謝儀佳，李亞敏，彭康琳，翁惠婷，李樂之

(1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 臨床護(hù)理學(xué)教研室，湖南 長沙 410011；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 代謝內(nèi)分泌科)

有研究[1-3]表明，重癥監(jiān)護(hù)病房的護(hù)理質(zhì)量和成本效益均與ICU?？谱o(hù)士的能力有著密切關(guān)系。實(shí)施針對ICU護(hù)士的?？婆嘤?xùn)是提升其能力與素質(zhì)的必要舉措。體驗(yàn)式教學(xué)是以情景創(chuàng)設(shè)、實(shí)際操作、體驗(yàn)感悟?yàn)檫^程的教學(xué)方法[4]，其起點(diǎn)是情感的激發(fā)，終點(diǎn)是理性認(rèn)識的形成。體驗(yàn)式教學(xué)方法包含具體實(shí)踐、反思觀察、抽象概括、行動應(yīng)用等4個教學(xué)階段[5]。體驗(yàn)式教學(xué)使學(xué)生從真實(shí)的疑難案例、模擬環(huán)境和操作流程中獲得和熟練理論知識和護(hù)理技能，提高其臨床配合能力、評判思維能力和護(hù)患溝通能力等[6]。本研究旨在運(yùn)用體驗(yàn)式學(xué)習(xí)模型作為理論框架，通過文獻(xiàn)回顧、問卷調(diào)查及兩輪專家函詢，構(gòu)建了與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合的ICU?？谱o(hù)士體驗(yàn)式培訓(xùn)方案，以期為提髙?？谱o(hù)士培訓(xùn)質(zhì)量提供參考。

1 資料與方法

1.1 成立課題研究小組 由8名成員組成，包括護(hù)理管理專家、護(hù)理教育專家、ICU醫(yī)師、ICU?？谱o(hù)士。其中博士3名，碩士3名，在讀碩士研究生2名；副高級及以上職稱4名，中級職稱2名。課題組負(fù)責(zé)查閱文獻(xiàn)、發(fā)放專家函詢問卷及對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析等。

1.2 擬定ICU?？谱o(hù)士體驗(yàn)式培訓(xùn)方案初稿

1.2.1 文獻(xiàn)分析 以中文檢索詞包括“專科護(hù)士、ICU護(hù)士、重癥護(hù)士”“培訓(xùn)、?？婆嘤?xùn)、培訓(xùn)方案、培訓(xùn)體系、體驗(yàn)式培訓(xùn)、體驗(yàn)式教學(xué)、德爾菲法”和英文檢索詞包括“nurse specialist/specialty nurse/practice nurse/critical care nurse/ICU nurse”“training/training program/experiential training/experiential learning/experiential teaching/Delphi”等作為關(guān)鍵詞，對國內(nèi)外各大數(shù)據(jù)庫文獻(xiàn)檢索。按照文獻(xiàn)篩選流程，保留和本研究高度相關(guān)且質(zhì)量較高的文獻(xiàn)，刪除重復(fù)、交叉、與目前臨床實(shí)際不相吻合的文獻(xiàn)，最終得到文獻(xiàn)46篇。歸納整理文獻(xiàn)中的ICU專科培訓(xùn)內(nèi)容以及體驗(yàn)式教學(xué)方法設(shè)置等部分的內(nèi)容。

