馬琦 林萍

廣東省人民醫(yī)院（廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所（廣州 510080）

抗血小板治療高反應(yīng)性（high on-treatment platelet reactivity，HTPR）是缺血性心腦血管疾病復(fù)發(fā)重要危險(xiǎn)因素［1］。影響氯吡格雷HTPR的因素較多，其中糖尿病的發(fā)生使患者血小板、血管內(nèi)皮及藥代動(dòng)力學(xué)發(fā)生明顯變化［2］，因此HTPR影響因素更加復(fù)雜化。目前單獨(dú)對(duì)非糖尿病患者人群的研究鮮有報(bào)道。本研究為了排除糖尿病的干擾因素，僅納入了非糖尿病患者，探討影響HTPR相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 由醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室檢索2015年6月至2019年5月的住院患者，根據(jù)病案記載，收集患者基本資料、臨床信息、CYP2C19基因報(bào)告以及血小板功能監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：診斷為非心源性缺血性腦卒中、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病和缺血性外周血管疾病的非糖尿病患者，并且在血小板聚集功能測(cè)定前已接受氯吡格雷（波立維?，75 mg/d）、阿司匹林腸溶片（拜阿司匹靈?，100 mg/d）聯(lián)合抗血小板治療至少1周。排除標(biāo)準(zhǔn)：具有糖尿病、血小板增多癥、血小板減少癥、血小板功能障礙、異常凝血障礙、嚴(yán)重肝病、造血功能障礙、妊娠或惡性腫瘤的患者，合并使用耐信等對(duì)氯吡格雷影響明顯的藥物的患者，以及抗凝劑治療、1周內(nèi)接受溶栓治療的患者。依據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)共納入患者1 882例。本研究經(jīng)廣東省人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)：粵醫(yī)科倫理2017280H）。

1.2 CYP2C19基因多態(tài)性分析 采用CYP2C19基因試劑盒（DNA微陣列，Baio Inc.，上海，中國(guó)）測(cè)定。包括快代謝類型（extensive metabolizers，EM），中間代謝類型（intermediate metabolizers，IM），慢代謝類型（poor metabolizers，PM）。

1.3 血小板聚集功能評(píng)估 使用TEG?5000分析儀系統(tǒng)（Haemoscope Corporation，Niles，USA）。血栓彈力圖（Thrombelastogram，TEG）是一種測(cè)量血小板聚集功能的方法，通過(guò)檢測(cè)血液凝固的動(dòng)態(tài)變化來(lái)測(cè)量血小板聚集功能［7］。MAADP（the maximum fibrin clot strength induced by ADP）是指 ADP誘導(dǎo)的最大纖維蛋白凝塊強(qiáng)度，代表血小板功能，是TEG的一個(gè)重要指標(biāo)。MAADP≥47 mm，設(shè)為HTPR臨界值，被認(rèn)為是缺血性事件的預(yù)測(cè)因子［8-9］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有統(tǒng)計(jì)分析均采用IBM SPSS Statistics 23.0（IBM Corp.，Armonk，NY）進(jìn)行。所有變量均采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)（KS檢驗(yàn)）進(jìn)行正態(tài)分布檢驗(yàn)。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，分類數(shù)據(jù)以例（%）表示。正態(tài)分布的數(shù)據(jù)使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以M（P25，P75）表示，Mann-WhitneyU檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis檢驗(yàn)。多因素logistic回歸分析用于確定HTPR和候選危險(xiǎn)因素之間的關(guān)系，并建立HTPR預(yù)測(cè)模型，通過(guò)受試者操作特征曲線（ROC）和Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)對(duì)模型的區(qū)分度和校準(zhǔn)度進(jìn)行評(píng)估。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 患者的一般資料和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果見(jiàn)表1。其中男1 411例（77.4%），平均年齡為（62.5±11.0）歲。共檢出HTPR患者241例（13.2%），其中，765例快代謝中HTPR 79例（10.3%），823例中間代謝者中HTPR 122例（14.8%），慢代謝234例，其HTRP發(fā)生率為17.1%。Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，三者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.005）。另外，經(jīng)KS試驗(yàn)，MAADP呈非正態(tài)分布，非HTPR患者M(jìn)AADP中位數(shù)為25.7 mm，而HTPR患者M(jìn)AADP中位數(shù)為52.2 mm。血小板分布寬度（platelet distribution width，PDW），非HTPR患者為（15.49±2.15）fL，而HTPR者為（15.86 ± 1.64）fL（P=0.002）。

