甘志勇，陳勤廣，石秀麗，蘇國盛

（佛山市南海區(qū)婦幼保健院麻醉科，廣東佛山 528200）

乳腺纖維瘤屬于乳腺科常見的腫瘤疾病。該病治療以手術(shù)方式為主，在患者圍手術(shù)期，內(nèi)環(huán)境會發(fā)生較大改變。手術(shù)創(chuàng)傷可導(dǎo)致患者產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)，存在誘發(fā)免疫抑制的可能[1]。采取良好的麻醉處理方案，可有效緩解患者因手術(shù)所致的心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，并且還可減輕其術(shù)后疼痛感，但是患者免疫系統(tǒng)仍會受到不同程度的影響。為避免免疫抑制影響患者的預(yù)后效果，還應(yīng)選擇更為有效的麻醉方式。咪達唑侖、右美托咪定均屬于α2腎上腺素受體激動劑。但是右美托咪定降低交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)速度的作用更為確切，并且還可刺激迷走神經(jīng)興奮性，有助于抑制兒茶酚胺的釋放，從而達到減輕麻醉應(yīng)激反應(yīng)的目的[2]。而咪達唑侖則存在誘發(fā)呼吸抑制的可能，不利于提高患者依從性。本研究對局部浸潤麻醉復(fù)合右美托咪定應(yīng)用其中的價值進行探究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年4 月至2022 年1 月佛山市南海區(qū)婦幼保健院收治的50 例乳腺纖維瘤切除術(shù)患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為參照組和試驗組，各25 例。參照組患者中男性1 例，女性24 例；年齡26~45 歲，平均年齡（34.74±2.26）歲；腫瘤直徑：0.7~2.6 cm，平均直徑（2.04±0.12）cm；病變位置：左側(cè)14 例，右側(cè)11 例。試驗組患者中男性2 例，女性23 例；年齡27~44 歲，平均年齡（34.69±2.30）歲；腫瘤直徑：0.8~2.7 cm，平均直徑（2.02±0.16）cm；病變位置：左側(cè)13 例，右側(cè)12 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)佛山市南海區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標準：符合《婦產(chǎn)科學(xué)（第8 版》）[3]中乳腺纖維瘤的診斷標準，并經(jīng)影像學(xué)、病理穿刺檢查確診。排除標準：①麻醉藥物過敏者；②不符合局部浸潤麻醉指征者；③乳腺纖維瘤切除術(shù)禁忌證者；④存在嚴重肺部疾病者；⑤存在甲狀腺功能亢進者；⑥凝血功能異常者。

1.2 麻醉方法 所有患者術(shù)前均遵循禁食、禁飲要求。進入手術(shù)室后，予以羅哌卡因（Aspen Pharmacare Australia Pty Ltd， 注 冊 證 號H20140764，規(guī)格：10 mL:75 mg），局部浸潤注射給藥，濃度為1.5 g/L，劑量為30~40 mL?；颊咝g(shù)前5 min，均予以芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42022076，規(guī)格：2 mL ∶0.1 mg），劑量為1 μg/kg，給藥方式選擇靜脈注射。對患者各項生命體征進行監(jiān)測，連接心電圖儀（上海光電，型號：ECG1250C），觀察其心電變化情況。參照組患者采用咪達唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990027，規(guī)格：1 mL ∶5 mg），劑量為0.05 mg/kg，靜脈持續(xù)泵注給藥，速度為0.4 μg/（kg·h），手術(shù)結(jié)束前5 min 停用。試驗組患者局部麻醉開始前15 min，予以患者右美托咪定（揚子江藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20183220，規(guī)格：1 mL ∶1 mg），劑量為0.8 μg/kg?；颊呤中g(shù)過程中，持續(xù)泵注右美托咪定，速度為0.4 μg/（kg·h），手術(shù)結(jié)束前5 min 停止泵注。

