歐陽松，舒文韜，劉波，吳佳航

（四川省第二中醫(yī)醫(yī)院 杜氏骨傷科，四川 成都 610031）

0 引言

膝骨關(guān)節(jié)炎（KneeOsteoarthritis，KOA）是由老化、炎癥、損傷、遺傳或其他原因引發(fā)的以關(guān)節(jié)軟骨的退變及繼發(fā)性的骨質(zhì)增生為主要表現(xiàn)的一種慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，多見于中老年人。隨著人口老齡化的發(fā)展，膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率顯著提高[1]。本病主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限[2]等，且病程長(zhǎng)，易反復(fù)發(fā)作，對(duì)患者和社會(huì)造成巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量[3]。我科采用杜氏理筋手法結(jié)合艾灸治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎，取得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇四川省第二中醫(yī)醫(yī)院杜氏骨傷科2020年11月至2022年01月收治的120老年膝骨關(guān)節(jié)炎患者，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各60例。試驗(yàn)組中男24例，女36例，年齡65～80歲，均數(shù)（69.75±4.78）歲，病程6月～10年，均數(shù)（3.14±2.51）年；對(duì)照組中男25例，女35例，年齡65～82歲，均數(shù)（70.38±5.32）歲，病程3月～10年，均數(shù)（3.38±2.75）年。兩組性別經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=0.034，P=0.853＞0.05，年齡經(jīng)t檢驗(yàn)，t=-0.686，P=0.494＞0.05，病程經(jīng)t檢驗(yàn)，t=-0.486，P=0.628＞0.05，說明兩組患者在性別、年齡等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（見表1）。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2019年《中國(guó)老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎診療及智能矯形康復(fù)專家共識(shí)》[4]中的老年膝骨關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制定。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①男、女不限，年齡≥65周歲；②符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床癥狀與體征；③自愿參加此項(xiàng)研究，并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；②心、肝、腎臟及其他重要器官嚴(yán)重疾病，如惡性腫瘤等；③膝關(guān)節(jié)急性損傷或有膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷史者；④急慢性感染性疾病患者，及膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形或痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等；⑤皮膚過敏或有破潰的患者；⑥患有精神疾病及意識(shí)障礙者等。

2 治療方法

2.1 試驗(yàn)組

試驗(yàn)組采用杜氏理筋手法結(jié)合艾灸治療，并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

2.1.1 杜氏理筋手法

操作要點(diǎn)[5]：①患者俯臥。術(shù)者位于患側(cè)，分別在環(huán)跳、殷門、委中、承山穴處作?法，持續(xù)2-3分鐘；②在環(huán)跳穴、委中穴處作順或反時(shí)針方向的揉法，力度由中至重，持續(xù)2-3分鐘；③雙手拇指分別置于患側(cè)腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭處作分筋，力度深透，持續(xù)2-3分鐘；④患者仰臥。術(shù)者在陰市、足三里穴處作?法，持續(xù)2-3分鐘；⑤掌根揉股四頭肌腱，持續(xù)2-3分鐘；掌揉髕骨及內(nèi)外膝眼，持續(xù)2-3分鐘；⑥分別在股四頭肌腱、髕韌帶、髕骨周緣、內(nèi)外側(cè)副韌帶處做拿法，持續(xù)2-3分鐘；⑦分別在髕骨底、髕骨尖及髕骨兩側(cè)做分筋，力度深透，速度緩慢，持續(xù)1-2分鐘；⑧分別在膝關(guān)節(jié)縫、內(nèi)外側(cè)副韌帶處做分筋，力度深透，持續(xù)2-3分鐘；⑨雙手小魚際掌側(cè)分別置于患側(cè)髕底、髕尖或髕骨兩側(cè)，依次作搓法，以局部出現(xiàn)明顯的溫?zé)岣袨槎?。手法力度柔和，操作?xì)致，治療過程根據(jù)患者反映調(diào)整手法。共約15分鐘，每日1次，7次為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

2.1.2 艾灸治療

操作方法：患者仰臥，用雙孔艾灸盒進(jìn)行操作。將艾灸盒交替放于伏兔、血海、梁丘、內(nèi)膝眼、外膝眼、足三里、阿是穴處，施灸過程中注意巡視。共約20分鐘，每日一次，7次為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