表1 非糖尿病患者氯吡格雷HTPR組與非HTPR組基本資料對(duì)比Tab.1 Comparison of basic data between clopidogrel HTPR group and non-HTPR group in non-diabetics ±s

表1 非糖尿病患者氯吡格雷HTPR組與非HTPR組基本資料對(duì)比Tab.1 Comparison of basic data between clopidogrel HTPR group and non-HTPR group in non-diabetics ±s

注：HTPR，抗血小板治療高反應(yīng)性；EM，快代謝；IM，中間代謝；PM，慢代謝；CAHD，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟??；NCIS，非心源性缺血性卒中；PVD，缺血性周圍血管疾病；BMI，體質(zhì)量指數(shù)；HbA1c，糖化血紅蛋白；MAADP，ADP誘導(dǎo)的最大纖維蛋白凝塊強(qiáng)度

因素性別［例（%）］男女診斷［例（%）］NCIS CAHD PVD高血壓?。劾?）］吸煙［例（%）］飲酒［例（%）］CYP2C19［例（%）］EM IM PM年齡（歲）BMI（kg/m2）HbA1c［M（P25，P75），%］MAADP［M（P25，P75），mm］膽固醇（mmol/L）高密度脂蛋白（mmol/L）低密度脂蛋白（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）尿酸（μmol/L）血小板（×109/L）平均血小板體積（fL）血小板分布寬度（fL）血小板比積Non-HTPR（n=1 581）1 273（91.2）308（74.9）93（84.5）1 215（88.0）273（82.5）604（38.2）592（90.5）104（91.2）686（89.7）701（85.2）194（82.9）62.2±11.1 24.1±3.0 5.8（5.5，6.1）25.7（15.4，35.7）4.40±1.07 1.01±0.24 2.77±0.84 1.56±0.93 217.5±56.5 217.5±56.5 8.72±1.47 15.49±2.15 1.87±0.54 HTPR（n=241）138（9.8）103（25.1）17（15.5）166（12.0）58（17.5）110（15.4）62（9.5）10（8.8）79（10.3）122（14.8）40（17.1）64.7±10.2 24.2±2.9 5.8（5.6，6.1）52.2（49.6，55.6）4.61±1.25 1.04±0.30 2.94±0.96 1.61±1.22 390.6±100.7 234.5±63.8 8.75±1.41 15.86±1.64 2.05±0.72 F/χ2值64.751 12.398 4.857 12.480 2.103 10.483 3.988 0.364-0.658-25.041 5.909 16.699 2.926 2.802 1.010 2.079 0.579 33.603 5.863 P值＜0.001 0.052 0.028＜0.001 0.197 0.005＜0.001 0.882 0.510＜0.001 0.014 0.115 0.006 0.428 0.065＜0.001 0.725 0.002＜0.001

2.2 氯吡格雷HTPR影響因素logistic回歸分析 經(jīng)單因素logistic回歸分析（P＜0.2）篩查后，實(shí)施多因素logistic回歸分析（表2），HTPR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分別為：性別（OR=2.525，95%CI：1.773 ～ 3.597，P＜ 0.05），年齡（OR=1.023，95%CI：1.009 ～ 1.037，P=0.002），PDW（OR=1.313，95%CI：1.004 ～ 1.716，P=0.047），CYP2C19*2（OR=0.743，95%CI：0.557～ 0.991，P=0.044），CYP2C19*3（OR=0.489，95%CI：0.326 ～ 0.735，P=0.001）。

表2 氯吡格雷HTPR影響因素logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis of clopidogrel HTPR

