崔海麗，張玉霞

（泰州市第三人民醫(yī)院 急診科，江蘇 泰州 225321）

0 引言

急性胸痛是急診內科最常見的病種之一，占中小醫(yī)院急診內科5%-20%。急性胸痛的臨床表現各異，伴隨癥狀亦各不相同，病種繁多，其中心源性胸痛有很強的的時間依賴性，漏診或誤診可能致命或嚴重影響患者預后。急性胸痛的診斷要求快和準，首先考慮或排除危及生命的急癥。急性胸痛中有15%-25%的患者被確診為急性冠脈綜合征（ACS），ACS包括不穩(wěn)定性心絞痛（UA）、急性心肌梗死（STEMI、NSTEMI）和冠心病猝死（SD），是臨床常見的心臟急癥，也是造成急性死亡的重要原因[1-3]。胸痛中心為急性心血管急救診療體系的一種，最早于上世紀八十年代在美國成立，通過全新管理理念、多學科協作模式、規(guī)范化診療流程的實施，可實現急性心血管疾病的早期診斷、科學救治[4]。近年來，我國加大對基層醫(yī)院胸痛中心的創(chuàng)建力度，通過建立院內急救綠色通道、早期轉運、危險評估等快速通道的創(chuàng)建，在很大程度上提升了急性心血管疾病救治的時效性及有效性。本院胸痛中心2020年10月創(chuàng)建成功并投入使用，為進一步探討其效果，本次研究分別于胸痛中心創(chuàng)建前后各選取98例高危胸痛患者，分析其急救效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月至2020年9月本院擬創(chuàng)建基層胸痛中心期間接收的98例高危胸痛患者設為對照組，包括男性50例，女性48例；年齡62～78歲，平均（70.10±4.52）歲；其中：主動脈夾層6例，急性肺栓塞2例，STEMI33例，NSTEMI21例，UA37例，張力性氣胸1例；入院方式：救護車56例，自行來院39例，院內突發(fā)3例。選取2020年10月至2021年12月本院創(chuàng)建基層胸痛中心成功后接受的98例高危胸痛患者設為觀察組，包括男性51例，女性47例；年齡61～78歲，平均（69.52±4.50）歲；其中：主動脈夾層6例，急性肺栓塞1例，STEMI32例，NSTEMI23例，UA34例，張力性氣胸2例；入院方式：救護車57例，自行來院39例，院內突發(fā)2例。納入標準：（1）符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[5]中的診斷標準；（2）年齡≥60歲；（3）發(fā)病時間＜12h；（4）病歷資料完整；（5）配合知情同意書簽字。排除標準：（1）合并心臟瓣膜疾??；（2）合并急性創(chuàng)傷；（3）合并肺栓塞、惡性腫瘤；（4）需行心肺復蘇；（5）合并嚴重臟器功能障礙、惡性腫瘤；（6）經皮冠狀動脈介入治療禁忌證。本院醫(yī)學倫理會審批通過了此次研究，且對比兩組性別、年齡、梗死部位及入院方式可見（P＞0.05)，均衡可比。