1.2.2 培訓(xùn)需求問卷調(diào)查 根據(jù)前期文獻(xiàn)回顧的結(jié)果自制了“ICU?？谱o(hù)士體驗(yàn)式培訓(xùn)需求調(diào)查問卷”，對ICU?？企w驗(yàn)式教學(xué)方法設(shè)置和培訓(xùn)內(nèi)容的需求情況進(jìn)行調(diào)查[7]。課題研究小組的6位專家對需求問卷中各個條目與相應(yīng)內(nèi)容維度的關(guān)聯(lián)性或代表性作出評價，測得該問卷的I-CVI為0.833；通過對30名研究對象的預(yù)實(shí)驗(yàn)測得問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.927。選取2010年2月至2019年2月曾參加省級或以上級別?？婆嘤?xùn)后，取得資質(zhì)認(rèn)證的360名ICU?？谱o(hù)士為研究對象進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查對象分別來自湖南、湖北、云南等11個省，問卷有效回收率為94.72%。根據(jù)前期調(diào)查結(jié)果，經(jīng)由課題小組反復(fù)討論，最終構(gòu)建的培訓(xùn)方案初稿包括了體驗(yàn)式培訓(xùn)目標(biāo)，體驗(yàn)式培訓(xùn)內(nèi)容分為4大章節(jié)、47個分章節(jié)模塊以及體驗(yàn)式四階段的教學(xué)方法及相應(yīng)的培訓(xùn)學(xué)時和考核方式。

1.3 Delphi專家函詢

1.3.1 編制函詢問卷 包括3部分：(1)課題研究相關(guān)信息及填寫說明；(2)重癥專科護(hù)士體驗(yàn)式培訓(xùn)方案函詢表，采用Likert 5級評分法對條目重要性進(jìn)行賦值，“不重要”至“非常重要”依次賦值1～5分，專家還可通過增加或刪除條目欄、修改意見欄等填寫詳細(xì)建議；(3)專家情況調(diào)查表，包括專家一般情況，專家對各項(xiàng)內(nèi)容重要性的判斷依據(jù)及熟悉程度。

1.3.2 遴選函詢專家 遴選標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有碩士及以上學(xué)歷；(2)具有中級及以上職稱；(3)從事重癥臨床醫(yī)學(xué)、重癥臨床護(hù)理、護(hù)理管理和護(hù)理教育相關(guān)領(lǐng)域研究工作，且在以上領(lǐng)域相關(guān)工作年限不少于10年并仍然在從事本領(lǐng)域工作。最終18名來自北京、廣州、湖南等5個省市三級甲等醫(yī)院或醫(yī)學(xué)高校的專家參與了本研究的兩輪函詢。

1.3.3 實(shí)施專家函詢 函詢問卷采用面交或電子郵箱的方式遞交至選定專家，首輪專家函詢結(jié)束后，對各個條目的重要性賦值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，在參考相關(guān)類型文獻(xiàn)基礎(chǔ)上[8]，綜合討論結(jié)果最終確立專家函詢中條目的納入的標(biāo)準(zhǔn)為：(1)專家評分重要性賦值均數(shù)≥4.0；(2)變異系數(shù)≤0.25；(3)滿分率≥20%的條目，滿分率(%)=選擇5分專家數(shù)/總專家數(shù)×100%。結(jié)合專家的刪除、增加或修改建議制定出第二輪專家函詢問卷，直到專家意見趨于一致時結(jié)束函詢。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家的基本信息 專家年齡為35～54歲，平均(44.83±6.31)歲；從事專業(yè)年限為11～36年，平均(23.06±6.97)年，其中10～19年4名，20～29年10名，≥30年4名；博士學(xué)歷者占11名，碩士學(xué)歷者7名；高級職稱15名，中級職稱3名；臨床重癥醫(yī)學(xué)專家3名，臨床重癥護(hù)理專家6名，護(hù)理教育專家5名，護(hù)理管理專家4名。

2.2 專家積極系數(shù)和權(quán)威程度 兩輪專家積極系數(shù)分別為100.0%、94.4%，兩輪提出修改建議的專家分別為12名和5名。兩輪專家權(quán)威系數(shù)分別為0.86、0.87，證明專家具有較好的權(quán)威性與代表性。

2.3 專家意見集中程度和協(xié)調(diào)程度 專家意見協(xié)調(diào)程度主要由變異系數(shù)和Kendall’sW協(xié)調(diào)系數(shù)來表示。第一輪變異系數(shù)在0～0.228間，第二輪變異系數(shù)在0～0.181間。兩輪一、二、三條目的Kendall’sW協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.196、0.215、0.241和0.220、0.248、0.301(均P<0.01)，且各條目得分的平均值均>4.00，以及滿分率也都>20%，表明專家意見協(xié)調(diào)一致。

