陳洋凱，梁翠儀，袁 林

（廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院急診科，廣東廣州 518000）

腦梗死是臨床常見(jiàn)腦血管疾病，其后遺癥包括肌力減退、偏癱、意識(shí)障礙等，是腦梗死致殘和致死的主要原因。腦梗死后遺癥患者康復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，部分患者在康復(fù)期可并發(fā)肺部感染，肺部感染為病情惡化的誘因[1]。近年調(diào)查顯示，有患者在肺部感染早期因缺乏特異性臨床表現(xiàn)而發(fā)生漏診[2]。胸部CT是腦梗死后遺癥合并肺部感染重要的影像學(xué)檢查方法，既往認(rèn)為胸部CT 與病情和臨床表現(xiàn)具有相關(guān)性，對(duì)指導(dǎo)臨床具有較高實(shí)用價(jià)值[3]。中醫(yī)藥是祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在腦梗死后遺癥的治療中已得到廣泛應(yīng)用[4]，但有關(guān)胸部CT 影像特征與中醫(yī)辨證分型的關(guān)系臨床卻少有報(bào)道。本研究腦梗死后遺癥期合并肺部感染不同中醫(yī)證型患者的 CT影像表現(xiàn)特征，現(xiàn)將結(jié)果介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月至2021 年12 月廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的60 例腦梗死后遺癥合并肺部感染患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)中醫(yī)辨證分型結(jié)果不同將60 例患者分為風(fēng)火上擾組（10 例）、風(fēng)痰阻絡(luò)組（8 例）、痰熱腑實(shí)組（12 例）、氣虛血瘀組（14 例）及陰虛風(fēng)動(dòng)組（16 例）。風(fēng)火上擾組患者中男性5 例，女性5 例；年齡31~64 歲，平均年齡（49.82±13.37）歲；病程6~18 個(gè)月，平均病程（9.32±3.58）個(gè)月；肌力分級(jí)[5]：Ⅱ級(jí)4 例，Ⅲ級(jí)4 例，Ⅳ級(jí)2 例。風(fēng)痰阻絡(luò)組患者中男性5 例，女性3 例；年齡28~66 歲，平均年齡（57.48±15.19）歲；病程7~17 個(gè)月，平均病程（9.81±3.04）個(gè)月；肌力分級(jí)：Ⅱ級(jí)3 例，Ⅲ級(jí)4 例，Ⅳ級(jí)1 例。痰熱腑實(shí)組患者中男性7 例，女性5 例；年齡30~67 歲，平均年齡（57.14±14.80）歲；病程7~19 個(gè)月，平均病程（9.34±3.25）個(gè)月；肌力分級(jí)：Ⅱ級(jí)5 例，Ⅲ級(jí)4 例，Ⅳ級(jí)3 例。氣虛血瘀組患者中男性8 例，女性6 例；年齡33~65 歲，平均年齡（56.92±16.04）歲；病程6~18 個(gè)月，平均病程（9.52±3.79）個(gè)月；肌力分級(jí)：Ⅱ級(jí)6 例，Ⅲ級(jí)5 例，Ⅳ級(jí)3 例。陰虛風(fēng)動(dòng)組患者中男性9 例，女性7 例；年齡27~70 歲，平均年齡（56.67±15.01）歲；病程7~16 個(gè)月，平均病程（9.19±3.69）個(gè)月；肌力分級(jí)：Ⅱ級(jí)7 例，Ⅲ級(jí)6 例，Ⅳ級(jí)3 例。5 組患者性別、年齡、病程及肌力分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中有關(guān)腦梗死后遺癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肺部感染均經(jīng)病原菌檢測(cè)證實(shí)；②臨床資料完整；③年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT 影像資料不清晰或患者難以配合完成檢查者；②合并有肺結(jié)核、肺癌或慢性阻塞性肺疾病者；③肝腎功能不全或有血液系統(tǒng)疾病者；④有嚴(yán)重腦萎縮、頭部外傷或腦出血者；⑤妊娠或哺乳期患者。