1.2 方法

2020年10月，本院基層胸痛中心創(chuàng)建成功并投入使用，對急性胸痛患者急救流程進行了優(yōu)化：（1）自行來院急性胸痛患者急救流程。①急診預檢分診 胸痛專職護士于2min內完成初步問診、測量生命體征，于1min內完成疼痛評分，建檔登記，送患者進入搶救室啟動胸痛綠色通道，6min內完成首份心電圖，急診科醫(yī)生15min內初步確診。遵循“先救治后收費”的原則，保護患者隱私，在患者胸前張貼“胸痛優(yōu)先”的標志。②搶救室 進入搶救室1min內予以胸痛專用監(jiān)護儀連接，4min內完成首份心電圖，6min建立靜脈通路并采血，10min內完成相關實驗室檢查，15min內上傳心電圖及實驗室檢查指標、病歷至胸痛微信群，完成心內科醫(yī)生會診，如無響應2min電話直接溝通當日胸痛值班醫(yī)生，如需進行PCI術，做好準備工作；③PCI術前準備 15min內完成知情同意談話與簽字、給予阿司匹林、氯吡格雷口服；④導管室流程一鍵啟動。與上級醫(yī)院建立胸痛中心聯盟，微信群內啟動急診PCI導管室；⑤轉運流程。與患者家屬交代轉運風險，5min內將轉運準備工作完成，2min內進行轉運指征評估，開始轉運，途中予以吸氧、心電監(jiān)護、急救儀器等，有病情出現及時予以應急處理。⑥交接流程。與院前急救醫(yī)護3min內完成交接，對交接單進行核實、簽字，繞行上級醫(yī)院急診，直接到導管室。（2）120急救流程。①接診流程。1min內完成調度中心接單，2min內完成接單，快速與患者、家屬取得聯系，對其具體位置、接診方式進行確診；②現場急救。醫(yī)生3min內完成首份心電圖，上傳心電圖、病歷；護士2min內完成心電監(jiān)護，6min內完成靜脈通道建立，根據血氧飽和度和患者癥狀決定是否吸氧，同時對患者及家屬實施安撫、心理疏導；③救護車急救?；颊哌M入急救車內，5分鐘內完成病情交代及知情同意書簽署，根據會診意見給予胸痛一包藥口服，根據患方意見轉運至本院或上級醫(yī)院；④導管室啟動。院前急救醫(yī)生于微信群上發(fā)出會診請求后，當班胸痛值班醫(yī)生根據患者疼痛情況、首份心電圖等資料上傳至上級醫(yī)院胸痛群，由上級醫(yī)院醫(yī)生10min內完成遠程會診；⑤安全轉運。根據微信群內心內科會診要求，2min內完成轉運指征評估，5min內完成轉運準備，途中注重病情觀察與應急處理，準備好除顫儀、心肺復蘇儀以及搶救藥物；⑥交接流程。途中與家屬溝通，完成患者轉運同意書簽字，書寫患者轉運交接單，與上級醫(yī)院導管室醫(yī)護完成交接。

1.3 觀察指標

（1）急救時效性。記錄兩組發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間（SO-to-FMC）、發(fā)病至球囊擴張時間（SO-to-B）、首次醫(yī)療接觸至球囊擴張時間（FMC-to-B）；（2）急救效果。統(tǒng)計兩組PCI成功率，術后靶病變殘余狹窄＜10.0%，心肌梗死溶栓血流為2、3級，術中未出現穿孔、夾層、急性閉塞、死亡等即判定為PCI治療成功[6]。同時，并統(tǒng)計兩組全因死亡發(fā)生率，因任何原因導致的死亡即可判定為全因死亡[7]；（3）并發(fā)癥控制情況。統(tǒng)計兩組的梗死后心律失常、靶血管血運重建、梗死后心絞痛、梗死后心力衰竭、卒中發(fā)生情況；（4）心功能恢復情況。急救前、急救后7d時，予以兩組彩色多普勒超聲診斷儀（Voluson 730 Pro V，美國通用電氣公司）檢查，檢測兩組左室射血分數（LVEF）、左室舒張末內徑（LVEDD）、左室收縮末內徑（LVESD）。

1.4 統(tǒng)計學分析

此研究數據處理以SPSS 20.0進行，[n(%)]表示計數資料，檢驗方法是χ2，（±s）表示計量資料，t檢驗，（P＜0.05）為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 急救時效性

觀察組SO-to-FMC、SO-to-B、FMC-to-B均比對照組短（P＜0.05），見表1。

表1 兩組急救時效性對比（±s，）

表1 兩組急救時效性對比（±s，）

組別（n）SO--FMCSO--BFMC--B對照組（n=98）153.21±8.76134.25±6.59128.76±7.32觀察組（n=98）149.56±6.79130.42±5.89125.87±6.59 t值3.2604.2902.905 P值0.0010.0000.004

2.2 急救效果

觀察組的PCI成功率是97.96%，比對照組的91.85%高（P＜0.05），而觀察組的全因死亡率是1.02%，比對照組的7.14%低（P＜0.05），見表2。

表2 兩組急救效果比較[n（%）]

2.3 并發(fā)癥控制情況

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率是3.06%，比對照組的10.20%低（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥控制情況對比[n（%）]

2.4 心功能恢復情況

急救前，兩組的LVEF、LVEDD、LVESD對比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；急救后7d再次檢測時，兩組LVEF均升高，且觀察組更高；而兩組LVEDD、LVESD均降低，且觀察組更低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組心功能恢復情況比較（±s）

