李煥秋，魯麗杰

（1.哈爾濱市第五醫(yī)院物理診斷科；2.哈爾濱市第五醫(yī)院兒科，黑龍江哈爾濱 150040）

骨骺損傷是兒童時(shí)期特有的損傷，可引起生長(zhǎng)障礙及關(guān)節(jié)畸形等后遺癥。脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷因損傷機(jī)制復(fù)雜，損傷部位特殊，診斷比較困難[1]。傳統(tǒng)X 線片檢查雖然操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉，但是用于診斷脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷存在漏診率及誤診率較高的問(wèn)題，不利于疾病的早期治療[2]。肌骨超聲是隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展衍生的一種臨床超聲檢查技術(shù)，具有良好的診斷效果，并且診斷過(guò)程不會(huì)對(duì)機(jī)體造成損傷，可重復(fù)操作，在骨科損傷的診斷中有較高價(jià)值。然而，肌骨超聲用于兒童骨骺損傷的研究報(bào)道較少[3]?；诖?，本研究中探討肌骨超聲用于診斷脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年1 月至2022 年3 月哈爾濱市第五醫(yī)院收治的54 例脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的患兒為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析，其中男患兒31 例，女患兒23 例；年齡2~14 歲，平均年齡（6.65±1.04）歲；損傷部位：左側(cè)29 例，右側(cè)25 例；損傷原因：運(yùn)動(dòng)損傷14 例，交通事故12 例，扭傷11 例，摔倒9 例，高空墜落8 例。本研究經(jīng)哈爾濱市第五醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中醫(yī)骨傷科循證臨床實(shí)踐指南制定共性問(wèn)題的專家共識(shí)》[4]中脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；脛骨遠(yuǎn)端存在疼痛，損傷部位在該部位或者周?chē)课弧＂跒槭状伟l(fā)生此類(lèi)損傷。③無(wú)先天智力發(fā)育障礙及血液疾病的患兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重的肝腎功能損傷者。②轉(zhuǎn)院治療者。

1.2 診斷方法 患兒均于損傷后48 h 內(nèi)開(kāi)展X 線、肌骨超聲及磁共振檢查。X 線采用數(shù)字X 射線機(jī)（北京萬(wàn)東高星電子產(chǎn)品有限責(zé)任公司，型號(hào)：GXMD32），對(duì)損傷部位進(jìn)行掃描，獲得影像結(jié)果。肌骨超聲檢查采用彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭皇家飛利浦公司，型號(hào)：Philips EPIQ7），超聲探頭頻率5~18 MHz。調(diào)節(jié)患兒為俯臥位，使用超聲探頭進(jìn)行多切面、多角度的探查，并根據(jù)患兒主訴疼痛及腫脹部位進(jìn)行系統(tǒng)的檢查。磁共振檢查采用治療性磁共振（TMR）（荷蘭皇家飛利浦公司，型號(hào)：MR7700 3.0）仔細(xì)檢查損傷部位。針對(duì)影像檢查結(jié)果，安排兩名具備豐富經(jīng)驗(yàn)的影像醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片，若是意見(jiàn)不一致則討論得出一致意見(jiàn)或者安排第3 人員閱片。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較X 線與肌骨超聲診斷情況。以磁共振結(jié)果作為診斷脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的金標(biāo)準(zhǔn)，分析對(duì)比X 線檢查、肌骨超聲檢查的檢出率。X 線診斷脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)骨化中心與干骺端對(duì)應(yīng)關(guān)系、關(guān)節(jié)上下相應(yīng)骨端的關(guān)系異常，骨骺移位、骺板增寬、骨骺與干骺端間清晰銳利，偶見(jiàn)先期鈣化帶分離的碎骨片征象或者有直接骨折表現(xiàn)[5]。肌骨超聲診斷陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：股骨遠(yuǎn)端干骺端內(nèi)側(cè)骨小梁走形紊亂，骨質(zhì)密度略高，骨皮質(zhì)隆起[6]。磁共振診斷陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：骨折存在明顯線狀信號(hào)異常，形態(tài)欠規(guī)則，邊緣呈鋸齒狀，骨折線在骺板內(nèi)水平走形[7]。②比較損傷分型診斷情況。根據(jù)Salter-Harris 分型[8]，將骨骺損傷分型分成Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型，觀察X 線與肌骨超聲在診斷分型上的差異。③比較X線與肌骨超聲診斷結(jié)果。包括敏感度、特異度、準(zhǔn)確度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值。敏感度=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%；準(zhǔn)確性=（真陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陰性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)+真陰性例數(shù)）；陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=真陽(yáng)性例數(shù)/（真陽(yáng)性例數(shù)+假陽(yáng)性例數(shù)）×100%；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。④比較X 線與肌骨超聲診斷影像質(zhì)量。影像質(zhì)量分級(jí)分為以下3 個(gè)等級(jí)[9]，優(yōu)：影像密度合適，可以清晰顯示檢查部位的情況，骨質(zhì)同皮質(zhì)界限分明，觀察的部位均可在影像照片上完整顯示，重點(diǎn)觀察的組織界限清晰，無(wú)組織陰影重疊情況，分格界限清晰并且無(wú)體外陰影；良：影像密度一般，檢查部位的情況基本顯示但是偶有陰影干擾，但是不影響整體的結(jié)構(gòu)布局，同骨質(zhì)同周?chē)那闆r界限一般，影像存在少量黑點(diǎn)以及陰影，專業(yè)影像醫(yī)師根據(jù)經(jīng)驗(yàn)可以進(jìn)行較為精準(zhǔn)的判定，得出的結(jié)果同實(shí)際情況無(wú)明顯差異；差：影像密度情況差，存在明顯黑點(diǎn)以及陰影，無(wú)法確定分界以及損傷情況，整體布局尤其是重點(diǎn)觀察部位受影像，不能準(zhǔn)確讀片需要重新檢查?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 X 線與肌骨超聲診斷情況比較 X 線、磁共振檢查與肌骨超聲診斷脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷患兒的情況比較，見(jiàn)表1。