2.1.3 功能鍛煉

具體方案：指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉[6]?；颊哐雠P，膝關(guān)節(jié)伸直，下壓腘窩，繃緊股四頭肌，讓髕骨緩慢向近心端移動(dòng)，保持5-10秒鐘后放松5秒鐘，每次練習(xí)5-10分鐘；再抬起患肢呈60°，在空中堅(jiān)持10-20秒鐘，放松5秒鐘后再次抬起練習(xí)同樣的動(dòng)作，每次練習(xí)5-10分鐘；最后屈曲膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)，背伸踝關(guān)節(jié)，在空中做蹬自行車動(dòng)作，每次練習(xí)5-10分鐘。每日練習(xí)2-3次，每次15-20分鐘。

2.2 對(duì)照組

對(duì)照采用玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔灌注結(jié)合艾灸治療，并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔灌注 操作方法：選擇規(guī)格為2.5mL∶25mg的玻璃酸鈉注射液（商品名：佰備）?；颊哐雠P，膝關(guān)節(jié)屈曲呈90°，充分暴露患膝，消毒，從髕下外側(cè)穿刺進(jìn)針，當(dāng)出現(xiàn)落空感時(shí)，回抽無血后注入玻璃酸鈉，（當(dāng)關(guān)節(jié)腔有大量積液時(shí)，可先抽出積液再注入玻璃酸鈉），拔出針頭，再次消毒后，給予無菌敷貼包扎，緩慢屈伸膝關(guān)節(jié)3-5次，使其均勻分布于關(guān)節(jié)腔中。 每周治療1次，每次2.5mL，共計(jì)治療5次，至最后一次注射結(jié)束后，試驗(yàn)結(jié)束。

艾灸操作方法、功能鍛煉方案同試驗(yàn)組。

3 觀察指標(biāo)

觀察治療前后試驗(yàn)組、對(duì)照組VAS評(píng)分[7]、WOMAC評(píng)分[8]、SF-36生命質(zhì)量量表評(píng)分[9]等評(píng)估患者疼痛、關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量改善情況。

3.1 VAS評(píng)分

分別于治療前、治療后對(duì)患者進(jìn)行VAS評(píng)分。醫(yī)生取刻度為10cm一條直線，直線的一端為0（無痛），另一端為10（劇痛），0～10表示疼痛程度逐漸加重，由患者對(duì)自身疼痛情況進(jìn)行打分。分值越大表明疼痛越重。

3.2 WOMAC評(píng)分

分別于治療前、治療后對(duì)患者進(jìn)行骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分。評(píng)分內(nèi)容包括疼痛、僵硬、活動(dòng)三個(gè)方面，共計(jì)24項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目從無到非常嚴(yán)重，分別為0～4分，將分?jǐn)?shù)相加即得總分。分?jǐn)?shù)越高表明關(guān)節(jié)炎越嚴(yán)重，關(guān)節(jié)功能越差。

3.3 SF-36生命質(zhì)量量表評(píng)分

分別于治療前、治療后對(duì)患者進(jìn)行SF-36生命質(zhì)量量表評(píng)分。評(píng)分內(nèi)容包括一般健康狀況、生理機(jī)能、生理職能、情感職能、社會(huì)功能、軀體疼痛、精力、精神健康等8個(gè)維度，以及健康變化指標(biāo)，將分?jǐn)?shù)相加即得總分。分?jǐn)?shù)越高表明生命質(zhì)量越高。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[10]擬定。①臨床控制：患者無明顯疼痛、腫脹等癥狀，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常；②顯效：患者疼痛、腫脹癥狀基本消失，功能基本正常，可正常參與工作及活動(dòng)；③有效：患者疼痛、腫脹癥狀較前改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)較前改善，參與工作及活動(dòng)的情況較前改善；④無效：患者疼痛、腫脹癥狀較前無改善，甚至加重。

總有效率=（臨床痊愈+顯效+有效）/n×100%

5 隨訪

于治療結(jié)束后3月對(duì)患者進(jìn)行隨訪，對(duì)患者進(jìn)行WOMAC評(píng)分。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

7 治療結(jié)果

7.1 VAS評(píng)分

由表2可知，經(jīng)t檢驗(yàn)，兩組患者治療后VAS評(píng)分均低于治療前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組。其中組內(nèi)比較，試驗(yàn)組治療前后t=12.067，P=0.00（P＜0.05）；對(duì)照組治療前后t=10.736，P=0.00(P＜0.05)。組間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，t=-2.269，P=0.025（P＜0.05）。由此表明，兩種療法均能夠較好緩解患者膝關(guān)節(jié)疼痛癥狀，且試驗(yàn)組療效優(yōu)于對(duì)照組。