LVEDD（mm）t值P值急救前急救后急救前急救后對照組（n=98）37.56±2.3240.93±3.256.4620.00053.86±3.3549.98±2.239.5440.000觀察組（n=98）37.54±2.3342.34±3.2311.9310.00053.87±3.3348.89±2.2512.2670.000 t值0.1813.046--0.0213.406--P值0.8570.003--0.9830.001--組別（n）LVEF（%）t值P值續(xù)表4 LVESD（mm）t值P值急救前急救后對照組（n=98）42.85±3.3340.23±3.215.6080.000觀察組（n=98）42.83±3.3538.31±3.229.6300.000 t值0.0424.180--P值0.9670.000--組別（n）

3 討論

STEMI是急性心肌梗死常見類型的一種，由長時間心肌缺血導致的心肌細胞壞死引發(fā)，發(fā)病急、病情兇險，需及時實施救治。關于STENI急救大量研究均顯示，STEMI越早接受臨床干預，預后越好，而實際情況中急救延遲的情況仍普遍存在，可導致患者血管梗死時間延長，致使患者出現不良預后[8-9]。不僅如此，國內外關于STEMI診治指南均明確，STEMII需在予以初步治療的同時予以患者危險程度評分，依據病情評估情況盡早實施救治，將PCI治療時間控制在首次醫(yī)療接觸的120min內，若預計實施PCI的時間超過120min，應于首次醫(yī)療接觸30min予以溶栓，并于溶栓后的2～24h評估效果，溶栓失敗者應實施補救PCI，溶栓成功者應于2～24h實施冠狀動脈造影，依據造影結果決定是否需行PCI，以使此病死亡率得到有效控制[10-11]。

基層胸痛中心通過院前急救、院內急診、檢驗、影像、心胸外科等多個科室聯合，對協同救治體系進行建立，可進一步優(yōu)化急診流程，提升胸痛相關疾病的急救效果。本次研究探討基層胸痛中心應用于老年STEMI患者中的應用效果，結果顯示，觀察組SOto-FMC、SO-to-B、FMC-to-B均比對照組短（P＜0.05），且觀察組PCI成功率比對照組高（P＜0.05），全因死亡率比對照組低（P＜0.05），提示基層胸痛中心創(chuàng)建可進一步提升老年STEMI患者急救效率、急救效果。對于老年STEMI患者而言，減少早期再灌注治療時間延誤為急救關鍵，基層胸痛中心創(chuàng)建后，STEMI急救護理流程得到優(yōu)化，整體急救工作有序進行，可使患者盡早得到醫(yī)療接觸，并縮短急診檢查、診斷、治療等處理時間，并提前做好PCI準備，使患者能夠快速得到專業(yè)臨床救治，促進血管快速再通，從而使急救效率、積極效果進一步提升[12]。

老年STEMI患者病情嚴重、變化快，且致殘、致死率較高，大量臨床研究均顯示，急診停留時間與老年STEMI患者死亡率有極高的相關性，因此對此類患者進行急救時，應最大限度縮短再灌注治療時間，有效控制相關并發(fā)癥，并使患者心肌缺血盡早恢復，減輕心肌細胞損傷[13-14]。本次研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率比對照組低（P＜0.05），且觀察組急救后的LVEF、LVEDD、LVESD均優(yōu)于對照組（P＜0.05），提示基礎胸痛中心創(chuàng)建應用于老年STEMI患者中可有效控制并發(fā)癥發(fā)生率，并進一步改善其心功能?；鶎有赝粗行膭?chuàng)建通過多學科合作、規(guī)范化診療，并以時間軸管理整個急救流程，可實現STEMI的早期診斷、病情評估、科學救治，使患者及時得到專業(yè)醫(yī)療救治，縮短心肌缺血的時間，減少應心肌長時間缺血導致的相關并發(fā)癥[15]。不僅如此，基層胸痛中心創(chuàng)建可進一步對胸痛患者診療流程進行優(yōu)化，使急救過程中的轉運時間縮短，快速予以患者再灌注處理，有效減少心肌細胞壞死，減輕心功能損傷，促進急救后心功能有效恢復。

綜上所述，基層胸痛中心創(chuàng)建應用于老年STEMI患者中可有效提升急救效率與效果，并有效控制并發(fā)癥，進一步改善心功能。然而，此次研究存在樣本量小、未納入更多客觀性指標等不足，后續(xù)需展開進一步的大規(guī)模研究，以更為客觀地探討基層胸痛中心創(chuàng)建應用于老年STEMI患者中的臨床價值。