1.3 觀察指標 ①比較兩組患者血流動力學(xué)指標。采用心電監(jiān)護儀[深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，國食藥監(jiān)械（準）字2012 第3211101 號，型號：BeneView T8]監(jiān)測入室后5 min、切皮時、手術(shù)開始10 min、術(shù)畢等時間節(jié)點患者心率（HR）和平均動脈壓（MAP）。②比較兩組患者皮質(zhì)醇水平。對入室后5 min、術(shù)畢、術(shù)后6 h、12 h 患者皮質(zhì)醇水平進行測定，采集患者肘靜脈血3 mL，采用離心機[瑪西普醫(yī)學(xué)科技發(fā)展（深圳）有限公司，國食藥監(jiān)械（準）字2013 第3320914 號，型號：SRRS]以3 000 r/min 離心10 min，取上清液，采用增強化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測皮質(zhì)醇水平，操作按試劑盒說明進行，試劑盒由北京泰格科信生物科技有限公司提供。③比較兩組患者疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分。以VAS 對患者術(shù)后1、6、12 h疼痛情況進行評定，分值為0~10 分，分數(shù)越高，疼痛感越強烈[4]。④比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、眩暈、心動過緩、低血壓及躁動等。⑤比較兩組患者應(yīng)激反應(yīng)指標。測定術(shù)前、術(shù)后24 h 患者白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-10（IL-10）水平。采集患者清晨空腹靜脈血5 mL，靜置30 min，以3 000 r/min 離心10 min，以酶聯(lián)免疫吸附法測定上述指標。檢測試劑盒均產(chǎn)自深圳晶美生物工程有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；計數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較行χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血流動力學(xué)指標比較 入室后5 min，兩組患者血流動力學(xué)指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。切皮時、手術(shù)開始10 min 及術(shù)畢時試驗組患者HR、MAP 指標波動幅度均小于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標比較（±s）

表1 兩組患者血流動力學(xué)指標比較（±s）

注：HR：心率；MAP：平均動脈壓。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù)HR(次/min) MAP(mmHg)入室后5 min 切皮時 手術(shù)開始10 min 術(shù)畢 入室后5 min 切皮時 手術(shù)開始10 min 術(shù)畢試驗組 25 77.63±8.54 75.73±5.23 81.75±4.85 79.86±5.22 81.85±3.47 84.54±4.30 88.72±5.22 83.30±4.83參照組 25 78.43±8.85 87.06±5.16 105.43±10.93 85.62±5.18 82.94±3.55 90.11±4.17 101.49±5.37 88.95±4.40 F 時間，P 時間 18.065，＜0.05 24.158，＜0.05 F 組間，P 組間 58.975，＜0.05 15.723，＜0.05 F 組間×?xí)r間，P 組間×?xí)r間72.192，＜0.05 35.947，＜0.05

2.2 兩組患者皮質(zhì)醇水平比較 入室后5 min，兩組患者皮質(zhì)醇指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)畢、術(shù)后6 h 、術(shù)后12 h 兩組患者皮質(zhì)醇水平高于入室后5 min，但試驗組低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者皮質(zhì)醇水平比較（nmol/L，±s）

表2 兩組患者皮質(zhì)醇水平比較（nmol/L，±s）

注：與同組入室后5 min 比較，*P ＜0.05。

組別 例數(shù) 入室后5 min 術(shù)畢 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h試驗組 25 193.74±32.67 307.22±16.75* 279.75±12.66* 250.13±20.64*參照組 25 199.02±32.64 389.85±16.49* 371.33±19.54* 312.43±21.25*F 時間，P 時間 35.078，＜0.05 F 組間，P 組間 70.453，＜0.05 F 組間×?xí)r間，P 組間×?xí)r間 17.281，＜0.05

2.3 兩組患者VAS 評分比較 術(shù)后1 h、6 h、12 h試驗組患者VAS 評分低于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS 評分比較（分，±s）

表3 兩組患者VAS 評分比較（分，±s）

注：VAS：疼痛視覺模擬評分法。

組別 例數(shù) 術(shù)后1 h 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h試驗組 25 2.67±0.53 1.79±0.36 1.28±0.26參照組 25 3.70±0.74 2.50±0.42 1.59±0.27 F 時間，P 時間 36.491，＜0.05 F 組間，P 組間 68.384，＜0.05 F 組間×?xí)r間，P 組間×?xí)r間 19.337，＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例(%)]

2.5 兩組患者應(yīng)激指標水平比較 術(shù)前，兩組患者IL-6、IL-10 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后24 h，兩組患者IL-6、IL-10水平高于術(shù)前，但試驗組患者IL-6 水平低于參照組，IL-10 水平高于參照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者應(yīng)激指標水平比較 (U/L，±s)

表5 兩組患者應(yīng)激指標水平比較 (U/L，±s)

