謝連進(jìn),劉福松,朱銀珍
(佛岡縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,廣東清遠(yuǎn) 511600)
急性呼吸衰竭(acute respiratory failure,ARF)起病急、發(fā)展快,且病情多危重,若不及時(shí)治療,患者可能會(huì)因缺氧、二氧化碳潴留而導(dǎo)致心、腦、腎等重要臟器功能受損。為提高治療效果,保障患者生命安全,治療ARF 患者時(shí)除了需要迅速排除病因,幫助患者恢復(fù)呼吸功能外,還需根據(jù)患者病情選擇適宜的氧療方式,如高流量氧療系統(tǒng)、普通面罩吸氧、無創(chuàng)通氣(NIV)等。若上述措施無法及時(shí)開展或治療效果不理想時(shí),還需要及時(shí)建立人工氣道(如氣管插管)行有創(chuàng)機(jī)械通氣治療,以此改善患者缺氧狀態(tài)[1]。NIV 治療可改善患者氣體交換和膈肌運(yùn)動(dòng),增大患者每分通氣量,延長呼吸時(shí)間,并可通過較高的吸氣壓力幫助患者克服氣道阻力,在增加肺泡通氣量的同時(shí)促進(jìn)肺泡中氧彌散,還可通過呼氣末正壓通氣對(duì)抗內(nèi)源性呼氣末壓力,增加功能殘氣量,提高動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)水平,達(dá)到改善患者通氣功能的目的。但NIV 治療存在失敗風(fēng)險(xiǎn),易導(dǎo)致整體療效下降[2]。因此,本研究探討ARF 患者NIV 失敗需氣管插管的危險(xiǎn)因素,現(xiàn)報(bào)道如下。
1.1 一般資料 回顧性分析2021 年3 月至2022 年3 月佛岡縣人民醫(yī)院收治的60 例ARF 患者的臨床資料,根據(jù)NIV 結(jié)局的不同分為NIV 失敗組(20 例)和NIV成功組(40例)。NIV失敗組患者中男性11例,女性9 例;年齡50~76 歲,平均年齡(63.28±10.34)歲;病因:肺炎6 例,神經(jīng)肌肉疾病1 例,慢性阻塞性肺疾病6 例,肺血管疾病3 例,其他4 例。成功組患者中男性23 例,女性17 例;年齡50~76 歲,平均年齡(62.37±10.52)歲;病因:肺炎10 例,神經(jīng)肌肉疾病3 例,慢性阻塞性肺疾病14 例,肺血管疾病7 例,其他6 例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間具有可比性。本研究經(jīng)佛岡縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。NIV 失敗標(biāo)準(zhǔn)[3]:呼吸困難癥狀沒有好轉(zhuǎn)甚至加重;血氧飽和度(SpO2)無改善甚至下降;動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)無改善,PaO2較治療前下降或動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)較治療前上升;患者的意識(shí)障礙較治療前惡化或者出現(xiàn)了昏迷等意識(shí)障礙狀態(tài)。診斷標(biāo)準(zhǔn):參照《內(nèi)科學(xué)(第8 版)》[4]中ARF 的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②符合NIV 指征[5];③依從性較好;④臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①不耐受呼吸機(jī)面罩;②既往有氣管切開或氣管插管史;③血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且無法糾正;④面部創(chuàng)傷;⑤既往有氣管插管或氣管切開史;⑥消化道出血;⑦惡性腫瘤者。
1.2 研究方法 ①收集患者一般資料。于患者入院時(shí)(NIV 治療之前)收集兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)(APACHE Ⅱ)評(píng)分[6]、格拉斯哥昏迷量表(GCS)[7]評(píng)分、臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)[8]各項(xiàng)信息。其中APACHE Ⅱ分為A(急性生理學(xué)評(píng)分)、B(年齡評(píng)分)、C(慢性健康評(píng)分)3 項(xiàng),總分71分,評(píng)分越高,病種風(fēng)險(xiǎn)系數(shù)越大,則死亡率越高。GCS 評(píng)分評(píng)估內(nèi)容包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng),總分3~15 分,評(píng)分越低患者意識(shí)障礙越嚴(yán)重,其中意識(shí)正常:15 分;輕度意識(shí)障礙:13~14 分;中度意識(shí)障礙:9~12 分;重度意識(shí)障礙:3~8 分;CPIS 評(píng)分可用于評(píng)估患者肺部感染程度,包括氧化情況、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、體溫、胸片、氣管分泌物5 項(xiàng),最高分為12 分,評(píng)分越高,肺部感染程度越嚴(yán)重,其中>6 分患者需要以抗生素治療。②臨床指標(biāo)測(cè)定。于患者入院時(shí)測(cè)定體溫、呼吸頻率、心率、氧合指數(shù)(OI)、PaO2、PaCO2、白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)。采用飛利浦偉康呼吸機(jī)(美國偉康公司,型號(hào):BiPAP ST 型)監(jiān)測(cè)患者呼吸頻率;連接心電監(jiān)測(cè)儀(武漢中旗心電監(jiān)護(hù)儀,型號(hào):PM-7000M)監(jiān)測(cè)心率;采用血?dú)夥治鰞x(武漢明德生物科技股份有限公司,型號(hào):PT1000)檢測(cè)OI、PaO2、PaCO2;抽取患者清晨空腹靜脈血5 mL,采用全自動(dòng)生化分析儀(貝克曼庫爾特,型號(hào):AU 5800)以免疫比濁法測(cè)定ALB 水平,試劑盒由上海雅吉生物科技有限公司提供,以比色法測(cè)定Hb 水平,試劑盒由上海申索佑福醫(yī)學(xué)診斷用品有限公司提供,其中ALB 參考范圍為35~55 g/L。
