包蓉，張金梅，劉芳，陸小英

隨著中國步入人口老齡化社會，離退休干部普遍進入了“雙高期（高齡與高發(fā)?。薄ｋx退休干部在老齡化時期大多患有各種慢性疾病，且合并多種基礎(chǔ)疾病甚至出現(xiàn)并發(fā)癥［1］。針對離退休干部這一復(fù)雜而又特殊的老年群體，如何做好其醫(yī)療保健工作是各級醫(yī)療機構(gòu)面臨的重大課題［2］。由于慢性病和共病的發(fā)病率隨著年齡的增長不斷增加，治療依從性較差等，致使老年慢性病患者的治療狀況不太理想，且疾病反復(fù)發(fā)作，對老年人的身體健康以及生活質(zhì)量造成極大的影響［3］。醫(yī)務(wù)人員的有效指導(dǎo)和管理及患者的依從性對患者出院后的康復(fù)有著重要作用。延續(xù)性護理干預(yù)是指為了幫助患者在不同健康照顧場所或不同層次健康照顧機構(gòu)之間平穩(wěn)過渡而提供的一系列護理活動，以確?；颊呓邮芫哂袇f(xié)調(diào)性與連續(xù)性的醫(yī)療護理［4］。由醫(yī)院-干休所-離退休干部家庭共同管理服務(wù)的“三位一體”醫(yī)療模式，能夠使離退休干部在家中得到科學(xué)、規(guī)范、全面、系統(tǒng)、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療保健服務(wù)［5］。海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院“三級聯(lián)動”延續(xù)性護理志愿者團隊自成立以來以為體系內(nèi)干休所的離退休干部慢性病患者提供護理服務(wù)為宗旨，在提升患者生活質(zhì)量和護理滿意度方面取得滿意效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年1 月至2021 年1 月入住海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院虹口院區(qū)干部病房的168 例離退休干部慢性病患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各84 例。所有患者均知情同意，自愿參與本研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥75 歲；（2）診斷為糖尿病、心血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、風(fēng)濕性疾病等慢性疾病的離退休干部；（3）具有基本的口頭表達(dá)與書寫能力；（4）離退休干部及家屬同意參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重的并發(fā)癥，如嚴(yán)重的心、肺、肝、腎功能障礙；（2）存在交流障礙；（3）有傳染性疾病者。

1.3 對照組干預(yù)方法

采用常規(guī)出院指導(dǎo)、電話隨訪（出院后2 周內(nèi)隨訪1 次），內(nèi)容包括：全面評估患者的一般背景資料，如既往病史、治療史、自理能力、生活方式等，針對性地進行疾病知識宣講（包括疾病病因、臨床癥狀、并發(fā)癥、目前的治療方法）、飲食指導(dǎo)、活動與鍛煉指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)（向患者及照顧者講解藥物的名稱、服藥方法、劑量及療效等，指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥，告知患者按時服藥的重要性，不能擅自停藥或者更改劑量）、出院后門診隨訪等健康指導(dǎo)。

1.4 觀察組干預(yù)方法

在對照組基礎(chǔ)上實施“三級聯(lián)動”延續(xù)性護理干預(yù)，具體內(nèi)容包括構(gòu)建醫(yī)院-干休所-家庭“三級聯(lián)動”的延續(xù)性護理模式，與區(qū)域內(nèi)的6 家干休所緊密合作，即以醫(yī)院為核心，為干休所提供技術(shù)支持和保障；以干休所為橋梁，確保醫(yī)院到家庭的溝通和聯(lián)動；以家庭為支撐，規(guī)范離退休干部及照護者的生活行為，促進其積極參與團體活動。共實施“三級聯(lián)動”延續(xù)性護理3 個月。

