張涵玥 許莎莎 韓星敏

鄭州大學第一附屬醫(yī)院核醫(yī)學科，河南省分子影像醫(yī)學重點實驗室，鄭州450052

種痘樣水皰病樣淋巴組織增生性疾?。╤ydroa vacciniforme-like lymphoproliferative disorder，HVLPD）是一種臨床少見的EB 病毒（Epstein-Barr virus，EBV）陽性淋巴組織增生性疾病[1]。我們結合相關文獻對1 例HVLPD 患者的臨床資料和影像特征進行分析，以提高臨床醫(yī)師對該病的認識。

1 患者資料

患者男性，21 歲，2003 年于日光照射后反復出現(xiàn)面部灼熱、散在紅色斑丘疹伴瘙癢，后逐漸形成水皰，破潰后留有痘印。2021 年3 月因“無明顯誘因出現(xiàn)雙眼瞼水腫”就診于鄭州大學第一附屬醫(yī)院。患者住院期間上肢出現(xiàn)皮疹伴瘙癢（圖1A）。骨髓涂片提示骨髓增生明顯活躍；骨髓活體組織病理學檢查結果提示粒系增生稍活躍，紅系增生減低，未見明確腫瘤累及。手部皮膚活體組織病理學檢查結果提示為HVLPD，病理分級傾向1～2 級（良性～交界性）（圖1B）。免疫組織化學檢查結果：分化抗原簇（cluster of differentiation，CD）3（+）、CD43（+）、CD20（?）、CD79a（?）、CD56（?）、顆粒酶B（GranzymeB，+），T 細胞漿內抗原1（TIA-1，少數(shù)+）、CD4（少量+）、CD8（少量+）、CD30（?）、細胞增殖核抗原Ki-67（+，50%）、CD68（+）。原位雜交：EBV編碼的小RNA，熱點區(qū)約10 個/高倍鏡視野。18F-FDG PET/CT 顯像顯示右側股骨轉子間嵴局部骨質密度增高，代謝較活躍（圖1C）；脾體積增大，代謝未見增高；肝體積增大，密度減低，代謝未見增高。給予抗病毒、激素治療后復查血象較前改善，EBV DNA 降至正常水平，皮疹、眼瞼水腫較前減輕。

圖1 種痘樣水皰病樣淋巴組織增生性疾病患者（男性，21 歲）上肢臨床表現(xiàn)圖、皮損組織病理學檢查圖和18F-FDG PET/CT 圖 A 為上肢臨床表現(xiàn)圖，示手部皮膚可見破潰水皰（黑箭頭）及痘印（白箭頭）；B 為皮損組織病理學檢查圖（蘇木精-伊紅染色，×40），示病理分級傾向1～2 級（良性～交界性）；C 為患者首次治療前（2021 年3 月）18F-FDG PET/CT 圖，從左上到右下依次為CT 圖、PET 圖、PET/CT 融合圖、PET 三維最大密度投影圖，十字標為病灶，示右側股骨轉子間嵴局部骨質密度增高代謝較活躍，SUVmax 為4.0。FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術；CT 為計算機體層攝影術；SUVmax 為最大標準化攝取值Figure 1 Upper limb clinical manifestation imaging, histopathological examination imaging of skin lesion and 18F-FDG PET/CT images in a patient (male, 21 years old) with hydroa vacciniforme-like lymphoproliferative disorder

2021 年9 月（首次治療后6 個月）再次入院。免疫組織化學檢查結果：EBV 免疫球蛋白（immunoglobulin，Ig）M（+）、EBV IgG（+）、巨細胞病毒IgM（+）、巨細胞病毒IgG（+）、EBV 殼抗原IgA（+）、EBV 早期抗原IgG 抗體（+）；骨髓涂片提示骨髓增生明顯活躍，可見吞噬細胞吞噬紅細胞現(xiàn)象（圖2A）。18F-FDG PET/CT 顯像顯示右側股骨轉子間嵴骨質密度增高，代謝活躍，較前代謝活性增高（圖2B）；肝脾體積增大，未見異常代謝增高灶；Deauville 評分5 分。給予增加白細胞、改善貧血治療，并行“外周血單個核細胞采集”。

