江雪梅 王喬 游金輝 程祝忠 段云

1 川北醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像學(xué)院，南充 637000；2 四川省腫瘤醫(yī)院·研究所核醫(yī)學(xué)科，四川省癌癥防治中心，電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院，成都 610041

骨島又被稱為骨斑或內(nèi)生骨疣，是位于松質(zhì)骨內(nèi)大小不一的致密骨，好發(fā)于骨盆、股骨及其他長骨，一般是由軟骨內(nèi)骨化過程中的異常引起[1]。常見的骨島多較小，大部分患者無臨床癥狀，骨掃描通常未見代謝增高[2]，臨床上顯示為代謝增高的骨島較少見[3-6]，易造成誤診。我們分析了1 例最終經(jīng)組織病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)的99Tcm-MDP SPECT/CT 全身骨顯像代謝增高的骨島患者的影像表現(xiàn)特點(diǎn)及鑒別診斷過程，以提高影像醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 患者資料

患者女性，66 歲，因“右膝部疼痛1 個(gè)月，加重10 d”就診。患者1 個(gè)月前出現(xiàn)無明顯誘因右側(cè)膝部疼痛，間歇性發(fā)作，活動(dòng)及下蹲后加重，10 d 前患者癥狀加重，遂就診于四川省腫瘤醫(yī)院。2 年前，患者因盆腔腫塊行手術(shù)治療，術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果示闌尾低級(jí)別黏液性腫瘤。體格檢查結(jié)果示右膝部外觀無異常，未捫及腫塊，皮溫正常，局部無紅腫，皮膚無破潰。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果示血尿便常規(guī)、肝腎功未見明顯異常。膝部X 線正側(cè)位片示右側(cè)脛骨上段不規(guī)則片狀致密影，大小約2.4 cm×1.3 cm×3.0 cm，邊緣呈鋸齒狀，周圍骨皮質(zhì)無骨膜反應(yīng)（圖1）。

圖1 右脛骨骨島患者（女性，66 歲）的膝部X 線正側(cè)位圖 顯示右側(cè)脛骨上段不規(guī)則片狀致密影，大小約2.4 cm×1.3 cm×3.0 cm，邊緣呈鋸齒狀，周圍無骨膜反應(yīng)Figure 1 Anteroposterior radiograph of the knee of a patient(female, 66 years old) with bone island of right tibia

因患者有既往腫瘤病史，為進(jìn)一步評(píng)估病情，行99Tcm-MDP 全身骨顯像，結(jié)果示右側(cè)脛骨上段有代謝增高灶，余全身骨骼未見明顯代謝異常征象；遂加行右脛骨上段SPECT/CT 融合顯像，相應(yīng)層面CT、SPECT、SPECT/CT圖示右側(cè)脛骨上段有不規(guī)則團(tuán)塊狀致密影，周圍見“偽足”，伴異常放射性濃聚（圖2），考慮為骨島、內(nèi)生軟骨瘤或成骨轉(zhuǎn)移。

圖2 右脛骨骨島患者（女性，66 歲）的99Tcm-MDP SPECT/CT 全身骨顯像圖 A 為全身骨顯像前后位圖，示右脛骨上段異常放射性濃聚，余全身骨骼未見明顯異常放射性濃聚或稀疏區(qū)；B 從上到下依次為CT、SPECT、SPECT/CT 圖，示右脛骨上段不規(guī)則團(tuán)塊狀致密影，周圍見“偽足”，相應(yīng)部位見異常放射性濃聚。MDP 為亞甲基二膦酸鹽；SPECT 為單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；CT 為計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)Figure 2 99Tcm-MDP SPECT/CT whole-body bone imaging of a patient (female, 66 years old) with bone island of right tibia

由于患者疼痛癥狀明顯，要求手術(shù)治療，遂于全麻下行“右脛骨骨腫瘤切除瘤腔滅活術(shù)”，術(shù)中見右脛骨上段骨膜無明顯水腫或增厚，骨皮質(zhì)外觀無異常，病灶骨皮質(zhì)內(nèi)側(cè)為質(zhì)硬灰樣物質(zhì)，髓腔無明顯異常，未見確切軟組織。術(shù)后組織病理學(xué)檢查結(jié)果示髓內(nèi)位置為正常哈弗氏管及不規(guī)則成熟板層骨，無有絲分裂或非典型細(xì)胞核（圖3），提示該病灶為骨島。術(shù)后患者疼痛緩解。

圖3 右脛骨骨島患者（女，66 歲）的術(shù)后組織病理學(xué)檢查圖（蘇木精-伊紅染色，×40，脫鈣切片） 顯示髓內(nèi)位置有正常哈弗氏管及不規(guī)則成熟板層骨，無有絲分裂或非典型核Figure 3 Postoperative histopathological examination of a patient (female, 66 years old) with bone island of right tibia