2.4 專家函詢條目修訂情況 結(jié)合兩輪函詢情況，培訓(xùn)內(nèi)容部分刪除了11個分章節(jié)模塊(其中合并1個)，如“心電監(jiān)測及除顫技術(shù)”與“高級生命支持技術(shù)”等內(nèi)容重復(fù)的章節(jié)2個；“亞低溫技術(shù)”等與ICU專科培訓(xùn)內(nèi)容關(guān)聯(lián)性較小、臨床指導(dǎo)意義不強(qiáng)的章節(jié)4個，新增自我能力發(fā)展的分章節(jié)1個，修改了分章節(jié)7個；對體驗(yàn)式教學(xué)方法進(jìn)行了3處修改，如在第二階段具體實(shí)踐中，除播放視頻外還增加了通過播放PPT的方式幫助學(xué)員了解案例背景，在具體實(shí)踐之前還加入了介紹模擬環(huán)境的環(huán)節(jié)；增加了書寫體驗(yàn)反思日記的考核方式1個。

2.5 培訓(xùn)方案的確立 本培訓(xùn)方案制定過程中遵循科學(xué)、合理、實(shí)用的原則，經(jīng)過需求分析、德爾菲專家函詢，最終確立的培訓(xùn)方案包括體驗(yàn)式培訓(xùn)目標(biāo)，培訓(xùn)內(nèi)容分為大章節(jié)4個、分章節(jié)37個以及四階段的體驗(yàn)式教學(xué)方法和相對應(yīng)的學(xué)時設(shè)置及考核方式，詳見表1。

表1 重癥?？谱o(hù)士體驗(yàn)式培訓(xùn)方案

續(xù)表1

3 討論

3.1 ICU?？谱o(hù)士體驗(yàn)式培訓(xùn)方案的科學(xué)性和可靠性 Delphi法的實(shí)施過程中，專家的選擇對研究結(jié)果發(fā)揮著至關(guān)重要的作用[9]，本研究選擇專家地域較廣，專業(yè)領(lǐng)域覆蓋全面。咨詢專家具有較高的知識結(jié)構(gòu)層次，具有極為豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)積極性和專家權(quán)威性反映研究的可靠性，專家問卷回收率均高于統(tǒng)計(jì)學(xué)要求，表明本組專家對問卷咨詢保持較積極的態(tài)度。函詢專家權(quán)威系數(shù)大于0.80；肯德爾系數(shù)經(jīng)檢驗(yàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且第二輪專家咨詢各條目的變異系數(shù)均<0.25，說明專家意見更加趨于一致，對各級條目的重要性和可操作性表示認(rèn)可?？傮w來說，專家對本研究有較高的積極性、權(quán)威性和一致性，確保了培訓(xùn)方案的科學(xué)性和可靠性。

