謝連進(jìn)，劉福松，朱銀珍

（佛岡縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣東清遠(yuǎn) 511600）

急性呼吸衰竭（acute respiratory failure，ARF）起病急、發(fā)展快，且病情多危重，若不及時(shí)治療，患者可能會(huì)因缺氧、二氧化碳潴留而導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器功能受損。為提高治療效果，保障患者生命安全，治療ARF 患者時(shí)除了需要迅速排除病因，幫助患者恢復(fù)呼吸功能外，還需根據(jù)患者病情選擇適宜的氧療方式，如高流量氧療系統(tǒng)、普通面罩吸氧、無(wú)創(chuàng)通氣（NIV）等。若上述措施無(wú)法及時(shí)開展或治療效果不理想時(shí)，還需要及時(shí)建立人工氣道（如氣管插管）行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，以此改善患者缺氧狀態(tài)[1]。NIV 治療可改善患者氣體交換和膈肌運(yùn)動(dòng)，增大患者每分通氣量，延長(zhǎng)呼吸時(shí)間，并可通過(guò)較高的吸氣壓力幫助患者克服氣道阻力，在增加肺泡通氣量的同時(shí)促進(jìn)肺泡中氧彌散，還可通過(guò)呼氣末正壓通氣對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末壓力，增加功能殘氣量，提高動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）水平，達(dá)到改善患者通氣功能的目的。但NIV 治療存在失敗風(fēng)險(xiǎn)，易導(dǎo)致整體療效下降[2]。因此，本研究探討ARF 患者NIV 失敗需氣管插管的危險(xiǎn)因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2021 年3 月至2022 年3 月佛岡縣人民醫(yī)院收治的60 例ARF 患者的臨床資料，根據(jù)NIV 結(jié)局的不同分為NIV 失敗組（20 例）和NIV成功組（40例）。NIV失敗組患者中男性11例，女性9 例；年齡50~76 歲，平均年齡（63.28±10.34）歲；病因：肺炎6 例，神經(jīng)肌肉疾病1 例，慢性阻塞性肺疾病6 例，肺血管疾病3 例，其他4 例。成功組患者中男性23 例，女性17 例；年齡50~76 歲，平均年齡（62.37±10.52）歲；病因：肺炎10 例，神經(jīng)肌肉疾病3 例，慢性阻塞性肺疾病14 例，肺血管疾病7 例，其他6 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)佛岡縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。NIV 失敗標(biāo)準(zhǔn)[3]：呼吸困難癥狀沒(méi)有好轉(zhuǎn)甚至加重；血氧飽和度（SpO2）無(wú)改善甚至下降；動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)無(wú)改善，PaO2較治療前下降或動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）較治療前上升；患者的意識(shí)障礙較治療前惡化或者出現(xiàn)了昏迷等意識(shí)障礙狀態(tài)。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《內(nèi)科學(xué)（第8 版）》[4]中ARF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；②符合NIV 指征[5]；③依從性較好；④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不耐受呼吸機(jī)面罩；②既往有氣管切開或氣管插管史；③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且無(wú)法糾正；④面部創(chuàng)傷；⑤既往有氣管插管或氣管切開史；⑥消化道出血；⑦惡性腫瘤者。

1.2 研究方法 ①收集患者一般資料。于患者入院時(shí)（NIV 治療之前）收集兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE Ⅱ）評(píng)分[6]、格拉斯哥昏迷量表（GCS）[7]評(píng)分、臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）[8]各項(xiàng)信息。其中APACHE Ⅱ分為A（急性生理學(xué)評(píng)分）、B（年齡評(píng)分）、C（慢性健康評(píng)分）3 項(xiàng)，總分71分，評(píng)分越高，病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)越大，則死亡率越高。GCS 評(píng)分評(píng)估內(nèi)容包括睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，總分3~15 分，評(píng)分越低患者意識(shí)障礙越嚴(yán)重，其中意識(shí)正常：15 分；輕度意識(shí)障礙：13~14 分；中度意識(shí)障礙：9~12 分；重度意識(shí)障礙：3~8 分；CPIS 評(píng)分可用于評(píng)估患者肺部感染程度，包括氧化情況、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫、胸片、氣管分泌物5 項(xiàng)，最高分為12 分，評(píng)分越高，肺部感染程度越嚴(yán)重，其中＞6 分患者需要以抗生素治療。②臨床指標(biāo)測(cè)定。于患者入院時(shí)測(cè)定體溫、呼吸頻率、心率、氧合指數(shù)（OI）、PaO2、PaCO2、白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）。采用飛利浦偉康呼吸機(jī)（美國(guó)偉康公司，型號(hào)：BiPAP ST 型）監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率；連接心電監(jiān)測(cè)儀（武漢中旗心電監(jiān)護(hù)儀，型號(hào)：PM-7000M）監(jiān)測(cè)心率；采用血?dú)夥治鰞x（武漢明德生物科技股份有限公司，型號(hào)：PT1000）檢測(cè)OI、PaO2、PaCO2；抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀（貝克曼庫(kù)爾特，型號(hào)：AU 5800）以免疫比濁法測(cè)定ALB 水平，試劑盒由上海雅吉生物科技有限公司提供，以比色法測(cè)定Hb 水平，試劑盒由上海申索佑福醫(yī)學(xué)診斷用品有限公司提供，其中ALB 參考范圍為35~55 g/L。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的一般資料、各量表評(píng)分及臨床指標(biāo)。②分析影響ARF 患者NIV 失敗的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；多因素分析采取非條件Logistic 逐步回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ARF 患者NIV 失敗的單因素分析 兩組患者BMI、APACHE Ⅱ評(píng)分、體溫、呼吸頻率、心率、OI、PaO2、Hb 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；NIV 失敗組患者GCS 評(píng)分、ALB 水平低于NIV 成功組，PaCO2、CPIS 評(píng)分高于NIV 成功組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 ARF 患者NIV 失敗的單因素分析