基于這些風(fēng)險(xiǎn)因素建立的HTPR預(yù)測(cè)模型如下：

2.3 氯吡格雷HTPR預(yù)測(cè)模型區(qū)分度和校準(zhǔn)度檢驗(yàn) 依據(jù)MAADP＞47 mm判斷HTPR，利用每個(gè)患者HTPR真實(shí)數(shù)據(jù)與模型預(yù)測(cè)數(shù)據(jù)，建立ROC，并計(jì)算出ROC曲線下面積為0.704（95%CI：0.670～ 0.738）（圖1）。

圖1 HTPR預(yù)測(cè)模型ROC曲線分析Fig.1 ROC curve analysis of HTPR prediction mode

Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)HTPR預(yù)測(cè)模型，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.194，P=0.252），見(jiàn)圖2。這表明預(yù)測(cè)結(jié)果和觀察結(jié)果之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 預(yù)測(cè)HTPR模型校準(zhǔn)度的Hosmer-Lemeshow擬合優(yōu)度檢驗(yàn)Fig.2 Calibration of the model for predicting HTPR assessed by Hosmer-Lemeshow goodness-of-fit test

3 討論

抗血小板治療是缺血性心腦血管疾病患者一種常用的治療手段。但是即使在抗血小板治療的情況下，缺血性心腦血管事件仍有復(fù)發(fā)，抗血小板治療高反應(yīng)性是缺血性事件復(fù)發(fā)的重要危險(xiǎn)因素之一［1］，因此在臨床實(shí)踐中監(jiān)測(cè)血小板反應(yīng)性很重要。目前臨床常用的血小板功能檢測(cè)手段包括光比濁法、流式細(xì)胞術(shù)、TEG以及血小板功能分析儀等。其中TEG是一種評(píng)估血小板功能的良好實(shí)用工具，對(duì)于東亞患者，有利于識(shí)別HTPR，并指導(dǎo)個(gè)體化治療［3］，MAADP＞47 mm被認(rèn)為是HTPR的臨界值［4］。在本研究中，利用TEG評(píng)估血小板聚集功能。約13.2%的患者發(fā)生HTPR，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道的水平（22.7% ～ 28%）［1］。影響抗血小板治療的非糖尿病患者氯吡格雷HTPR重要影響因素包括：性別、年齡、PDW和CYP2C19，而與BMI、HbA1c等因素?zé)o明顯相關(guān)性。

本研究發(fā)現(xiàn)，HTPR存在性別差異，與男性患者相比，女性患者更容易發(fā)生HTPR。BOZZI等［5-6］研究發(fā)現(xiàn)，在氯吡格雷服用前及服用后，女性血小板聚集率均較男性高。對(duì)于女性患者，ADP激活血小板的反應(yīng)性一般高于男性，PAR1-AP激動(dòng)劑和ADP刺激后，血小板纖維蛋白原結(jié)合和P-選擇素表達(dá)均高于男性，P2Y12抑制劑在男性中比在女性中更有效［7］。另外，ADP受體途徑介導(dǎo)的GPIIb/IIIa激活的信號(hào)分子表達(dá)以及隨后的RhoA/ROCK信號(hào)表明，女性血小板產(chǎn)生的磷酸化蛋白激酶C底物水平高3倍，血小板中信號(hào)活性的增加反映了其對(duì)激動(dòng)劑的更高敏感性［8］。前述基礎(chǔ)理論，可以通過(guò)本研究結(jié)果得以印證：男女患者HTPR發(fā)生率為9.8%vs.25.1%（P＜0.05）。

年齡因素也是HTPR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。SILVAIN等［9］研究結(jié)果提示：≥75歲老年患者服用氯吡格雷75 mg比年輕患者更易發(fā)生HTPR（OR：2.58，95%CI：1.76 ～ 3.79；P＜ 0.0001），HTPR發(fā)生率為38.2%vs.18.2%。藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)模型已證實(shí)HTPR與年齡增加有關(guān)［10］，年齡越大，血小板反應(yīng)性越明顯［6，10］。由于衰老因素，老年患者血小板轉(zhuǎn)錄發(fā)生變化，血小板衍生顆粒酶A增加，導(dǎo)致血小板功能改變和過(guò)度炎癥反應(yīng)，會(huì)加劇炎癥和血栓形成［11］。同時(shí)，隨著年齡的增大，多病共種、多藥共服等現(xiàn)象較常見(jiàn)，肝臟代謝能力隨年齡而下降，藥物之間的相互作用表現(xiàn)明顯［12］。因此，在臨床實(shí)踐中應(yīng)該注意年齡對(duì)血小板反應(yīng)性的影響。