3.2 ICU專科護(hù)士體驗(yàn)式培訓(xùn)方案的特點(diǎn)分析 本方案在廣泛查閱文獻(xiàn)及問卷調(diào)查的基礎(chǔ)上，遵循科學(xué)性、系統(tǒng)性、可行性原則，囊括了培訓(xùn)方案在臨床順利實(shí)施所需的各個要素。(1)體驗(yàn)式培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)內(nèi)容的四個模塊，從結(jié)構(gòu)上是由重癥監(jiān)護(hù)基礎(chǔ)操作到專科技術(shù)再到整體護(hù)理的逐層進(jìn)階的關(guān)系。二輪函詢后，病房感染防控的重要性賦值上升，由于ICU內(nèi)患者面臨著更頻繁的侵入性操作和更持久的抗菌藥物使用周期，發(fā)生院內(nèi)感染的風(fēng)險更高[10]。因此更多專家意識到在ICU專科領(lǐng)域，對傳染性疾病的感染防控進(jìn)行體驗(yàn)式培訓(xùn)的重要性和急迫性。另外，由于ICU病房的特殊性，患者家屬無法隨意進(jìn)出病房探視，醫(yī)護(hù)人員也長期處于封閉狀態(tài)，要求ICU專科護(hù)士必須具備良好的心理素質(zhì)，做工作主體間多方面的溝通，因此方案中也注重對學(xué)員護(hù)患溝通、心理護(hù)理與人文關(guān)懷的體驗(yàn)式培訓(xùn)。(2)體驗(yàn)式教學(xué)方法的設(shè)置：這一部分正是區(qū)別本培訓(xùn)方案與以往傳統(tǒng)培訓(xùn)的關(guān)鍵所在，體驗(yàn)式教學(xué)模式更加注重學(xué)習(xí)者自身的感受和領(lǐng)悟，使學(xué)生由被動接受者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)的主體，發(fā)現(xiàn)問題并探究問題的解決方法。國內(nèi)外研究[11-12]均表明，體驗(yàn)式教學(xué)在建立學(xué)生主體課堂、加大信息輸入和語言產(chǎn)出、培養(yǎng)學(xué)生自主性和解決問題的能力等方面均高于傳統(tǒng)教學(xué)法。本方案對教學(xué)方法設(shè)置除基礎(chǔ)的理論授課外，分為具體實(shí)踐、反思觀察、抽象概括和行動應(yīng)用四個步驟，形成一個完整的四階段體驗(yàn)式教學(xué)方法。各階段均設(shè)置了相匹配的、多元化的教學(xué)方法，這種勞逸結(jié)合、寓教于樂、親身感受的培訓(xùn)方法將激發(fā)學(xué)員的內(nèi)部學(xué)習(xí)動機(jī)[13]。(3)體驗(yàn)式考核方式：本方案中采用的情景模擬考核是最適用于體驗(yàn)式培訓(xùn)的考核方式，它可以將學(xué)員的知識、技能和態(tài)度結(jié)合在一起進(jìn)行評判，是目前護(hù)理教育中評價學(xué)員臨床綜合素質(zhì)最有效的考核方式[14]，并加入了書寫體驗(yàn)式反思日記這一考核方式，教師引導(dǎo)學(xué)員對具體實(shí)踐的過程進(jìn)行反思和分析，可以有效提高學(xué)員對自己優(yōu)勢及不足的認(rèn)識。

3.3 ICU專科護(hù)士體驗(yàn)式培訓(xùn)方案應(yīng)用的展望 本培訓(xùn)方案在實(shí)踐應(yīng)用時需考慮學(xué)員專業(yè)背景的差異性，培訓(xùn)過程中盡量自然銜接體驗(yàn)式培訓(xùn)的四個階段，讓學(xué)員深切體會體驗(yàn)式培訓(xùn)的內(nèi)涵和目標(biāo)。其次，在體驗(yàn)式四階段教學(xué)方法中，反思觀察階段是教學(xué)的核心環(huán)節(jié)[7]，此環(huán)節(jié)是以學(xué)員為主體，但教師科學(xué)的反饋性引導(dǎo)將對學(xué)員反思效果起到?jīng)Q定性作用[15]，所以體驗(yàn)式培訓(xùn)師資的選拔會對教學(xué)成果起著至關(guān)重要的作用。體驗(yàn)式培訓(xùn)教師通常需要更成熟的教學(xué)能力和相關(guān)研究經(jīng)驗(yàn)，因?yàn)樵谥T如臨床病例的轉(zhuǎn)化、情景模擬案例設(shè)計(jì)、學(xué)生角色的分配、設(shè)施設(shè)備的利用等問題上，需要憑借教師自身的研究和經(jīng)驗(yàn)的積累，才能更有效地實(shí)施體驗(yàn)式培訓(xùn)項(xiàng)目。