1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者的一般資料、各量表評(píng)分及臨床指標(biāo)。②分析影響ARF 患者NIV 失敗的危險(xiǎn)因素。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以(±s)表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,組間比較行χ2檢驗(yàn);多因素分析采取非條件Logistic 逐步回歸分析。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.1 ARF 患者NIV 失敗的單因素分析 兩組患者BMI、APACHE Ⅱ評(píng)分、體溫、呼吸頻率、心率、OI、PaO2、Hb 水平比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);NIV 失敗組患者GCS 評(píng)分、ALB 水平低于NIV 成功組,PaCO2、CPIS 評(píng)分高于NIV 成功組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。
表1 ARF 患者NIV 失敗的單因素分析
2.2 ARF 患 者NIV 失 敗 的 多 因 素Logistic 回 歸分析 將有差異的單因素納入Logistic 模型,行量化賦值,見表2。經(jīng)多因素Logistic 回歸分析 證 實(shí),GCS 評(píng) 分<13 分、CPIS 評(píng) 分>6 分、PaCO2≥40 mmHg、ALB ≤35 g/L 是ARF 患 者NIV 失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05),見表3。
表2 量化賦值表
表3 ARF 患者NIV 失敗的多因素Logistic 回歸分析
有創(chuàng)正壓通氣作為臨床治療ARF 的有效手段,其對(duì)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療設(shè)備要求較高,且治療費(fèi)用高,并發(fā)癥較多,應(yīng)用局限性較大。近年NIV 在臨床上逐漸普及,因其治療過程中舒適度高、痛感小、治療成本相對(duì)較低的優(yōu)點(diǎn)備受患者認(rèn)可。但臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)部分患者在NIV 治療時(shí)獲益有限,導(dǎo)致NIV失敗[9]。NIV 治療前應(yīng)謹(jǐn)慎選擇適用人群,并在治療過程中密切監(jiān)測(cè)患者情況,盡早識(shí)別NIV 治療失敗需行氣管插管的風(fēng)險(xiǎn)。
本研究結(jié)果顯示,NIV 失敗組患者GCS 評(píng)分、ALB 水平低于NIV 成功組,PaCO2、CPIS 評(píng)分高于NIV 成功組。這提示上述因素可能為ARF 患者NIV失敗的影響因素。其原因分析如下:GCS 評(píng)分是昏迷程度的評(píng)估方式,分值越低表示患者意識(shí)障礙越嚴(yán)重,人機(jī)配合度越差,會(huì)明顯增加不必要的呼吸肌負(fù)荷及耗氧量,患者額外做功增加。同時(shí),意識(shí)狀態(tài)差的患者自主排痰能力下降甚至喪失,大量痰液停滯于氣道中導(dǎo)致肺通氣功能下降,更容易導(dǎo)致NIV 失敗。本研究結(jié)果提示,CPIS 評(píng)分可用于評(píng)估患者肺部感染程度,肺部感染嚴(yán)重者氣道分泌物較多,患者咳嗽和吞咽反射明顯減弱甚至消失,嚴(yán)重影響患者肺泡通氣、換氣功能,加重呼吸肌負(fù)荷,NIV 治療時(shí)反應(yīng)能力降低,導(dǎo)致NIV 療效欠佳[10]。另外,PaCO2≥40 mmHg的患者NIV 失敗風(fēng)險(xiǎn)明顯更高,主要是因?yàn)榛颊叻闻萃?、換氣功能越差,呼吸肌負(fù)荷、疲勞越嚴(yán)重,因此NIV 效果不佳[11]。ALB 為臨床常見營養(yǎng)指標(biāo),正常值為35~50 g/L,本研究以35 g/L 進(jìn)行分層顯示,當(dāng)ALB≤35 g/L 時(shí),NIV 失敗率明顯增高。ALB 低于正常值時(shí)提示患者營養(yǎng)狀況差,無法為呼吸肌肉供給足夠營養(yǎng),進(jìn)而影響肺功能,使患者呼吸肌運(yùn)動(dòng)耐力和力量下降,通氣驅(qū)動(dòng)降低。同時(shí),營養(yǎng)不足還會(huì)影響機(jī)體肺防御功能,使患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)增加,加重了呼吸衰竭嚴(yán)重程度,最終影響NIV 治療效果[12]。本研究結(jié)果顯示,GCS 評(píng)分<13 分、CPIS 評(píng)分>6分、PaCO2≥40 mmHg、ALB≤35 g/L 是ARF 患者NIV 失敗的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此,臨床在對(duì)具有上述特征的患者應(yīng)給予必要干預(yù),如抗感染、補(bǔ)充營養(yǎng)等,待相關(guān)危險(xiǎn)因素緩解或解除后進(jìn)行NIV可提高成功率。
綜上所述,GCS 評(píng)分、CPIS 評(píng)分、PaCO2、ALB 可作為預(yù)測(cè)NIV 失敗進(jìn)而需行氣管插管的參考依據(jù)。本研究尚存在不足之處,如納入NIV 失敗患者數(shù)量較少,使得結(jié)果出現(xiàn)誤差的可能性較大,臨床可擴(kuò)充樣本量進(jìn)一步研究獲得更加準(zhǔn)確的結(jié)果。