閆敏，石琴

（北京衛(wèi)戍區(qū)通州離職干部休養(yǎng)所，北京 101100）

0 引言

重癥肌無(wú)力(MG) 是一種神經(jīng)-肌肉接頭傳遞功能障礙的自身免疫性疾病[1]。因神經(jīng)-肌肉接頭突觸后膜上乙酰膽堿受體受損，導(dǎo)致其數(shù)目減少，從而產(chǎn)生肌無(wú)力癥狀[2]。重癥肌無(wú)力的癥狀特點(diǎn)具有波動(dòng)性，晨輕暮重，疲勞后加重，休息后好轉(zhuǎn)，肢體無(wú)力基本對(duì)稱(chēng)，近端多重于遠(yuǎn)端，重癥肌無(wú)力多影響神經(jīng)肌肉接頭，也對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有影響。隨著免疫學(xué)研究的不斷進(jìn)展，重癥肌無(wú)力的發(fā)病機(jī)制也有了更深入的研究。

1 臨床資料

1.1 現(xiàn)病史

患者主因左上肢力弱2年，加重伴雙側(cè)眼瞼下垂5月，吞咽困難1周入院，2年前患者無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上肢抬舉稍費(fèi)力，伴四肢肉跳，未予重視，5月前（2017年12月10日）勞累后出現(xiàn)左眼眼瞼下垂，伴復(fù)視，后逐漸出現(xiàn)右眼眼瞼下垂，癥狀晨輕暮重，雙側(cè)交替出現(xiàn)，有明顯波動(dòng)性，4月前（2018年01月10日）開(kāi)始出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力突然加重，由左上肢抬舉費(fèi)力，不能抓握物體逐漸進(jìn)展為左上肢完全不能活動(dòng)，伴左上肢溫度覺(jué)減退，走路左偏，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，自訴查頭顱CT檢查結(jié)果考慮“腦梗死”，經(jīng)治療左下肢力弱好轉(zhuǎn)，左上肢無(wú)力癥狀無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。2月前就診于我院，查胸部CT檢查：左側(cè)膈肌明顯上抬，左肺底肺組織膨脹不全可能，RNS提示所查神經(jīng)高、低頻波幅明顯衰減，橈神經(jīng)未引出，SFEMG：Jitter明顯異常，且纖維密度增大，送外院查AchR.Ab陽(yáng)性，RyR.Ab、MUSK.Ab陰性。門(mén)診考慮診斷重癥肌無(wú)力，給予溴吡斯的明片60mg，TidA口服，右上肢無(wú)力、眼瞼下垂癥狀部分好轉(zhuǎn)，1月前逐漸出現(xiàn)右上肢抬舉、抬頭費(fèi)力，將溴吡斯的明加量至60mg，Qid口服，并加用他克莫司2mg/d口服，口服2周，（2018-04-12）查血藥濃度4.7ng/mL。近1周患者逐漸出現(xiàn)吞咽困難、飲水嗆咳、說(shuō)話(huà)易疲勞，下午癥狀明顯，服用溴吡斯的明后癥狀好轉(zhuǎn)，因自感癥狀較前加重，故1天前就診于我院急診，急診給于查體：雙眼閉目無(wú)力，埋睫征陽(yáng)性，咀嚼、咳嗽力弱，左上肢肌力1級(jí)，右上肢肌力3級(jí)，雙下肢肌力3級(jí)，雙側(cè)病理征陽(yáng)性，左上肢腱反射減低，余反射正常存在，查血?dú)夥治鼋Y(jié)果是：PH：7.40、PCO2：43mmHg，PO2：74mmHg，考慮診斷重癥肌無(wú)力，繼續(xù)溴吡斯的明+他克莫司治療，并給予丙球（30g）靜點(diǎn)治療，患者自覺(jué)癥狀稍好轉(zhuǎn)，收入病房繼續(xù)住院治療，自發(fā)病以來(lái)，無(wú)發(fā)熱等病史。

1.2 既往病史

5年前因口角歪斜診斷腦梗死，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，無(wú)明顯后遺癥；有腰椎管狹窄；右下肢骨折術(shù)后。

1.3 查體

體溫：36.3℃，脈搏：76次/分，呼吸：18次/分，血壓：146/105mmHg。神經(jīng)系統(tǒng)查體：雙眼眼瞼下垂，左側(cè)10-2點(diǎn)位，右側(cè)9-3點(diǎn)位，右眼外展露白2mm，無(wú)復(fù)視，閉目力弱，埋睫征不全，鼓腮無(wú)漏氣，咽反射遲鈍，左上肢近端肌力0級(jí)，遠(yuǎn)端肌力3級(jí)，右上肢近端肌力4級(jí)，右手背伸3級(jí)，握力5級(jí)，雙下肢肌力5級(jí)，雙上肢三角肌萎縮，左側(cè)明顯，雙側(cè)魚(yú)際肌欠飽滿(mǎn)。左上肢腱反射減低，余肢體腱反射活躍。左上肢橈側(cè)痛覺(jué)減退。雙側(cè)病理征陽(yáng)性。疲勞試驗(yàn)：左眼瞼15s，右眼瞼0s，右上肢10s，雙下肢10s。