表1 X 線與肌骨超聲診斷脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷情況比較

2.2 損傷分型診斷脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷情況比較 肌骨超聲與磁共振檢查均可檢出骨骺損傷Ⅴ型的分型，而X 線檢查V 型檢出例數(shù)為0，見(jiàn)表2。

表2 損傷分型診斷情況比較

2.3 X 線與肌骨超聲診斷效能參數(shù)比較 兩種檢查方式診斷特異度、準(zhǔn)確度與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；肌骨超聲診斷敏感度與陰性預(yù)測(cè)值顯著高于X 線，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 X 線與肌骨超聲診斷效能參數(shù)比較（%）

2.4 X 線與肌骨超聲診斷影像質(zhì)量比較 肌骨超聲檢查優(yōu)良率高于X 線檢查，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 X 線與肌骨超聲診斷影像質(zhì)量比較 [例(%)]

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷是常見(jiàn)的兒童骨骺損傷類(lèi)型，可發(fā)生在骨骺閉合前的任何年齡段。兒童群體活潑好動(dòng)，自我安全意識(shí)差，在平常生活中容易因外力致傷、自我運(yùn)動(dòng)傷等引起骨骺損傷，其中多數(shù)的損傷為間接暴力作用引起。脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷對(duì)兒童的危害較大，主要是骨骼的縱向生長(zhǎng)受到骨骺系統(tǒng)調(diào)控，并且骺板為骨骼縱向生長(zhǎng)初級(jí)生發(fā)中心，因此，若是脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷會(huì)導(dǎo)致骨骺早閉、骨橋形成以及雙側(cè)肢體長(zhǎng)度差異，造成成角畸形及關(guān)節(jié)生物力學(xué)改變等不良后果，因此，早診斷早治療非常關(guān)鍵。