1.2 檢查方法 采用螺旋CT（西門(mén)子醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，型號(hào)：SOMATOMEmotion16-slice），以軸位進(jìn)行頭顱CT 檢查。檢查時(shí)患者仰臥，設(shè)備參數(shù)為管電流300 mA、管電壓120 kV、層厚1 cm、層距1 cm，記錄腦梗死病灶的CT 影像表現(xiàn)，包括腦梗死病變部位、大小和病變形態(tài)。完成后參數(shù)改為管電流160 mA、管電壓120 kV、層厚3 mm、層距3 mm，掃描記錄肺部感染病變肺實(shí)變、樹(shù)芽征及鈣化灶等影像學(xué)特征。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較不同證型患者腦梗死部位。②比較不同證型患者腦梗死區(qū)域大小。③比較不同證型患者肺部CT 影像表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，多個(gè)樣本率的多重比較采用Bonferroniχ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同證型腦梗死部位比較 風(fēng)火上擾證、痰熱腑實(shí)證患者腦梗死部位以基底節(jié)區(qū)多見(jiàn)，占比分別為50.00%和58.33%；氣虛血瘀證與陰虛風(fēng)動(dòng)證患者腦梗死部位以腦干多見(jiàn)，占比分別為35.71%和62.50%。風(fēng)火上擾組、風(fēng)痰阻絡(luò)組、痰熱腑實(shí)組患者梗死部位位于基底節(jié)的占比顯著高于陰虛風(fēng)動(dòng)組，梗死部位位于腦干的占比顯著低于陰虛風(fēng)動(dòng)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 不同證型患者腦梗死部位比較 [例(%)]

2.2 不同證型患者腦梗死區(qū)域大小比較 風(fēng)火上擾證、風(fēng)痰阻絡(luò)證患者腦梗死部位以腔隙性病變?yōu)橹鳎急确謩e為50.00%和62.50%；氣虛血瘀證和陰虛風(fēng)動(dòng)證患者腦梗死部位以局灶性為主，占比分別為57.14%和62.50%。痰熱腑實(shí)組患者大片狀病變占比高于陰虛風(fēng)動(dòng)組，腔隙性病變占比顯著低于陰虛風(fēng)動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 不同證型患者病變區(qū)域大小比較 [例(%)]

2.3 不同證型患者肺部CT 影像表現(xiàn)比較 風(fēng)火上擾證、風(fēng)痰阻絡(luò)證多見(jiàn)樹(shù)芽征和肺實(shí)變，氣虛血瘀證和陰虛風(fēng)動(dòng)證則多見(jiàn)鈣化灶。風(fēng)火上擾組、風(fēng)痰阻絡(luò)組及痰熱腑實(shí)組患者肺實(shí)變、樹(shù)芽征占比顯著高于陰虛風(fēng)動(dòng)組，痰熱腑實(shí)組、風(fēng)痰阻絡(luò)組患者鈣化灶占比顯著低于陰虛風(fēng)動(dòng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 不同證型患者肺部CT 影像表現(xiàn)比較 [例(%)]

3 討論

近年來(lái)，隨著人口老齡化進(jìn)程加快和生活方式轉(zhuǎn)變，腦梗死發(fā)病率有上升趨勢(shì)[7]，其治療備受臨床關(guān)注。近年來(lái)，隨著臨床技術(shù)進(jìn)步，病死率顯著降低，但如何改善預(yù)后仍是臨床關(guān)注的熱點(diǎn)。腦梗死后遺癥期多存在運(yùn)動(dòng)障礙或神經(jīng)功能缺損，且機(jī)體免疫功能被破壞，抵抗力差，肺部感染風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[8]。腦梗死后遺癥合并肺部感染患者病情進(jìn)展迅速，預(yù)后更差。既往研究多關(guān)注腦梗死后遺癥期合并肺部感染患者的病因、危險(xiǎn)因素及治療方案，并一致認(rèn)為中醫(yī)藥對(duì)腦梗死后遺癥期合并肺部感染具有良好的治療作用[9]。但肺部感染早期癥狀體征可能被原發(fā)病掩蓋，影響早期治療。而影像學(xué)檢查對(duì)早期病變具有較高敏感度和檢出率[10]，其中胸部CT 不同陰影的密度、形態(tài)、范圍、部位可為肺部感染早期診療提供依據(jù)。