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

表2 兩組治療前后VAS評(píng)分比較（±s，分）

注：＊：與治療前相比，P＜0.05；#：與對(duì)照組相比，P＜0.05。

組別n（例）治療前治療后試驗(yàn)組605.02±1.262.71±1.44＊#對(duì)照組604.90±1.133.26±1.21＊

7.2 WOMAC評(píng)分

由表3可知，兩組患者治療后WOMAC評(píng)分均低于治療前，且兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中組內(nèi)比較，試驗(yàn)組治療前后t=8.845，P=0.00（P＜0.05）；對(duì)照組治療前后t=9.512，P=0.00（P＜0.05）。組間比較，治療后經(jīng)t檢驗(yàn)，t=-0.437，P=0.663（P＞0.05）。由此表明，兩種療法均能夠較好降低患者WOMAC評(píng)分，改善患者膝關(guān)節(jié)功能，且改善程度相當(dāng)。

表3 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組治療前后WOMAC評(píng)分比較（±s，分）

注：＊：與治療前相比，P＜0.05；△：與對(duì)照組相比，P＞0.05。

組別n（例）治療前治療后試驗(yàn)組6044.40±11.1629.70±12.93＊△對(duì)照組6045.12±9.5530.72±12.53＊

7.3 SF-36生命質(zhì)量量表評(píng)分

由表4可知，兩組患者治療后SF-36生命質(zhì)量量表評(píng)分中，治療后總分均高與治療前（P＜0.05），且治療后兩組患者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中兩組患者治療后一般健康狀況、生理機(jī)能、生理職能、社會(huì)功能、軀體疼痛均高于治療前（P＜0.05），余差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后試驗(yàn)組軀體疼痛、生理機(jī)能評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），余差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此表明，兩種療法均能夠較好改善患者生活質(zhì)量，且改善程度相當(dāng)，其中一般健康狀況、生理機(jī)能、生理職能、社會(huì)功能、軀體疼痛方面均明顯得到改善，健康變化、情感職能、精力、精神健康方面無明顯改善；在軀體疼痛、生理機(jī)能方面，試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組。

表4 兩組治療前后SF-36生命質(zhì)量量表評(píng)分比較（±s，分）

表4 兩組治療前后SF-36生命質(zhì)量量表評(píng)分比較（±s，分）

注：＊：與治療前相比，P＜0.05。#：與對(duì)照組相比，P＜0.05。

組別n（例）時(shí)間一般健康狀況健康變化生理機(jī)能生理職能情感職能試驗(yàn)組60治療前51.90±13.9647.08±12.2635.25±22.8724.17±39.0582.78±34.44治療后57.60±16.18＊48.75±14.8650.50±24.52＊#43.75±43.82＊86.11±30.86對(duì)照組60治療前51.40±12.5146.25±13.6734.41±20.1320.83±37.4477.22±39.53治療后55.23±13.03＊47.08±15.3341.91±22.59＊40.00±44.67＊81.67±35.48續(xù)表4組別n（例）時(shí)間社會(huì)功能軀體疼痛精力精神健康總分試驗(yàn)組60治療前63.13±19.3147.45±14.7669.42±14.9375.20±15.96496.37±122.07治療后71.46±21.48＊61.35±15.31＊#71.33±11.8676.33±13.80567.19±134.45＊治療前63.33±20.0548.95±13.0970.08±14.2575.47±14.18487.95±122.06治療后75.21±20.26＊54.90±13.85＊71.41±11.4376.53±11.59543.96±123.08＊對(duì)照組60

7.4 不良反應(yīng)觀察

兩組患者均無皮膚損傷、皮下瘀血等不良反應(yīng)發(fā)生。

7.5 療效統(tǒng)計(jì)

由表5可知，試驗(yàn)組總有效率為95%，對(duì)照組總有效率為87%，試驗(yàn)組臨床痊愈率10.0%，顯效率為60.0%，有效率為16.7%，無效率為13.3%；對(duì)照組臨床痊愈率為3.3%，顯效率為25.0%，有效率為48.3%，無效率為23.3%。兩組卡方檢驗(yàn)得χ2=21.540，P=0.00＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 兩組治療后療效比較[n(%)]