2 討論

骨島是位于松質(zhì)骨內(nèi)大小不一的致密骨[1]。它是一種穩(wěn)定的病變，形狀和大小多無明顯變化，大多數(shù)的骨島都比較小，通常<2 cm，而＞2 cm 者稱為巨大骨島[7]。骨島生長方向通常與骨長軸一致，組織病理學(xué)表現(xiàn)為成熟的板層骨及完整的哈弗氏系統(tǒng)，多由硬骨板和增厚的骨小梁組成，無成骨細(xì)胞。大部分骨島患者無臨床癥狀，多為X 線或CT 檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。骨島常有較為典型的影像表現(xiàn)，在X 線片及CT 圖像上表現(xiàn)為松質(zhì)骨內(nèi)圓形或類圓形骨樣高密度影，部分周圍見“偽足”，與周邊骨小梁方向一致并逐漸融合，形成毛刷狀邊緣[8-10]，無骨膜反應(yīng)及骨質(zhì)破壞征象；MRI 上T1 加權(quán)像及T2 加權(quán)像均表現(xiàn)為與骨皮質(zhì)特征相似的低信號(hào)影；99Tcm-MDP 骨掃描上則通常未見代謝增高[2]。很少情況下骨島可能會(huì)像本例患者那樣顯示骨代謝增高[3-5]。骨島代謝增高可能與它們的成骨活性程度直接相關(guān)。Greenspan 等[3]通過調(diào)查6 例經(jīng)組織病理學(xué)檢查結(jié)果證實(shí)的骨島患者發(fā)現(xiàn)，“冷”骨島僅由致密骨或致密骨和小梁骨組成，骨重建功能差，細(xì)胞活性極低；“熱”骨島在組織病理學(xué)上包含致密的小梁骨、大量的編織骨和大量的血管，還顯示出顯著的成骨活性。成骨細(xì)胞活性的增加、成纖維細(xì)胞的增殖及活性增加或血流量的增加均可能增加巨大骨島的代謝活性[3]，這可能會(huì)使其被誤診為其他成骨性骨病變。本例患者有疼痛癥狀，膝部X 線片及99Tcm-MDP SPECT/CT 全身骨顯像均有異常顯示，行手術(shù)切除后組織病理學(xué)檢查結(jié)果提示為骨島，術(shù)后患者疼痛緩解。由于患者除右脛骨上段骨病變外，無其他可引起疼痛的可疑因素，因此考慮疼痛由骨島引起。目前骨島引起疼痛的原因尚不明確，疼痛可能與骨島致髓腔高壓有關(guān)[2]，也可能是由骨島體積較大引起[6]。

臨床上很少見到有癥狀且骨顯像代謝增高的骨島，易造成誤診，需與以下疾病相鑒別。（1）成骨性骨轉(zhuǎn)移：中老年多見，多有原發(fā)惡性腫瘤，以軀干骨或四肢骨近端多見，常為多發(fā)，多伴有疼痛。影像上常見骨質(zhì)破壞，伴或不伴軟組織形成；骨顯像見異常放射性濃聚。（2）內(nèi)生軟骨瘤：其為良性透明軟骨瘤，以手足短管骨多見，早期臨床表現(xiàn)不典型。影像學(xué)表現(xiàn)為類圓形或分葉狀骨質(zhì)破壞，局部骨皮質(zhì)可膨脹呈蛋殼樣，可見典型的沙礫狀、斑點(diǎn)狀或斑片狀鈣化，病灶邊緣光整，多有硬化邊[11]；骨顯像見異常放射性濃聚。（3）骨樣骨瘤：兒童和青少年多見，好發(fā)于下肢長骨，臨床表現(xiàn)為局部疼痛，夜間加重，服用水楊酸類藥物后疼痛緩解或消失。瘤巢是骨樣骨瘤的特征性改變，X 線片及CT 表現(xiàn)為長徑<2 cm 的圓形或橢圓形低密度區(qū)，周圍伴有不同程度的骨質(zhì)增生硬化[12-13]；骨掃描有異常顯像劑濃聚，表現(xiàn)為雙密度征或太陽征[14]。（4）成骨細(xì)胞瘤：好發(fā)于10～30 歲，發(fā)病部位為脊椎和長骨，臨床表現(xiàn)為局部疼痛。影像學(xué)結(jié)果顯示其常伴骨質(zhì)破壞，呈三層結(jié)構(gòu)，即中心層骨質(zhì)樣高密度、中間層實(shí)性等密度、邊緣層硬化高密度邊[15]；骨顯像呈顯著放射性濃聚。

當(dāng)臨床遇到孤立性成骨病變，影像學(xué)表現(xiàn)為長軸方向與骨長軸一致的致密硬化灶，邊緣伴有“偽足”，呈“毛刷狀”向周圍發(fā)散，周圍骨皮質(zhì)無骨膜反應(yīng)，不論大小或骨顯像顯示其代謝如何，均應(yīng)將骨島納入診斷考慮范圍內(nèi)。影像醫(yī)師應(yīng)提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，在骨掃描上顯示代謝增高的硬化性骨病的診斷和鑒別診斷中，應(yīng)考慮骨島的可能。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明江雪梅負(fù)責(zé)文章的起草、撰寫、病例圖片的整理和分析；王喬負(fù)責(zé)病例圖片的獲取及文獻(xiàn)的收集；游金輝、程祝忠負(fù)責(zé)研究命題的提出及理論指導(dǎo)、文章的修訂；段云負(fù)責(zé)文章的審核、最終版本的修訂