2.2 ARF 患 者NIV 失 敗 的 多 因 素Logistic 回 歸分析 將有差異的單因素納入Logistic 模型，行量化賦值，見(jiàn)表2。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析 證 實(shí)，GCS 評(píng) 分＜13 分、CPIS 評(píng) 分＞6 分、PaCO2≥40 mmHg、ALB ≤35 g/L 是ARF 患 者NIV 失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 量化賦值表

表3 ARF 患者NIV 失敗的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

有創(chuàng)正壓通氣作為臨床治療ARF 的有效手段，其對(duì)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療設(shè)備要求較高，且治療費(fèi)用高，并發(fā)癥較多，應(yīng)用局限性較大。近年NIV 在臨床上逐漸普及，因其治療過(guò)程中舒適度高、痛感小、治療成本相對(duì)較低的優(yōu)點(diǎn)備受患者認(rèn)可。但臨床應(yīng)用過(guò)程中發(fā)現(xiàn)部分患者在NIV 治療時(shí)獲益有限，導(dǎo)致NIV失敗[9]。NIV 治療前應(yīng)謹(jǐn)慎選擇適用人群，并在治療過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)患者情況，盡早識(shí)別NIV 治療失敗需行氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，NIV 失敗組患者GCS 評(píng)分、ALB 水平低于NIV 成功組，PaCO2、CPIS 評(píng)分高于NIV 成功組。這提示上述因素可能為ARF 患者NIV失敗的影響因素。其原因分析如下：GCS 評(píng)分是昏迷程度的評(píng)估方式，分值越低表示患者意識(shí)障礙越嚴(yán)重，人機(jī)配合度越差，會(huì)明顯增加不必要的呼吸肌負(fù)荷及耗氧量，患者額外做功增加。同時(shí)，意識(shí)狀態(tài)差的患者自主排痰能力下降甚至喪失，大量痰液停滯于氣道中導(dǎo)致肺通氣功能下降，更容易導(dǎo)致NIV 失敗。本研究結(jié)果提示，CPIS 評(píng)分可用于評(píng)估患者肺部感染程度，肺部感染嚴(yán)重者氣道分泌物較多，患者咳嗽和吞咽反射明顯減弱甚至消失，嚴(yán)重影響患者肺泡通氣、換氣功能，加重呼吸肌負(fù)荷，NIV 治療時(shí)反應(yīng)能力降低，導(dǎo)致NIV 療效欠佳[10]。另外，PaCO2≥40 mmHg的患者NIV 失敗風(fēng)險(xiǎn)明顯更高，主要是因?yàn)榛颊叻闻萃?、換氣功能越差，呼吸肌負(fù)荷、疲勞越嚴(yán)重，因此NIV 效果不佳[11]。ALB 為臨床常見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)，正常值為35~50 g/L，本研究以35 g/L 進(jìn)行分層顯示，當(dāng)ALB≤35 g/L 時(shí)，NIV 失敗率明顯增高。ALB 低于正常值時(shí)提示患者營(yíng)養(yǎng)狀況差，無(wú)法為呼吸肌肉供給足夠營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)而影響肺功能，使患者呼吸肌運(yùn)動(dòng)耐力和力量下降，通氣驅(qū)動(dòng)降低。同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不足還會(huì)影響機(jī)體肺防御功能，使患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加，加重了呼吸衰竭嚴(yán)重程度，最終影響NIV 治療效果[12]。本研究結(jié)果顯示，GCS 評(píng)分＜13 分、CPIS 評(píng)分＞6分、PaCO2≥40 mmHg、ALB≤35 g/L 是ARF 患者NIV 失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，臨床在對(duì)具有上述特征的患者應(yīng)給予必要干預(yù)，如抗感染、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等，待相關(guān)危險(xiǎn)因素緩解或解除后進(jìn)行NIV可提高成功率。

綜上所述，GCS 評(píng)分、CPIS 評(píng)分、PaCO2、ALB 可作為預(yù)測(cè)NIV 失敗進(jìn)而需行氣管插管的參考依據(jù)。本研究尚存在不足之處，如納入NIV 失敗患者數(shù)量較少，使得結(jié)果出現(xiàn)誤差的可能性較大，臨床可擴(kuò)充樣本量進(jìn)一步研究獲得更加準(zhǔn)確的結(jié)果。