1.4 輔助檢查

頭顱核磁：（1）右側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁陳舊性出血軟化灶；（2）（見(jiàn)圖1、圖2）。頸椎核磁：（1）頸椎退行性改變，頸3-5椎體不穩(wěn)；（2）頸2-7椎間盤(pán)不同程度突出；（3）頸3-6節(jié)段脊髓中央節(jié)段高信號(hào)，考慮中央管擴(kuò)張可能（圖4-6）。腹部CT：胃管留置術(shù)后，腸管積氣，未見(jiàn)明確腸管擴(kuò)張；余腹部CT檢查未見(jiàn)異常；盆腔CT未見(jiàn)異常。新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性：用藥后30-40分鐘眼瞼下垂癥狀明顯改善，四肢肌力及疲勞時(shí)間亦有所改善，考慮除眼瞼外，四肢無(wú)力也存在重癥肌無(wú)力影響可能，但不能完全用重癥肌無(wú)力解釋肢體無(wú)力、肌肉萎縮及下肢病理征陽(yáng)性。肌電圖檢查結(jié)果：（1）符合神經(jīng)源性病變，其中右胸9脊旁肌輕度，右脛前肌提示脊髓性改變，右胸鎖乳突肌正常；（2）雙下肢RNS減慢，波幅降低，右腓神經(jīng)顯著，雙正中神經(jīng)MCV、左尺神經(jīng)NCV偏慢，雙上肢波幅低。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

1.5 治療及轉(zhuǎn)歸

給予溴吡斯的明片（60mg，Qd+QN口服），他克莫司膠囊（2mg，Qd+QN口服），丙種球蛋白（30mg，靜點(diǎn)5天），阿司匹林腸溶片（100mg，Qd口服），甲鈷胺片（1片，Tid口服）

經(jīng)過(guò)治療后：雙眼眼瞼下垂，左側(cè)11-1點(diǎn)位，右側(cè)10-2點(diǎn)位，右眼外展露白2mm，無(wú)復(fù)視，閉目可，埋睫征陰性，鼓腮無(wú)漏氣，咽反射遲鈍，左上肢近端肌力0級(jí)，遠(yuǎn)端肌力3級(jí)，右上肢近端肌力4+級(jí)，右手背伸3+級(jí)，握力5級(jí)，雙下肢肌力5級(jí)，雙上肢三角肌萎縮，左側(cè)明顯，雙側(cè)魚(yú)際肌欠飽滿(mǎn)。左上肢腱反射減低，余肢體腱反射活躍。左上肢橈側(cè)痛覺(jué)減退，余感覺(jué)正常。雙側(cè)病理征陽(yáng)性。疲勞試驗(yàn)：左眼瞼35s，右眼瞼10s，右上肢＞120s，雙下肢＞120s。

2 討論

患者中年男性，病程進(jìn)行性加重，雙側(cè)眼瞼交替性眼瞼下垂、眼肌癥狀有明顯波動(dòng)性及晨輕幕重，新斯的明試驗(yàn)陽(yáng)性，RNS及SFEMG明顯異常，經(jīng)治療后閉目無(wú)力癥狀好轉(zhuǎn)，考慮神經(jīng)肌肉接頭病變，初步診斷重癥肌無(wú)力[3-4]。

患者單側(cè)起病，逐漸出現(xiàn)雙上肢無(wú)力伴肌肉萎縮、咽反射遲鈍、Hoffmann征、下頜反射陰性、左上肢橈側(cè)痛覺(jué)減退，下肢病理征陽(yáng)性，考慮病變定位于頸膨大以下。患者左上肢軟癱、肌萎縮可以用頸椎間盤(pán)突出解釋?zhuān)笫炙[考慮錐體束損傷后植物神經(jīng)紊亂引起肩手綜合征。結(jié)合患者影像學(xué)，目前考慮患者同時(shí)存在重癥肌無(wú)力、腦血管病及脊髓、神經(jīng)根型頸椎病。

對(duì)于明確診斷重癥肌無(wú)力，同時(shí)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，既往李柱一等人曾發(fā)現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害的重癥肌無(wú)力大鼠模型，應(yīng)用免疫學(xué)研究AchR.Ab在中樞神經(jīng)系統(tǒng)煙堿型AchR也存在免疫反應(yīng)，因而出現(xiàn)相應(yīng)的體征，其發(fā)病機(jī)制值得深入探討[5]。

此患者基礎(chǔ)疾病多，病情復(fù)雜，慢性進(jìn)展，醫(yī)師很難做到全面而系統(tǒng)地診治，遇到此種情況應(yīng)進(jìn)行肌酶、新斯的明試驗(yàn)、電生理等檢查，綜合考慮制定全面而系統(tǒng)的個(gè)體化治療方案，不僅可以使患者得到精準(zhǔn)化治療，促進(jìn)病情康復(fù)，同時(shí)減少醫(yī)療費(fèi)用。