目前，兒童脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的診斷，以磁共振檢查為金標(biāo)準(zhǔn)。主要是因?yàn)榇殴舱駲z查可以清晰顯示骨骺部位軟骨結(jié)構(gòu)，對(duì)診斷骨骺復(fù)合性損傷、骨橋形成、骨骺缺血改變等方面的應(yīng)用價(jià)值突出[10]。但是磁共振檢查所需時(shí)間較長(zhǎng)，由于小兒自制能力差，配合度差，因此，在進(jìn)行磁共振檢查時(shí)往往需要采取鎮(zhèn)靜或者麻醉輔助方可順利完成檢查[11]。鎮(zhèn)靜與麻醉藥物的應(yīng)用可能會(huì)對(duì)小兒腦部發(fā)育造成不良影響，此外檢查方式的價(jià)格相對(duì)昂貴，也限制了該方式在臨床中的大力推廣應(yīng)用。X 線片作為常規(guī)診斷骨折與創(chuàng)傷的方法，具有操作方法簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、成像效果尚可的特點(diǎn)，可以獲得骨折或者損傷部位的基本情況。然而骨端軟骨、骺板軟骨卻在X 線照射下不顯影，X 線對(duì)軟組織顯像模糊，極易出現(xiàn)漏診誤診問(wèn)題，對(duì)于早期治療不利。肌骨超聲是一種超聲衍生技術(shù)，重點(diǎn)在于對(duì)肌肉骨骼系統(tǒng)的檢查，現(xiàn)階段被廣泛應(yīng)用到骨科疾病的診斷及評(píng)估中。

本研究結(jié)果顯示，采取肌骨超聲與磁共振檢查均檢出Ⅴ型的骨骺損傷分型，而X 線未能檢出，表明傳統(tǒng)X 線檢查對(duì)脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷分型的判定存在缺陷，無(wú)法為損傷的治療提供準(zhǔn)確的參考。而肌骨超聲對(duì)骨骺損傷分型的診斷價(jià)值突出，可對(duì)不同分型的情況顯示出差別，為醫(yī)師針對(duì)性治療的實(shí)施奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。本研究結(jié)果顯示，肌骨超聲診斷敏感度與陰性預(yù)測(cè)值顯著高于X 線檢查，表明肌骨超聲檢查可以準(zhǔn)確地檢出脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷。而兩種檢查方式診斷特異度、準(zhǔn)確度與陽(yáng)性預(yù)測(cè)值比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能與本研究結(jié)果選擇病例數(shù)量較少有關(guān)。同時(shí)需要明確的是肌骨超聲檢查同樣存在一定缺點(diǎn)，如穿透性有限，無(wú)法穿透骨骼，故不能對(duì)整個(gè)損傷關(guān)節(jié)的解剖特征完整顯示。因此，在臨床中若是遇到使用肌骨超聲無(wú)法確定的脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷，可結(jié)合磁共振檢查進(jìn)一步確診，為臨床醫(yī)師提供準(zhǔn)確的參考。肌骨超聲與傳統(tǒng)超聲不同的是檢查利用了高頻超聲探頭，高頻探頭能夠?qū)瞧べ|(zhì)以及骨周?chē)浗M織進(jìn)行系統(tǒng)的檢查，此外可動(dòng)態(tài)觀察骨皮質(zhì)及周?chē)浗M織在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下的圖像改變情況。對(duì)于年齡小的骨科損傷患者，應(yīng)用肌骨超聲無(wú)需對(duì)患兒進(jìn)行麻醉處理，安全性高[12]。骨骺損傷存在不同的分型，在診斷的時(shí)候需要明確分型情況，施以對(duì)癥的處理，取得滿意的治療效果。

本研究結(jié)果還顯示，肌骨超聲檢查優(yōu)良率高于X線檢查，表明應(yīng)用肌骨超聲檢查的方式可以更清楚觀察到骨骺損傷部位的情況，輔助醫(yī)師對(duì)損傷的情況進(jìn)行準(zhǔn)確判定，這樣為臨床醫(yī)師選擇合理治療方案治療疾病提供科學(xué)參考借鑒。

綜上所述，應(yīng)用肌骨超聲診斷兒童脛骨遠(yuǎn)端骨骺損傷的價(jià)值好，能夠準(zhǔn)確定位病灶，對(duì)骨骺損傷進(jìn)行準(zhǔn)確分型，診斷的敏感度比傳統(tǒng)X 線更高。