1.4.1 醫(yī)院 （1）組建多學(xué)科延續(xù)性護理志愿者團隊。由干部病房護士長、保健辦成員、護理部助理員、全科醫(yī)師、老年病?？谱o士、營養(yǎng)師、康復(fù)理療師組成多學(xué)科團隊，共30 名成員，年齡24～45歲［（35.33±5.43）歲］，其中高級職稱6 人，中級職稱15 人，初級職稱9 人，該團隊直屬護理處管理。由院區(qū)遴選專家以授課的形式對成員進行統(tǒng)一培訓(xùn)，1 次/月，2 h/次。培訓(xùn)內(nèi)容：人際溝通，護理溝通與技巧；基礎(chǔ)護理及傷口、皮膚、導(dǎo)管維護等；慢性病綜合防治知識（慢性阻塞性肺疾病、高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等）、慢性病單病種管理、慢性病營養(yǎng)管理以及老年患者居家照護；思想政治教育，幫助成員樹立正確的人生觀和價值觀，提高成員的思想覺悟，強化成員的保密意識，不泄露離退休干部身體狀況。（2）實施延續(xù)性護理方案。①建立個性化的離退休干部健康檔案：涵蓋離退休干部的個人信息、病史及治療信息、用藥信息、生活習(xí)慣，根據(jù)離退休干部慢性病的種類記錄血壓、血糖值等，并根據(jù)離退休干部既往情況及時更新信息，為后續(xù)護理工作提供參考。②制定延續(xù)性護理計劃：出院前由病區(qū)責(zé)任護士負(fù)責(zé)制定出院后全程照護計劃，除對離退休干部及其照護者進行出院健康指導(dǎo)外，還制定與疾病相關(guān)的飲食注意事項、用藥方法及功能鍛煉項目頻率等計劃，例如高血壓患者每日監(jiān)測血壓頻次，糖尿病患者監(jiān)測血糖頻次，并將監(jiān)測結(jié)果上報給干休所醫(yī)護人員等，為離退休干部患者制定一系列健康維護計劃。對于特殊患者，如有帶經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）出院的離退休干部，告知其及家屬定期到PICC 維護門診維護，1 次/周。若因身體原因不方便到醫(yī)院就診的，可向干休所醫(yī)務(wù)人員提出上門護理的需求。③發(fā)放醫(yī)患聯(lián)絡(luò)卡：卡片內(nèi)容包括疾病注意事項、門診隨訪時間、科室聯(lián)系電話等。④建立醫(yī)患交流微信群：微信群由干部病房主管護師進行管理。責(zé)任護士幫助離退休干部或照護者掃碼入群，出院后通過微信平臺交流信息、問題咨詢。管理員根據(jù)離退休干部關(guān)注的熱點問題，不定期以圖片、文字、語音、短視頻等方式推送健康教育知識進行互動。⑤建立出院隨訪制度：出院1 周內(nèi)進行電話隨訪，了解其出院后情況，并提醒離退休干部按時門診復(fù)查。第2 個月起，每個月電話回訪1 次。⑥居家康復(fù)指導(dǎo)：對有上門服務(wù)需求的離退休干部提前與干休所聯(lián)系，不定期進行上門護理，必要時根據(jù)患者需求落實營養(yǎng)、康復(fù)及上門指導(dǎo)。⑦基層醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)：每個月對干休所醫(yī)務(wù)人員開展疾病知識、居家護理要點及院前急救等相關(guān)操作培訓(xùn)。

1.4.2 干休所 干休所是離退休干部生活保障單位，是開展慢性病管理實施的主要場所。干休所工作人員是連接醫(yī)院和家庭的重要紐帶。（1）離退休干部出院時，醫(yī)院與干休所就離退休干部在院治療、出院隨訪、居家護理及用藥情況進行交接，將離退休干部健康檔案交于干休所醫(yī)務(wù)人員。（2）干休所醫(yī)務(wù)人員根據(jù)離退休干部每次就診情況完善健康檔案，利用衛(wèi)生信息系統(tǒng)將疾病軌跡變化、用藥、康復(fù)鍛煉、生活方式、情緒應(yīng)對情況等記錄在冊。（3）干休所醫(yī)務(wù)人員定期巡診，一級保健的離退休干部每周上門1 次，二級保健的離退休干部每半個月上門1 次，巡診內(nèi)容包括生活起居、用藥治療情況。每次巡診由1 名醫(yī)生與護士共同參加。（4）對離退休干部照護者進行常見病基本知識的講解，合理用藥知識的指導(dǎo)，教會一些簡單、易行、見效快的急救技術(shù)，有助于提高照護者對離退休干部疾病發(fā)生的預(yù)見性［6］。（5）評估和篩查需要醫(yī)生上門服務(wù)的對象，必要時聯(lián)動上級醫(yī)院，給予相應(yīng)的?？浦笇?dǎo)與醫(yī)療支持。（6）根據(jù)醫(yī)院培訓(xùn)計劃，干休所積極組織醫(yī)務(wù)人員參加醫(yī)院的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高院前急救能力。