既往研究表明BMI與HTPR 也有關(guān)［13］，隨著B(niǎo)MI增加，氯吡格雷的生物活性下降［10］。但本研究未獲得類似結(jié)論。這可能與本研究選擇的研究人群有關(guān)：僅納入非糖尿病患者研究。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者伴有較高的BMI［13］。唐慧等［14］研究顯示，腰圍、體質(zhì)量及體質(zhì)量指數(shù)均是糖尿病患者重要危險(xiǎn)因素。

PDW是血小板容積變異的一個(gè)參數(shù)，反映了血小板大小的變異性，在血小板活化過(guò)程中增大，是血小板反應(yīng)性的更特異的標(biāo)記物，也是1年重要不良心血管事件經(jīng)濟(jì)可靠的預(yù)測(cè)因子［15］。本研究通過(guò)多元logistic回歸分析，PDW與HTPR相關(guān)，HTPR組PDW略高于非HTPR組。

CYP2C19基因多態(tài)性，在氯吡格雷代謝中起著重要作用［16］，也是HTPR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素［1，10］。氯吡格雷是一種前體藥，只有10% ～ 15%被肝細(xì)胞中的P450系統(tǒng)代謝為氯吡格雷的活性代謝物［17］。據(jù)估計(jì)，在氯吡格雷活化過(guò)程中，CYP2C19發(fā)揮50%的作用［18］。依據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)模型計(jì)算［10］，中間代謝患者氯吡格雷活化物轉(zhuǎn)化率下降26.2%，而慢代謝者下降39.5%。另外，藥代動(dòng)力學(xué)研究表明，PM患者需要增加到氯吡格雷劑量的4倍，方可達(dá)到與野生型健康志愿者相同的抗血小板作用［19］。CYP2C19基因多態(tài)性在氯吡格雷抗血小治療后的反應(yīng)性存在顯著差異［20］。本研究中，與EM或IM患者相比，PM患者的HTPR發(fā)生率更高。

預(yù)測(cè)模型的目的有助于評(píng)估潛在HTPR風(fēng)險(xiǎn)并指導(dǎo)相關(guān)治療，良好的預(yù)測(cè)模型的ROC曲線下面積通常在0.6～0.85之間［21］。本研究中，氯吡格雷HTPR的預(yù)測(cè)模型ROC曲線下面積為0.704（圖1），因此該模型具有一定的區(qū)分度。同時(shí)，通過(guò)圖2可以發(fā)現(xiàn)，HTPR預(yù)測(cè)值與觀察值基本接近，具有較好的一致性（P=0.252），因此本研究中的HTPR預(yù)測(cè)模型具有良好的較準(zhǔn)能力。

盡管接受P2YI2受體抑制劑治療時(shí)的血小板反應(yīng)性對(duì)缺血和出血事件有中等程度的預(yù)測(cè)價(jià)值［22］，但目前尚無(wú)充足的證據(jù)支持對(duì)缺血性心腦血管疾病患者常規(guī)進(jìn)行血小板功能和基因分型檢測(cè)，專家共識(shí)僅推薦特殊的高風(fēng)險(xiǎn)患者進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)［23］。本研究為一回顧性分析，研究數(shù)據(jù)相對(duì)局限。因此，在將來(lái)的前瞻性研究中，應(yīng)注重更多的相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，并進(jìn)行病例追蹤隨訪，更加有利于指導(dǎo)臨床。

總之，HTPR導(dǎo)致患者缺血性血管事件的風(fēng)險(xiǎn)增加，探討氯吡格雷HTPR的影響因素有利于個(gè)體化治療。高齡、女性、PDW和CYP2C19與非糖尿病患者氯吡格雷HTPR相關(guān)。預(yù)測(cè)模型可能有助于識(shí)別HTPR，但有必要在臨床實(shí)踐中探索更多的風(fēng)險(xiǎn)因素并進(jìn)一步驗(yàn)證和較正。