陳嬋娟，陳秋華，鐘建雄，張景佩 ，譚 斌

（1.江門市新會區(qū)人民醫(yī)院腫瘤防治中心；2.江門市新會區(qū)人民醫(yī)院中心藥房，廣東江門 529100）

腫瘤放化療相關(guān)并發(fā)癥中，以白細(xì)胞下降最為常見，嚴(yán)重的白細(xì)胞下降、粒細(xì)胞缺乏極可能導(dǎo)致各種機(jī)會性感染，嚴(yán)重者可威脅患者生命，而且白細(xì)胞下降會影響患者后續(xù)放化療效果和生存質(zhì)量[1]。在臨床工作中，通常在患者出現(xiàn)感染癥狀后才檢測血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)骨髓抑制再進(jìn)行積極治療，但后續(xù)療效較差。頭頸部惡性腫瘤包括口腔癌、腮腺惡性腫瘤、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌及惡性淋巴瘤等，中晚期患者生存質(zhì)量較差[2]。如何提高復(fù)發(fā)患者和中晚期腫瘤患者的生存率是臨床亟待解決的問題。針對頭頸部中晚期惡性腫瘤患者常采取同期放化療以達(dá)到更好的治療效果及生存獲益，但放療期間患者會出現(xiàn)放療相關(guān)的不良反應(yīng)，比如放射性口腔炎、放射性咽炎、胃納下降、體質(zhì)量下降、低蛋白血癥及貧血等，導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀態(tài)下降，從而使骨髓抑制發(fā)生率更高[3]。在頭頸部腫瘤治療中，無論是同步放化療還是單純放療，都將對外周血細(xì)胞產(chǎn)生影響，本研究探討血常規(guī)監(jiān)測在頭頸部惡性腫瘤患者同期放化療中的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月至2021 年8 月江門市新會區(qū)人民醫(yī)院收治的60 例中晚期頭頸部惡性腫瘤患者作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組，各30 例。對照組患者中男性23 例，女性7 例；年齡35~77 歲，平均年齡（48.56±6.2）歲；癌癥類型：鼻咽癌12 例，喉咽癌3 例，喉癌2 例，腦轉(zhuǎn)移瘤12例，鼻腔癌1例。觀察組患者中男性22例，女性8 例；年齡31~72 歲，平均年齡（50.23±3.47）歲；癌癥類型：鼻咽癌10 例，喉咽癌3 例，喉癌1例，腦轉(zhuǎn)移瘤12 例，鼻腔神經(jīng)內(nèi)分泌癌1 例，口腔癌2 例，膠質(zhì)瘤術(shù)后1 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)江門市新會區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均對研究知情并簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）常見惡性腫瘤診療指南》[4]中頭頸部惡性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)病理學(xué)及影像學(xué)等檢查確診為中晚期頭頸部惡性腫瘤；②腫瘤TNM 分期在Ⅲ期以上，或有同期放化療指征[5]；③Karnofsky 功能狀態(tài)量表（KPS）評分[6]＞80 分；④放療前血色素≥80 g/L；⑤無白血病或腫瘤骨髓侵犯。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡＜18 周歲；②預(yù)計(jì)生存時(shí)間＜3 個(gè)月；③放療前存在除血色素以外的Ⅱ級以上的骨髓抑制；④妊娠或哺乳期婦女。