1.4.3 家庭 居家離退休干部的身體照護主要依靠家庭支持，特別是照護者的行為能力直接影響離退休干部的生活質(zhì)量及遵醫(yī)行為。離退休干部照護者自身要具備良好的遵醫(yī)行為，同時要有責(zé)任心和耐心，密切觀察離退休干部的起居，如發(fā)現(xiàn)病情突變應(yīng)及時向干休所工作人員匯報，確保離退休干部第一時間得到救治。（1）離退休干部出院前，醫(yī)院護士指導(dǎo)離退休干部、家屬或者照護者加入微信群，團隊成員會不定期推送慢性病的相關(guān)知識，教會照護者康復(fù)訓(xùn)練的方法和技巧，叮囑照護者強化患者執(zhí)行醫(yī)囑的依從性，發(fā)放醫(yī)療聯(lián)絡(luò)卡，有需要時及時聯(lián)系。（2）醫(yī)院及干休所工作人員在上門服務(wù)時，加強與照護者的溝通，發(fā)放注意事項卡及健康處方，觀察并及時糾正照護者的不當(dāng)操作，提高照護者的照看能力。（3）鼓勵離退休干部、家人及照護者參與慢性病管理，普及健康知識及慢性病管理方法，提高對疾病的認(rèn)識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心［7］。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 一般資料 包括年齡、性別、民族、文化程度、婚姻狀況、主要照顧者、患慢性疾病種類等內(nèi)容。

1.5.2 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量評價表（the shortform 36 item health survey questionnaire，SF-36）評價離退休干部生活質(zhì)量，共包含8 個維度（生理功能、軀體疼痛、總體健康、生理職能、情感職能、精神健康、社會功能和活力）36 個條目，總分145 分，得分越高，代表生活質(zhì)量越好。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.865［8］，內(nèi)在一致性較好。

1.5.3 護理工作滿意度 采用醫(yī)院自制的出院患者護理工作滿意度征求意見表進行調(diào)查，調(diào)查表應(yīng)用5 級評分法：非常滿意（8 分）、滿意（6 分）、一般（4 分）、不滿意（2 分）、很不滿意（0 分），總體滿意度=［（非常滿意條目數(shù)×8+滿意條目數(shù)×6+一般條目數(shù)×4+不滿意條目數(shù)×2）/（各等級條目數(shù)之和×8）］×100%。

1.5.4 服藥依從性 服藥依從性量表由Morisky于2008 年編制［9］，用于評價患者服藥依從性情況。該量表共包含8 個條目，總分0～8 分，＜6 分為服藥依從性差，6～7 分為服藥依從性中等，8 分為服藥依從性好。該量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.825，已被廣泛應(yīng)用［10］。

1.6 資料收集

1.6.1 收集時間 對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的離退休干部于干預(yù)前、干預(yù)3 個月后進行資料收集。

1.6.2 收集方式 由研究者現(xiàn)場發(fā)放紙質(zhì)問卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，告知患者問卷的填寫要求及注意事項，填完后當(dāng)場回收問卷，查漏補缺；對于無法自行完成問卷填寫的，由患者口述，研究者如實代為填寫。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 22.0 軟件處理所得數(shù)據(jù)。一般資料描述、定性資料采用百分比（%）表示，行χ2檢驗或Fisher 檢驗；定量資料如符合正態(tài)分布的采用±s表示，不符合正態(tài)分布的采用中位數(shù)或四分位間距表示，行獨立樣本t檢驗。對各因素進行二元Logistic 回歸分析，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組和對照組患者一般資料比較

共納入2 組患者168 例，每組各84 例，干預(yù)期間無樣本脫落。2 組患者性別、年齡、文化水平、照顧者及慢性病種類等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 觀察組和對照組患者一般資料比較

2.2 干預(yù)3 個月后觀察組和對照組患者生活質(zhì)量比較

干預(yù)3 個月后，觀察組患者各項指標(biāo)與對照組比較，除軀體疼痛維度外，其余維度差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 干預(yù)3 個月后觀察組和對照組患者生活質(zhì)量得分比較（分，± s）

表2 干預(yù)3 個月后觀察組和對照組患者生活質(zhì)量得分比較（分，± s）

維度生理功能（PF）生理職能（RP）軀體疼痛（BP）總體健康（CH）社會功能（SF）情感職能（RE）精神健康（MH）活力（VT）觀察組（n=84）45.42±28.24 81.20±21.85 81.20±21.85 58.21±11.50 81.70±13.51 72.22±42.93 70.24±10.30 66.01±13.19對照組（n=84）42.62±29.68 43.45±43.93 79.00±22.39 50.42±14.97 64.73±28.594 44.05±47.75 63.48±14.85 60.65±18.15 t 值-2.334-8.401-1.660-6.521-6.207-5.821-6.214-5.118 P 值0.022＜0.001 0.099＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

2.3 干預(yù)3 個月后觀察組和對照組患者服藥依從性比較

干預(yù)3 個月后，觀察組患者服藥總依從率與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預(yù)3 個月后觀察組和對照組患者用藥依從性比較［例（%）］

2.4 干預(yù)3 個月后觀察組和對照組患者滿意度比較

干預(yù)3 個月后，觀察組患者的總滿意度與對照組比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 干預(yù)3 個月后觀察組和對照組患者滿意度比較（例）