圖2 種痘樣水皰病樣淋巴組織增生性疾病患者（男性，21 歲）骨髓穿刺細胞學涂片和18F-FDG PET/CT 圖 A、B 分別為患者首次治療后6 個月（2021 年9 月，行CAR-T 細胞回輸前1 個月）骨髓穿刺細胞學涂片（瑞士-吉姆薩染色，×1000）和18F-FDG PET/CT 圖，A 示骨髓增生明顯活躍，可見吞噬細胞吞噬紅細胞現(xiàn)象；B 圖從左上至右下依次為CT 圖、PET 圖、18F-FDG PET/CT 圖和最大密度投影圖，示右側股骨轉子間嵴骨質密度增高，代謝活躍，較前代謝活性增高，SUVmax 為10.3。FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術；CT 為計算機體層攝影術；CAR-T 為嵌合抗原受體T 細胞免疫療法；SUVmax 為最大標準化攝取值Figure 2 Bone marrow aspiratioin cytology smear and 18F-FDG PET/CT images in a patient (male, 21 years old) with hydroa vacciniformelike lymphoproliferative disorder

2021 年10 月患者無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱。免疫組織化學檢查結果：EBV IgM（+）、EBV IgG（+）、巨細胞病毒IgM（+）、巨細胞病毒IgG（+）、EBV 殼抗原IgA（+）、EBV早期抗原IgG 抗體（+）；TCR基因重排提示存在單克隆增生的T 細胞群；骨髓涂片提示骨髓細胞增生活躍，可見吞噬細胞吞噬中性粒細胞、幼紅細胞、紅細胞現(xiàn)象。治療嗜血綜合征及行嵌合抗原受體T 細胞免疫療法（chimeric antigen receptor T-cell immunotherapy，CAR-T）細胞回輸后復查血象較前改善，EBV DNA 降至正常水平。

2021 年11 月復查。免疫組織化學檢查結果：EBV IgM（?）、EBV IgG（+）、巨細胞病毒IgM（?）、巨細胞病毒IgG（+）；骨髓涂片提示骨髓細胞增生活躍。18F-FDG PET/CT 顯像顯示右側股骨轉子間嵴骨質密度增高，代謝活躍，較前代謝活性增高（圖3A）；肝脾體積增大，未見異常代謝增高灶；Deauville 評分5 分。

圖3 種痘水皰病樣淋巴組織增生性疾病患者（男性，21 歲）18F-FDG PET/CT 顯像圖 A 為患者CAR-T 細胞療法治療后1 個月（2021 年11 月）的18F-FDG PET/CT 圖，顯示右側股骨轉子間嵴骨質密度增高，代謝活躍，較前代謝活性增高，SUVmax 為14.2；B 為患者CAR-T 細胞療法治療后3 個月（2022 年2 月）的18F-FDG PET/CT 顯像圖，顯示C7 椎體代謝活躍，為新發(fā)病灶，SUVmax 為7.5；C 為患者CAR-T 細胞療法治療后3 個月（2022 年2 月）的18F-FDG PET/CT 顯像圖，顯示右側股骨轉子間嵴骨質密度增高，代謝活躍，較前代謝活性減低，SUVmax 為9.5。CAR-T 為嵌合抗原受體T 細胞免疫療法；FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術；CT 為計算機體層攝影術；SUVmax 為最大標準化攝取值Figure 3 18F-FDG PET/CT images in a patient (male, 21 years old) with hydroavacciniforme-like lymphoproliferative disorder

2022 年2 月復查。骨髓涂片提示骨髓細胞增生活躍。18F-FDG PET/CT 顯像顯示C7 椎體代謝活躍，為新發(fā)病灶（圖3B）；右側股骨轉子間嵴骨質密度增高，代謝活躍，較前代謝活性減低（圖3C）；脾臟體積增大，代謝稍活躍；肝臟體積增大，未見異常代謝增高；Deauville 評分5 分。頸椎MRI 提示頸6/7 水平左側椎間孔區(qū)異常信號，經MRI 專家會診考慮為神經鞘袖囊腫。5 次就診的實驗室檢查結果見表1。4 次18F-FDG PET/CT 檢查相關指標見表2?，F(xiàn)患者定期門診復查，病情穩(wěn)定。

表1 種痘水皰病樣淋巴組織增生性疾病患者（男性，21 歲）5 次就診的相關實驗室檢查指標Table 1 Laboratory test indicators for 5 visits of a patient (male, 21 years old) with hydroavacciniforme-like lymphoproliferative disorder

表2 種痘樣水皰病樣淋巴組織增生性疾病患者（男性，21 歲）右側股骨轉子間嵴病灶18F-FDG PET/CT 檢查相關指標Table 2 Relevant indexes of 18F-FDG PET/CT examination of right intertrochanteric ridge lesions in a patient (male, 21 years old) with hydroavacciniforme-like lymphoproliferative disorder