1.2 治療方法 兩組患者均采取逆向調(diào)強(qiáng)放射治療，對原發(fā)腫瘤和/或淋巴引流區(qū)給予直線加速器（醫(yī)科達(dá)，型號：Precise）光子線進(jìn)行治療，放射治療總劑量達(dá)60~70 Gy，常規(guī)分割27~33 次，放療在周一至周五進(jìn)行，節(jié)假日適當(dāng)調(diào)整治療時(shí)間；同期化療采用鉑類，3 周或單周一次，加或不加同期靶向治療，安排在周六、周日進(jìn)行。治療組患者在每周一、周四上午檢查1 次血常規(guī)，而對照組患者在每周五上午檢查1 次血常規(guī)，兩組患者如果出現(xiàn)Ⅰ級以上骨髓抑制即開始升高白細(xì)胞治療[重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液（協(xié)和發(fā)酵麒麟株式會社，注冊證號S20140084，規(guī)格：300 μg/支）2~5 μg/kg，1 次/d]，如果是Ⅲ~Ⅳ級骨髓抑制，在升高白細(xì)胞治療的同時(shí)監(jiān)測血常規(guī)。兩組患者如果出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、痰多等感染癥狀時(shí)，隨時(shí)檢測血常規(guī)。兩組患者外周血血小板低于10×109/L時(shí)，改為床邊抽靜脈血檢查。兩組患者均治療6~8 周。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者骨髓抑制情況。根據(jù)血常規(guī)檢測結(jié)果判斷骨髓抑制分級。Ⅰ級：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為3 000~4 000/mL，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為1 500~2 000/mL，血紅蛋白為95~100 g/L，血小板計(jì)數(shù)為7.5~10萬/mL；Ⅱ級：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為2 000~3 000/mL，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為1 000~1 500/mL，血紅蛋白下降到80~95 g/L，血小板計(jì)數(shù)為5~7.5 萬/mL；Ⅲ級：白細(xì)胞計(jì)數(shù)為1 000~2 000/mL，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為500~1 000/mL，血紅蛋白為65~80 g/L，血小板計(jì)數(shù)為2.5~5 萬/mL；Ⅳ級：骨髓抑制更強(qiáng)烈，白細(xì)胞計(jì)數(shù)為0~1 000/mL，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為0~500/mL，血紅蛋白＜65 g/L，血小板計(jì)數(shù)＜2.5 萬/mL[4]。②比較兩組患者生存質(zhì)量。評估兩組患者治療前后的KPS評分，治療后KPS 評分增加大于10 分為升高，減少大于10 分為降低，變化在10 分以內(nèi)為穩(wěn)定，分?jǐn)?shù)越高，健康狀況越好[6]；統(tǒng)計(jì)減量化療及按期完成化療的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者骨髓抑制情況比較 治療組患者骨髓抑制程度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者骨髓抑制情況比較 [例(%)]

2.2 兩組患者生存質(zhì)量比較 本研究中，兩組均有4 例患者KPS 評分處于穩(wěn)定狀況。治療組患者KPS評分升高占比多于對照組，KPS 下降占比少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者減量化療占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療組患者按期完成化療占比高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2、表3。

表2 兩組患者KPS 評分比較 [例(%)]

表3 兩組患者化療情況比較 [例(%)]

3 討論

血常規(guī)檢查項(xiàng)目包括白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、血紅蛋白、粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)4 項(xiàng)。在治療惡性腫瘤的過程中，放療的射線和某些化療藥物也會殺死骨髓中的造血干細(xì)胞，從而出現(xiàn)血細(xì)胞計(jì)數(shù)異常。骨髓抑制指骨髓不能正常造血，從而出現(xiàn)中性粒細(xì)胞減少、貧血及血小板減少等，而中性粒細(xì)胞減少會導(dǎo)致患者抵抗力差，免疫力低下，容易繼發(fā)感染[7]。在惡性腫瘤的治療中，約有70%的患者需要進(jìn)行放射治療[8]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，放射治療學(xué)也得到迅速的發(fā)展，三維適形調(diào)強(qiáng)放療、逆向調(diào)強(qiáng)放療等精準(zhǔn)放療技術(shù)相繼被應(yīng)用于臨床，極大地提高了療效，也更好地保護(hù)患者正常器官，減少對機(jī)體的損傷[9-10]。同期化療理論上是協(xié)同放療增敏作用，爭取在最短時(shí)間內(nèi)給予最強(qiáng)劑量，以迅速抑制和殺滅腫瘤細(xì)胞，因此，提前干預(yù)可以促進(jìn)骨髓抑制恢復(fù)。