3 討論

3.1 “三級聯(lián)動”延續(xù)性護理可改善患者生活質(zhì)量

慢性病具有病史長、治療難度大，病情的遷延不愈影響患者的生活質(zhì)量的特點［11］。由表2 可知，觀察組離退休干部的生理功能、生理職能、總體健康、社會功能、情感職能、精神健康、活力水平均高于對照組。離退休干部大多高齡，伴隨慢性病合并并發(fā)癥，生活質(zhì)量下降，可通過“三級聯(lián)動”延續(xù)性護理模式改善其生活質(zhì)量。延續(xù)性服務(wù)志愿者團隊通過定期上門服務(wù)、科普傳播、技術(shù)支持等措施，強化并幫助離退休干部養(yǎng)成良好的生活方式，如積極應(yīng)對癥狀、形成科學(xué)化的生活方式、合理運動與鍛煉，有效提升離退休干部慢性病患者及照顧者的護理能力，同時在一定程度上改善患者的生活質(zhì)量。

3.2 “三級聯(lián)動”延續(xù)性護理模式可提高患者服藥依從性

服藥依從性是指患者的服藥時間、劑量與醫(yī)囑一致的程度［12］。由表3 可知，觀察組離退休干部患者的服藥總依從率，明顯優(yōu)于對照組。離退休干部患者常合并3 種及以上慢性病，通常需要長期甚至終身服藥。本研究發(fā)現(xiàn)，對照組離退休干部患者的服藥總依從性比例僅為63.10%（53 例）。這提示離退休干部患者服藥依從性比例不高，值得醫(yī)護人員關(guān)注。在針對離退休干部慢性病防護知識及藥物相關(guān)知識講解時，考慮到離退休干部大多年老記憶力差、學(xué)習(xí)能力下降，可采取面對面指導(dǎo)，在培訓(xùn)患者的同時也培訓(xùn)家屬，充分調(diào)動患者及家屬的積極性，主動配合飲食運動護理、日常生活方式干預(yù)等措施，積極糾正錯誤康復(fù)行為，使其自覺養(yǎng)成良好的遵醫(yī)行為。

3.3 “三級聯(lián)動”延續(xù)性護理模式可提高患者滿意度

本研究結(jié)果顯示，對照組離退休干部患者出院滿意度為97.32%，較觀察組的90.18%有明顯的提升?；加新圆〉碾x退休干部，長期遭受病痛的折磨，定期為其開展義診活動，不僅可以拉近團隊成員與離退休干部的關(guān)系，還能掌握離退休干部身體健康狀況的第一手資料，給予個性化、具體化的護理指導(dǎo)，最終提高患者滿意度，提升護理整體效果。

3.4 “三級聯(lián)動”延續(xù)性護理模式是實現(xiàn)離退休干部慢性病管理的有效途徑

目前，以患者為主導(dǎo)的慢性病管理模式已經(jīng)不適合離退休干部慢性病患者的長期管理?！叭壜?lián)動”的健康照護模式是一種新型的延伸服務(wù)理念，離退休干部患者可及時得到專業(yè)的整體照護服務(wù)，使生理、心理和社會適應(yīng)能力處于最佳狀態(tài)，干休所能及時得到醫(yī)院的技術(shù)支撐、幫扶培訓(xùn)，從而提高基層健康服務(wù)水平，承擔(dān)健康“守門人”的職責(zé)，最終達(dá)到離退休干部、干休所、醫(yī)院三方均獲益［13-14］。

綜上所述，實行醫(yī)院-干休所-家庭“三級聯(lián)動”的延續(xù)性護理模式在離退休干部患者的慢性病管理中具有可行性。延續(xù)性護理模式可改善離退休干部患者慢性病的護理問題，可有效提升離退休干部患者的生活質(zhì)量、服藥依從性，對醫(yī)院護理服務(wù)的滿意度、對干休所醫(yī)護人員保健照護水平的提升均具有積極意義，值得臨床推廣應(yīng)用。同時，軍隊醫(yī)院和干休所醫(yī)務(wù)人員要牢固樹立“姓軍為兵”的服務(wù)宗旨，高質(zhì)量地把離退休干部服務(wù)好，不斷提升自身的醫(yī)學(xué)知識及技術(shù)力量，進一步提高醫(yī)院為軍服務(wù)品質(zhì)。離退休干部的醫(yī)療服務(wù)是一項長期而艱巨的醫(yī)療保障任務(wù)及政治工作，如何做到有效的長期照護，如何培養(yǎng)專業(yè)的離退休干部慢性病管理人員，以及如何建立規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化的質(zhì)量評價體系，都是離退休干部慢性病管理需要深入探討的問題。