2 討論

HVLPD 是一種少見的皮膚病，與EBV 感染有關。2016年世界衛(wèi)生組織淋巴腫瘤分類將經典種痘樣水皰病、重癥種痘樣水皰病、種痘樣水皰病樣淋巴瘤歸于HVLPD 譜系[2]。HVLPD 多發(fā)生于兒童及青少年[1]，輕癥者日光照射后皮膚出現(xiàn)皮疹、水皰、潰瘍，逐漸結痂，愈合后留有瘢痕；也可發(fā)生在非照射部位，可有面部及眼眶周圍水腫，嚴重者伴有高熱、貧血、白細胞減少及肝脾腫大[3-4]。該病依賴臨床表現(xiàn)、組織學特征、免疫組織化學檢查、EBV 感染相關檢測指標及TCR 基因重排分析等進行綜合診斷[5-6]。目前該病沒有標準的治療指南，嚴格防曬可有效避免誘發(fā)該病，免疫調節(jié)劑和抗病毒藥可緩解病情[7]，CAR-T 細胞療法已成為熱點，不推薦化療作為一線治療方法[3,8]。本例患者幼時起病遷延至成年，臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及輔助檢查均符合HVLPD 表現(xiàn)?；颊呤状沃委熐埃?021 年3 月）行18F-FDG PET/CT 檢查，發(fā)現(xiàn)右側股骨轉子間嵴局部骨質密度增高，代謝活躍。首次治療后6 個月（2021 年9 月，行CAR-T細胞回輸前1 個月）再次行18F-FDG PET/CT 檢查，發(fā)現(xiàn)右側股骨轉子間嵴密度增高灶，代謝較前增加，病灶體積同前。結合患者臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及輔助檢查結果決定更換治療方案為CAR-T 細胞療法。CAR-T 細胞療法治療后1 個月（2021 年11 月）復查，18F-FDG PET/CT 檢查發(fā)現(xiàn)右側股骨轉子間嵴密度較前減低，代謝活性較前增加。結合18F-FDG PET/CT 表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果考慮右側股骨轉子間嵴病灶代謝增高，可能原因為CAR-T 細胞回輸治療后的腫瘤局部反應[9-11]，但并不意味著病情進展。應采用淋巴瘤的免疫調節(jié)治療療效反應標準[10]，判斷患者處于不確定緩解。CAR-T細胞療法治療后3 個月（2022 年2 月）復查，18F-FDG PET/CT 檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)C7 椎體代謝活躍灶；右側股骨轉子間嵴病灶密度和體積無明顯變化，代謝較前減低。頸椎MRI 經專家會診后考慮新發(fā)的C7 椎體代謝活躍灶為骨良性病變。未專門對右側股骨18F-FDG攝取增高部位（右側股骨轉子間嵴病灶）進行活體組織病理學檢查，但是采用18F-FDG PET/CT 評估淋巴瘤骨髓浸潤方法中的視覺分析法發(fā)現(xiàn)，右側股骨轉子間嵴病灶局灶性代謝增高，且不能用良性病變解釋，用半定量分析法發(fā)現(xiàn)該病灶SUVmax遠高于肝臟SUVmax，加之臨床判斷該病灶為骨髓浸潤，因此右側股骨轉子間嵴代謝活躍灶為骨髓浸潤[12-13]。患者患病以來未訴右腿不適，隨訪至2022 年3 月31 日，患者整體狀態(tài)良好，綜合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結果及影像表現(xiàn)考慮其病情穩(wěn)定。

HVLPD 是EBV 感染相關的皮膚病，隨著疾病進展可發(fā)展成為皮膚淋巴瘤。18F-FDG PET/CT 并非診斷該病的必要方法，其在本病中的優(yōu)勢是對患者的全身情況進行綜合評定并發(fā)現(xiàn)隱匿病灶，給臨床提供惡性腫瘤分期、指導治療和療效評估。本例患者的皮膚在18F-FDG PET/CT 上未見異常代謝灶，但發(fā)現(xiàn)右側股骨轉子間嵴代謝活躍灶。CAR-T細胞回輸治療前及治療后1 個月、3 個月分別行18F-FDG PET/CT，發(fā)現(xiàn)右側股骨轉子間嵴病灶密度逐漸減小、代謝總體減弱、體積未見明顯變化。18F-FDG PET/CT 提示患者病情穩(wěn)定、治療有效，臨床表現(xiàn)及實驗室檢查結果也支持此判斷。該病在臨床上較為少見，目前罕見有文獻報道HVLPD18F-FDG PET/CT 顯像的病例。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明張涵玥負責論文命題的提出、撰寫、修改；許莎莎負責論文的修改與校正；韓星敏負責論文的審閱與最終版本修訂