7.6 隨訪

由表6可知，兩組患者3月后隨訪WOMAC評(píng)分均低于治療前，高于治療后，且兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中組內(nèi)比較，試驗(yàn)組3月后隨訪與治療前t=6.614，P=0.00（P＜0.05），3月后隨訪與治療后t=-8.412，P=0.00（P＜0.05）；對(duì)照組3月后隨訪與治療前t=7.979，P=0.00（P＜0.05），3月后隨訪與治療后t=-7.761，P=0.00（P＜0.05）。組間比較，3月后隨訪經(jīng)t檢驗(yàn)，t=-0.186，P=0.853（P＞0.05）。由此表明，治療結(jié)束后3月隨訪，兩種療法均有一定遠(yuǎn)期療效，但患者膝關(guān)節(jié)功能均有下降，且下降程度相當(dāng)。

表6 兩組治療治療前、治療后與3月后隨訪WOMAC評(píng)分比較（±s，分）

表6 兩組治療治療前、治療后與3月后隨訪WOMAC評(píng)分比較（±s，分）

注：＊：與治療前相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。#：與治療結(jié)束后相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?！鳎号c對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

組別n（例）治療前治療后3月后隨訪試驗(yàn)組6044.40±11.1629.70±12.9332.43±12.86＊#△對(duì)照組6045.12±9.5530.72±12.5332.87±12.71＊#

8 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)病是在細(xì)胞因子及生物力學(xué)等多因素綜合作用下，膝關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞、細(xì)胞外基質(zhì)及軟骨下骨三者生成、代謝平衡出現(xiàn)紊亂的結(jié)果[11]。本病屬于中醫(yī)學(xué)中“骨痹”“痹證”范圍，如《素問》曰：“病在骨，骨重不可舉，……名曰骨痹?！逼渲饕∫?yàn)橥飧酗L(fēng)寒濕、肝腎不足、痰濁瘀血、勞損及外傷等[12]，病機(jī)為：本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。

膝骨關(guān)節(jié)炎的治療原則，主要是減輕或消除疼痛，矯正畸形，改善或恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，改善生活質(zhì)量[13]。西醫(yī)方面，其治療方法較多，如超聲、沖擊波治療、磁療等物理治療；口服藥物治療如非甾體抗炎藥、軟骨保護(hù)劑等；關(guān)節(jié)腔注射治療如玻璃酸鈉、臭氧、富血小板血漿等；必要時(shí)可采取關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)治療[14]。中醫(yī)方面，主要有中藥內(nèi)服、中藥熏洗、針灸、推拿等治療方法，具有活血化瘀、散寒止痛等功效，均起到良好的效果，并且格價(jià)低廉，副作用小。此外，患者針對(duì)病變膝關(guān)節(jié)進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘邕M(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸及股四頭肌功能鍛煉等，可條達(dá)局部氣血，滑利關(guān)節(jié)，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

杜氏骨傷流派是四川省著名骨傷流派，代表人物杜自明、杜瓊書等在四川乃至全國(guó)都具有較大影響力。杜氏理筋手法為杜氏骨傷治療筋傷疾病的特色手法，以細(xì)膩柔和為特色，對(duì)于病變膝關(guān)節(jié)，主要通過?法、拿法、分筋、理筋、點(diǎn)穴等手法，來達(dá)到行氣止痛、活血化瘀、舒筋通絡(luò)等作用。艾灸具有逐寒祛濕、蠲痹止痛、回陽扶正[15]的作用，馬永池團(tuán)隊(duì)進(jìn)行研究表明[16]，艾灸與運(yùn)動(dòng)療法結(jié)合可有效改善對(duì)患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度，并降低疼痛評(píng)分、提升膝關(guān)節(jié)功能。同時(shí)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)南リP(guān)節(jié)功能鍛煉，可增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，防止和延緩關(guān)節(jié)軟骨的退變[17]。

本研究顯示，杜氏理筋手法結(jié)合艾灸治療老年膝骨關(guān)節(jié)炎，可有效改善患者疼痛、關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量，在疼痛、生理機(jī)能改善方面及療效優(yōu)于玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔灌注結(jié)合艾灸治療，且具有一定遠(yuǎn)期療效。并且因治療無創(chuàng)，安全性高，價(jià)格低廉，適合在基層進(jìn)行推廣。