伴肺部感染的腦梗死后遺癥期患者肺泡壁和小葉間隔多可見(jiàn)滲出性炎癥，肺紋理增粗增多，出現(xiàn)樹(shù)芽征，隨著病情進(jìn)展可累及肺段、肺葉，引起肺實(shí)變[11]。而對(duì)于慢性肺炎患者而言，因病程較長(zhǎng)，肺內(nèi)可見(jiàn)結(jié)節(jié)及斑片陰影鈣化灶。因此，腦梗死后遺癥期合并肺部感染患者各階段病理特征顯著，并在胸部CT 影像學(xué)得到體現(xiàn)。另外，上述病理特征與患者病情、病變部位及臨床表現(xiàn)密切相關(guān)[12]，這是判斷中醫(yī)分型的重要內(nèi)容。這也可能是造成不同分型患者具有不同影像學(xué)表現(xiàn)的主要原因。

腦梗死后遺癥期患者病情纏綿，中醫(yī)認(rèn)為，人體作為一個(gè)整體，臟腑之間緊密聯(lián)系，而腦作為“元神之府”，具有協(xié)調(diào)臟腑之功能，可通過(guò)經(jīng)絡(luò)與臟腑發(fā)生聯(lián)系，亦可通過(guò)腦髓發(fā)出的腦氣筋散布腦氣入臟腑，發(fā)揮支配臟腑運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)的作用。腦部病變可致臟腑功能異常，腦卒中病位在腦髓血脈，但可致心、肝、脾、肺、腎五臟功能紊亂[13]，且該病患者多感受風(fēng)熱毒邪，侵襲腠理肺臟，使毒瘀互結(jié)而發(fā)病，隨著病情進(jìn)展，機(jī)體正氣虧虛、陰液不足，臟腑機(jī)能衰退，不能上榮于腦，形成本虛標(biāo)實(shí)證型[14]。本研究結(jié)果顯示，風(fēng)火上擾證、風(fēng)痰阻絡(luò)證等實(shí)證患者多見(jiàn)樹(shù)芽征和肺實(shí)變，氣虛血瘀證和陰虛風(fēng)動(dòng)證則多見(jiàn)鈣化灶，這與腦梗死后遺癥期合并肺部感染患者不同的病理進(jìn)程一致[15]。隨著病情進(jìn)展，患者CT 影像中鈣化灶逐漸增多，而單純風(fēng)火上擾、風(fēng)痰阻絡(luò)實(shí)證患者則逐漸減少，多表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜、氣虛血瘀、陰虛風(fēng)動(dòng)等虛證。另外，本研究還顯示，不同分型患者病變部位也存在顯著性差異，這與成江等[16]研究結(jié)果一致。本研究顯示，陰虛風(fēng)動(dòng)、氣虛血瘀等虛證患者病變部位多見(jiàn)于腦干，而痰熱腑實(shí)、風(fēng)火上擾等實(shí)證則好發(fā)于基底節(jié)區(qū)，且多為局灶性，這與腦梗死發(fā)病部位和病情進(jìn)展一致[17]。

綜上所述，腦梗死后遺癥期合并肺部感染患者可見(jiàn)肺實(shí)變、樹(shù)芽征及鈣化灶，不同中醫(yī)分型患者具有不同的影像學(xué)特征，有助于臨床診療。