīng)驗(yàn)；(3)兒童康復(fù)師，5年及以上工作經(jīng)驗(yàn)；(4)本科及以上學(xué)歷；(5)中級(jí)及以上職稱。

1.2.2 編制專家函詢問(wèn)卷 (1)問(wèn)卷說(shuō)明：介紹研究目的、意義及問(wèn)卷填寫(xiě)方法；(2)兒童支氣管哮喘居家呼吸康復(fù)方案初稿，條目重要性采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，即“非常不重要～非常重要”分別代表1～5分，并在條目評(píng)分欄后附修改意見(jiàn)欄；(3)專家基本情況調(diào)查表：包括一般資料、內(nèi)容熟悉程度和判斷依據(jù)。

1.2.3 問(wèn)卷函詢與反饋 2021年9-11月，采用電子郵件和微信，發(fā)放和回收函詢問(wèn)卷。每輪問(wèn)卷回收后，課題小組成員對(duì)結(jié)果進(jìn)行整理、分析，結(jié)合條目篩選原則[8]和專家建議進(jìn)行討論，進(jìn)行增刪或修改，發(fā)放下一輪函詢問(wèn)卷，直至專家意見(jiàn)趨于一致。

2 結(jié)果

2.1 循證研究 初檢2912篇文獻(xiàn)，經(jīng)篩選和質(zhì)量評(píng)價(jià)，最后納入39篇，其中指南1篇[2]、系統(tǒng)評(píng)價(jià)11篇[9-19]、RCT 27篇[3-5,20-43]。擬定兒童支氣管哮喘居家呼吸康復(fù)方案初稿，包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、10個(gè)二級(jí)指標(biāo)、35個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

2.2 德?tīng)柗茖＜液?/p>

2.2.1 專家一般資料 選取了來(lái)自重慶市、浙江省、四川省、吉林省的8所三級(jí)甲等醫(yī)院的17名專家，其中男4名，女13名；年齡28～57歲，平均(42.7±7.3)歲；博士3名、碩士7名、本科7名；正高級(jí)職稱6名、副高級(jí)職稱5名、中級(jí)職稱6名；呼吸科醫(yī)生8名、呼吸科護(hù)士8名、兒童康復(fù)師1名；工作年限5～10年1名，11～20年8名，>20年8名。

2.2.2 專家積極系數(shù)和權(quán)威程度 兩輪函詢均發(fā)出和回收17份問(wèn)卷，有效回收率均為100%，專家組有較高的積極性。權(quán)威系數(shù)分別為0.893和0.910，均>0.7，專家權(quán)威程度較高。

2.2.3 專家意見(jiàn)協(xié)調(diào)程度 兩輪函詢變異系數(shù)分別為0.048～0.259和0.048～0.219，專家意見(jiàn)趨于一致。兩輪函詢Kendall’W系數(shù)分別為0.156和0.133，經(jīng)檢驗(yàn)函詢結(jié)果可靠、協(xié)調(diào)。

2.2.4 方案修改意見(jiàn) 第一輪函詢后，新增了3個(gè)二級(jí)指標(biāo)和6個(gè)三級(jí)指標(biāo)，修改了2個(gè)二級(jí)指標(biāo)和3個(gè)三級(jí)指標(biāo)，刪除了1個(gè)三級(jí)指標(biāo)，第二輪函詢后修改了1個(gè)二級(jí)指標(biāo)和2個(gè)三級(jí)指標(biāo)，最終確定了兒童支氣管哮喘呼吸康復(fù)方案，包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13個(gè)二級(jí)指標(biāo)、40個(gè)三級(jí)指標(biāo)，見(jiàn)表1。

3 討論

3.1 兒童支氣管哮喘居家呼吸康復(fù)方案的必要性及適用性 隨著全面康復(fù)理念逐漸深入人心，《健康中國(guó)行動(dòng)(2019-2030年)》提出為推進(jìn)慢性呼吸系統(tǒng)疾病防治行動(dòng)的實(shí)施，改善哮喘患兒生活質(zhì)量，患兒應(yīng)積極接受康復(fù)治療[44]。但目前呼吸康復(fù)指南中的推薦意見(jiàn)主要針對(duì)成人慢性呼吸系統(tǒng)疾病，難以直接指導(dǎo)哮喘患兒居家進(jìn)行呼吸康復(fù)。因此，基于循證構(gòu)建兒童哮喘居家呼吸康復(fù)方案十分必要。本研究方案以哮喘患兒運(yùn)動(dòng)耐力低下，存在通氣功能障礙等可能影響患兒哮喘控制水平的疾病特點(diǎn)為切入點(diǎn)，通過(guò)證據(jù)總結(jié)兒童哮喘呼吸康復(fù)相關(guān)循證證據(jù)構(gòu)建方案初稿，德?tīng)柗茖＜液儗?duì)初稿推薦意見(jiàn)的臨床適用性進(jìn)行審查，修改了部分適用性不強(qiáng)的條目，如專家認(rèn)為患兒處于哮喘急性發(fā)作期時(shí)不能進(jìn)行運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，建議將運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)限定為哮喘非急性發(fā)作期。

