倪曉燕，曾愛春，潘榮佳，王傲一，年芳，王婷，曾谷清

(1.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院 臨床護(hù)理教研室，湖南 長沙 410011；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，湖南 衡陽 421001；3.南華大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，湖南 衡陽 421001)

化療是治療中晚期肺癌的有效方法，但其治療后一系列的不良反應(yīng)[1]加重了患者的癥狀負(fù)擔(dān)，并降低了其生活質(zhì)量。良好的自我管理行為對減輕患者癥狀負(fù)擔(dān)、提高生活質(zhì)量有著積極的促進(jìn)作用[2]。信息-動機(jī)-行為技巧(information-motivation-behavioral skills,IMB)模型預(yù)測慢性病患者健康行為的有效性和適宜性在多個研究中得到了證實[3-4]。因此，本研究以IMB模型為理論指導(dǎo)，構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型，明確自我管理知識、領(lǐng)悟社會支持、自我效能和一般人口學(xué)因素對肺癌化療患者自我管理行為的作用路徑，為制定有效的干預(yù)方案提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2021年3-8月，采用便利抽樣法選取衡陽市某三級甲等醫(yī)院腫瘤內(nèi)科住院的肺癌化療患者為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)確診為肺癌，且TNM分期為Ⅲ～Ⅳ期；(2)正在進(jìn)行化療的患者；(3)意識清楚，能夠獨立填寫問卷；(4)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)其他惡性腫瘤；(2)合并難以控制的代謝性疾病。根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型對樣本量的要求：樣本量需大于200，且樣本數(shù)量至少為觀測變量的10到15倍，再擴(kuò)大20%的樣本無效率，最終確定樣本量為520。最終納入509例肺癌化療患者，年齡45～75歲，平均(57.80±6.38)歲；男397例(78.0%)，女112例(22.0%)。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、職業(yè)、病程等。

1.2.1.2 肺癌化療患者自我管理知識問卷 是由本研究團(tuán)隊通過文獻(xiàn)回顧、半結(jié)構(gòu)式訪談、兩輪專家函詢及預(yù)實驗等步驟最終確定而成，并在210名肺癌化療患者中進(jìn)行信效度分析，結(jié)果顯示該問卷的Cronbach’s α系數(shù)為0.867，重測信度為0.897。自制的知識問卷包括飲食知識、日常生活知識、治療相關(guān)知識、藥物知識和管理技巧知識5個維度，共21個條目，采用Likert 5級評分法，1～5分分別表示從“不同意”到“非常同意”，總分范圍為21～105分，得分越高代表肺癌化療患者的自我管理知識水平越高。

1.2.1.3 領(lǐng)悟社會支持量表 采用姜乾金[5]修訂的中文版量表，包括家庭支持、朋友支持、其他支持3個維度，共12個條目。采用Likert 7級評分法，1分表示“極不同意”，7分表示“極同意”，總分為12～84分，得分越高代表個體主觀感受到的社會支持越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.893。

1.2.1.4 健康促進(jìn)策略問卷 采用錢會娟等[6]漢化和驗證的中文版健康促進(jìn)策略問卷。包括正性態(tài)度、自我減壓和自我決策3個維度，共28個條目。采用Likert 5級評分法，總分為28～140分，分值越高，說明患者自我管理效能感越強(qiáng)。總量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.978。

1.2.1.5 肺癌化療患者自我管理量表 采用由楊靜[7]編制，包含飲食管理、治療相關(guān)管理、日常生活管理、社會心理管理4個維度，共29個條目。采用Likert 4級評分法，1～4分分別表示從“從不”到“總是”，總分為29～116分，得分越高，說明患者自我管理行為水平越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.92。

1.2.2 資料收集方法 研究向患者說明研究目的、內(nèi)容及填寫方法，問卷當(dāng)場發(fā)放及收回。共發(fā)放問卷520份，回收有效問卷509份，有效回收率為97.9%。

2 結(jié)果

2.1 肺癌化療患者自我管理行為的單因素分析 不同文化程度、職業(yè)、醫(yī)保類型、病程的肺癌化療患者的自我管理行為得分差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 不同特征肺癌化療患者自我管理行為得分的比較(N=509)

續(xù)表1

2.2 肺癌化療患者自我管理知識、領(lǐng)悟社會支持、自我效能與自我管理行為的得分情況 肺癌化療患者自我管理知識得分為(82.05±7.25)分；領(lǐng)悟社會支持得分為(49.62±5.14)分；自我效能得分為(90.19±11.4)分；自我管理行為得分為(64.55±5.27)分。

2.3 肺癌化療患者自我管理知識、領(lǐng)悟社會支持、自我效能與自我管理行為的相關(guān)性分析 領(lǐng)悟社會支持、自我管理知識、自我效能與自我管理行為均呈正相關(guān)(均P<0.05)，詳見表2。

表2 肺癌化療患者自我管理知識、領(lǐng)悟社會支持、自我效能與自我管理行為的相關(guān)性分析(r，n=509)

2.4 肺癌化療患者自我管理行為的結(jié)構(gòu)方程模型

2.4.1 模型的擬合與修正 初始模型的擬合結(jié)果：卡方/自由度(χ2/df)=3.546，近似均方根殘差(root mean square error of approximation,RMSEA)=0.074，擬合度指數(shù)(goodness of fitindex,GFI)=0.900，調(diào)整后擬合度(adjusted goodness of fit index,AGFI)為0.868，比較擬合度指數(shù)(comparative fit index,CFI)為0.928，χ2/df和AGFI這兩個擬合指標(biāo)尚未達(dá)到適配標(biāo)準(zhǔn)。因此，根據(jù)修正指數(shù)對模型進(jìn)行修正，且每次僅修正一個值。修正并重新分析后的結(jié)果顯示，χ2/df=2.983，RMSEA=0.079，GFI=0.926，AGFI=0.902，CFI=0.952，均符合適配指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，表明修正后的模型與研究數(shù)據(jù)擬合較好，最終的結(jié)構(gòu)方程模型見圖1。