頭頸部腫瘤解剖關(guān)系復(fù)雜，附近重要器官比較集中，手術(shù)治療受到極大限制，目前，放療已成為頭頸部腫瘤的首選治療方式[10-12]。頭頸部腫瘤患者放療期間可發(fā)生放射性口咽炎導(dǎo)致的進(jìn)食受限等不良反應(yīng)，容易導(dǎo)致營養(yǎng)不良、體質(zhì)量下降，加劇了骨髓抑制的風(fēng)險(xiǎn)，直接影響患者后續(xù)放化療的連續(xù)執(zhí)行及生存質(zhì)量[13]。在臨床工作中，通常在患者出現(xiàn)疲乏或發(fā)熱、腹瀉等感染癥狀后才檢測血常規(guī)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)骨髓抑制時(shí)再積極用藥治療，部分患者因此必須延長化療間期或中止放化療，甚至需要住院隔離治療，不利于腫瘤治療及康復(fù)，也嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及治療信心[14-15]。頭頸部腫瘤放療一旦中止，待放療時(shí)間累積到一定程度，根據(jù)中途停止時(shí)間可能要后期補(bǔ)償劑量，甚至可能要重新做計(jì)劃，給患者腫瘤治療及心理負(fù)擔(dān)造成一定影響，也給臨床工作造成一定困擾。因此，及早發(fā)現(xiàn)血常規(guī)異常并盡早進(jìn)行干預(yù)治療，則可有效防治重度骨髓抑制及降低后續(xù)并發(fā)癥發(fā)生率，從而保障同期放化療的有序進(jìn)行，確保腫瘤治療效果，具有重要的臨床意義[16-17]。腫瘤患者每周一至周五均需在院接受放射治療，在院治療期間取指尖血液進(jìn)行血細(xì)胞分析，一般十幾分鐘可出結(jié)果，可在一個(gè)診間時(shí)間內(nèi)完成所有診療及處理，在新冠疫情大環(huán)境下，不但沒有額外增加患者出行及就診風(fēng)險(xiǎn)，反而有效避免了患者出現(xiàn)粒細(xì)胞缺乏引起發(fā)熱等需要到發(fā)熱門診分診的情況，極大地保護(hù)了患者的健康并節(jié)約了醫(yī)療成本[18]。而重組人粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）能特異性刺激粒系體細(xì)胞、促進(jìn)骨髓中性粒細(xì)胞成熟，同時(shí)減少因白細(xì)胞減少所致的重癥感染的機(jī)會，有效避免長期且昂貴的治療帶來的沉重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[19]。

目前，腫瘤的臨床分期及患者的行為狀態(tài)是影響腫瘤治療預(yù)后的因素。局部晚期頭頸癌患者實(shí)施放化療可引發(fā)比較嚴(yán)重的治療反應(yīng)，其中與發(fā)熱相關(guān)的中性粒細(xì)胞減少是限制化療藥物使用劑量及放療連續(xù)進(jìn)行的主要毒副反應(yīng)[20]。本研究結(jié)果顯示，治療組患者骨髓抑制程度顯著低于對照組；治療組患者KPS 評分升高占比多于對照組，KPS 下降占比少于對照組，治療組患者按期完成化療占比高于對照組。這提示在放化療執(zhí)行期間、同期化療治療前即規(guī)范監(jiān)測血常規(guī)，能及早發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞下降，早期應(yīng)用G-CSF干預(yù)，采用升高白細(xì)胞治療，可降低放化療后骨髓抑制的發(fā)生率并緩解其嚴(yán)重程度，有效保障放化療序貫進(jìn)行，提高患者生存質(zhì)量，有利于患者康復(fù)。

綜上所述，監(jiān)測血常規(guī)指導(dǎo)下早期干預(yù)升高白細(xì)胞治療能顯著減少腫瘤放化療后白細(xì)胞減少情況，保障放化療順利進(jìn)行，提高生存質(zhì)量。