表1 兒童支氣管哮喘居家呼吸康復(fù)方案

續(xù)表1

3.2 兒童支氣管哮喘居家呼吸康復(fù)方案的特點(diǎn) 目前國(guó)內(nèi)外的呼吸康復(fù)方案主要針對(duì)COPD患者[45-46]。本方案同現(xiàn)有方案相比具有以下相同點(diǎn)：(1)方案內(nèi)容系統(tǒng)且具體化：雖然各研究以不同的方法總結(jié)歸類(lèi)了方案的具體干預(yù)措施，但內(nèi)容均涵蓋了評(píng)估、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練等；(2)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化：根據(jù)患者病情制定個(gè)體化方案；(3)注重生活質(zhì)量改善：慢性呼吸系統(tǒng)疾病反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響患者的身心健康[4]。同現(xiàn)有方案相比更具針對(duì)性，優(yōu)勢(shì)如下：(1)干預(yù)對(duì)象：本方案主要針對(duì)居家的慢性持續(xù)期和臨床緩解期的患兒，醫(yī)護(hù)人員通過(guò)線上督導(dǎo)及線下隨訪的方式監(jiān)督患兒進(jìn)行呼吸康復(fù)訓(xùn)練；(2)基于循證構(gòu)建：方案初稿條目由兒童哮喘呼吸康復(fù)相關(guān)的指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和RCT中最佳證據(jù)總結(jié)而成；(3)吸氣肌肌力訓(xùn)練：針對(duì)哮喘患兒存在吸氣肌肌力減弱，導(dǎo)致患兒肺功能下降，本方案特別強(qiáng)調(diào)通過(guò)閾值負(fù)荷訓(xùn)練器鍛煉相關(guān)吸氣肌群，使其肌力和耐力得以增強(qiáng)，進(jìn)而有效改善肺功能[25]。

3.3 兒童支氣管哮喘居家呼吸康復(fù)方案的內(nèi)容分析 評(píng)估對(duì)制定個(gè)體化的康復(fù)方案和有效推進(jìn)患兒康復(fù)目標(biāo)至關(guān)重要，本方案強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，采用口頭問(wèn)診、量表等方式對(duì)患兒及家屬的一般資料、康復(fù)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行全面評(píng)估，其中康復(fù)評(píng)估指標(biāo)是方案實(shí)施前判定患兒是否需要進(jìn)行呼吸康復(fù)的基本條件。計(jì)劃作為整個(gè)呼吸康復(fù)方案的行動(dòng)目標(biāo)和指引方向，規(guī)劃了哮喘患兒具體的康復(fù)項(xiàng)目、時(shí)間、強(qiáng)度及頻率，并概述了健康教育的內(nèi)容及督導(dǎo)方式，可指導(dǎo)哮喘患兒高效完整的實(shí)施康復(fù)方案。實(shí)施主要對(duì)計(jì)劃部分中康復(fù)訓(xùn)練項(xiàng)目、健康教育、督導(dǎo)方式等內(nèi)容進(jìn)行細(xì)化，患兒可在經(jīng)過(guò)呼吸康復(fù)培訓(xùn)的專科護(hù)士監(jiān)督下實(shí)施，極大地強(qiáng)化了本方案的可操作性。評(píng)價(jià)包括評(píng)價(jià)時(shí)間和評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)價(jià)指標(biāo)主要來(lái)源于康復(fù)評(píng)估，是方案實(shí)施后量化康復(fù)效果的結(jié)局指標(biāo)，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)患兒在既定的評(píng)價(jià)時(shí)間內(nèi)測(cè)得的指標(biāo)結(jié)果適時(shí)調(diào)整方案，提高患兒康復(fù)效果。

4 小結(jié)

在循證護(hù)理的基礎(chǔ)上，構(gòu)建了方案初稿，經(jīng)過(guò)兩輪多中心專家函詢，結(jié)合指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)和專家意見(jiàn)對(duì)指標(biāo)進(jìn)行增刪及修改，最終確立《兒童支氣管哮喘居家呼吸康復(fù)方案》，包括4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、13個(gè)二級(jí)指標(biāo)、40個(gè)三級(jí)指標(biāo)。方案構(gòu)建方法科學(xué)合理、過(guò)程嚴(yán)謹(jǐn)，具有充分的理論基礎(chǔ)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，能為醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)哮喘患兒進(jìn)行居家呼吸康復(fù)提供指導(dǎo)，與此同時(shí)填補(bǔ)了國(guó)內(nèi)兒童哮喘呼吸康復(fù)的空白領(lǐng)域。