2.4.2 模型中各因素的路徑及效應(yīng)關(guān)系分析 自我管理知識和領(lǐng)悟社會支持可直接正向影響自我管理行為，文化程度、病程、醫(yī)保類型等對自我管理行為有直接影響。自我管理知識和領(lǐng)悟社會支持可通過自我效能間接影響自我管理行為。模型中各變量影響路徑及效應(yīng)關(guān)系見表3。

表3 肺癌化療患者自我管理行為模型中各變量之間的路徑及效應(yīng)分析(n=509)

圖1 肺癌化療患者自我管理行為的修正后結(jié)構(gòu)方程模型圖

3 討論

3.1 肺癌化療患者自我管理行為的影響因素 本研究顯示，文化程度、醫(yī)保類型、病程可直接影響肺癌化療患者的自我管理行為。文化程度高的患者，其獲取、接受和利用疾病相關(guān)知識的能力強(qiáng)，與醫(yī)護(hù)人員的溝通障礙相對較少，從而表現(xiàn)出更高的自我管理行為水平。病程越長的患者，自我管理行為水平越高，考慮隨著病程的延長，患者對疾病的了解程度、并發(fā)癥的風(fēng)險感知及自我管理效能逐漸增強(qiáng)，從而提高了其自我管理行為水平。此外，醫(yī)保類型也可直接影響患者的自我管理行為，與楊靜[7]的研究結(jié)果相似，究其原因：一方面，高昂的治療費用會給患者造成了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，患者容易產(chǎn)生懈怠、焦慮等負(fù)面情緒，不利于維持良好的自我管理行為；另一方面，報銷比例較低的患者，其積極尋求和利用醫(yī)療服務(wù)的能力較低，自我管理技能相對不足，導(dǎo)致其自我管理行為水平較低。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重點關(guān)注文化程度低、病程較短和報銷比例較低的患者，針對患者個體特征實施針對性的健康管理方案。

3.2 自我管理知識可直接正向影響肺癌化療患者自我管理行為 本研究結(jié)果顯示，肺癌化療患者的自我管理知識可直接正向影響其自我管理行為，可能是因為高知識水平的患者往往善于利用獲得的健康信息，擁有高水平的健康信念和自我效能，從而維持較高的自我管理行為水平。此外與既往研究[9]不同的是，自我管理知識對自我管理行為的影響大于領(lǐng)悟社會支持對自我管理行為的影響，這可能與肺癌化療患者的社會動機(jī)和個人動機(jī)相對充足，但缺乏系統(tǒng)專業(yè)的自我管理知識有關(guān)。提示護(hù)理人員應(yīng)該重視自我管理知識在促進(jìn)肺癌患者自我管理行為中的作用，幫助患者掌握自我管理相關(guān)知識，從而提高其自我管理行為水平。

3.3 領(lǐng)悟社會支持可直接影響肺癌化療患者自我管理行為 本研究顯示，領(lǐng)悟社會支持可直接影響肺癌化療患者自我管理行為，與既往研究[10]結(jié)果相反。分析原因：與肺癌化療患者相比，冠心病患者來自家人、朋友等的社會支持對其自我管理行為的直接促進(jìn)作用可能相對不明顯。肺癌化療患者在面對生理，心理等多重應(yīng)激壓力時，主觀感知到的社會支持可以幫助患者更好地應(yīng)對壓力事件，進(jìn)而以更加積極的態(tài)度參與治療。此外領(lǐng)悟社會支持越高，個體獲得健康信息的途徑越多，治療的依從性也越強(qiáng)，自我管理行為水平也會相應(yīng)較高。因此，提示醫(yī)護(hù)人員在實施健康干預(yù)時，應(yīng)幫助患者獲取多渠道的社會支持，提高社會支持的利用度。

3.4 自我效能在自我管理知識、領(lǐng)悟社會支持和自我管理行為間起部分中介作用 本研究顯示，自我效能可通過介導(dǎo)自我管理知識、領(lǐng)悟社會支持和自我管理行為的關(guān)系而發(fā)揮中介作用，可能是因為擁有良好的自我管理知識和充足的社會支持的患者往往能夠有效地獲取疾病相關(guān)知識，做出正確的健康決策；同時，不斷提高自我效能，最終表現(xiàn)出較高的自我管理行為水平。因此，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視自我效能的中介作用，通過積極暗示、成功病例分享等方法增強(qiáng)肺癌化療患者的自我效能，從而提高其自我管理行為。然而在本研究中自我管理知識、領(lǐng)悟社會支持對自我管理行為的直接效應(yīng)占總效應(yīng)的比值分別為72.7%和68.9%，均高于間接效應(yīng)占總效應(yīng)的比值，這表明肺癌化療患者的自我管理知識、領(lǐng)悟社會支持對自我管理行為影響僅有小部分是通過自我效能這一中介變量實現(xiàn)的，與Bezo等[11]研究結(jié)果相反，原因可能是研究對象不同，肺癌化療患者癥狀負(fù)擔(dān)、焦慮抑郁等負(fù)面情緒嚴(yán)重，良好的知識水平和充足的領(lǐng)悟社會支持可有效地糾正患者對疾病的錯誤認(rèn)知，幫助其采取正確的健康策略，從而直接促進(jìn)患者實施健康的自我管理行為。