注：與同組術(shù)前比較，*P ＜0.05。IL-6：白細胞介素-6；IL-10：白細胞介素-10。

組別 例數(shù) IL-6 IL-10術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h試驗組 25 72.84±7.26 95.64±8.33* 1.06±0.15 1.36±0.26*參照組 25 72.79±7.31 130.07±13.47* 1.05±0.14 1.20±0.18*t 值 0.571 17.577 19.666 10.515 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

乳腺纖維瘤的臨床治療多采取手術(shù)方案，麻醉方案以局部麻醉為主。有研究顯示，術(shù)中麻醉在減輕患者圍術(shù)期緊張情緒方面作用顯著[5]。然而，另一項研究發(fā)現(xiàn)，麻醉藥物的應(yīng)用可對機體免疫系統(tǒng)產(chǎn)生不同程度的影響[6]。在免疫功能下降的情況下，患者術(shù)后腫瘤細胞得不到有效抑制，存在疾病復(fù)發(fā)的可能。同時，免疫抑制后，機體被病原體、細菌等侵襲的概率也會增加，可誘發(fā)感染、膿毒癥等，進而影響手術(shù)治療效果。為保障手術(shù)順利進行，應(yīng)選擇更為有效的麻醉措施。

局部浸潤麻醉屬于乳腺纖維瘤切除術(shù)常用的麻醉方式，優(yōu)勢在于操作簡單、價格較低，但是對于交感神經(jīng)興奮性的阻滯效果稍差[7]。為提高手術(shù)安全性、確保手術(shù)順利進行，還應(yīng)選擇合適的麻醉輔助藥物聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定可改善麻醉效果。右美托咪定作用于機體后，可影響腦干藍斑核的α2A受體，可以抑制神經(jīng)前膜釋放兒茶酚胺類，進而達到鎮(zhèn)靜、催眠目的，還可起到抗焦慮和抑制交感神經(jīng)活性、穩(wěn)定血流動力學(xué)的效果,此外還具有一定的抗寒戰(zhàn)和利尿的效果[8]。

本研究結(jié)果顯示，切皮時、手術(shù)開始10 min、術(shù)畢時，試驗組患者HR 先升高后降低，試驗組患者各時間點MAP 水平分別為升高后降低，試驗組患者術(shù)畢、術(shù)后6 h、12 h 皮質(zhì)醇水平呈下降趨勢，各項數(shù)值波動均小于參照組。究其原因，右美托咪定可對脊髓后角α2腎上腺素受體進行干預(yù)，能夠發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。受其影響，因疼痛所致的不愉悅情感成分也會隨之減輕。當藥物與神經(jīng)節(jié)突觸前膜上α2腎上腺素受體接觸后，還能夠?qū)桓猩窠?jīng)活性起到抑制作用[9]。隨著交感神經(jīng)末梢釋放的去甲腎上腺素減少，存在于血漿中的兒茶酚胺濃度也會越來越低。通過該種方式，機體應(yīng)激反應(yīng)能夠減輕[10]?？梢?，右美托咪定應(yīng)用后能夠減輕患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1 h、6 h、12 h 試驗組患者VAS 評分均呈現(xiàn)下降趨勢，且均低于參照組。術(shù)后24 h，試驗組患者IL-6 水平低于參照組，IL-10 水平高于參照組。究其原因，患者手術(shù)過程中，機體受到的刺激較大，可導(dǎo)致炎癥細胞因子大量釋放。在此情況下，機體可出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)，致使治療效果下降。右美托咪定能夠發(fā)揮抗炎作用，并且合理用藥還能防止患者自我恢復(fù)功能受到破壞[11]。由此可見，相較于其他鎮(zhèn)靜藥物而言，右美托咪定在加快患者術(shù)后恢復(fù)方面也具有確切價值，可見其麻醉效果顯著。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。這提示右美托咪定不會增加手術(shù)及麻醉所致不良反應(yīng)發(fā)生率。手術(shù)操作創(chuàng)傷較大，可對機體免疫系統(tǒng)造成不良影響，不利于患者術(shù)后康復(fù)[12]。雖然局部浸潤麻醉仍會對免疫系統(tǒng)造成抑制，但是應(yīng)用右美托咪定能減輕此抑制作用[13]。綜上所述，乳腺纖維瘤切除術(shù)中，予以患者局部浸潤麻醉聯(lián)合右美托咪定，臨床效果顯著，可最大程度降低手術(shù)、麻醉對患者免疫系統(tǒng)的影響，有利于提高其預(yù)后效果。