林欣

精密器械是指精密、銳利、尖細、易損的器械，一般用于血管、神經(jīng)、淋巴管、瓣膜、肌腱等精細部位的手術(shù)器械，通常造價比較昂貴[1]?？芍貜?fù)使用的精密器械經(jīng)過特定清潔以及消毒或滅菌后，可在臨床手術(shù)中反復(fù)使用，能夠降低醫(yī)療成本[2]。如果醫(yī)療器械（例如心臟精密器械、眼科精密器械等）沒有經(jīng)過科學(xué)的再處理，就有可能被微生物污染，這些微生物可能會傳播給多例患者，導(dǎo)致定植或感染[3]。由受污染的器械傳播的感染在臨床上曾有報道[4]。消毒和滅菌方式（包括清潔、消毒、滅菌和沖洗）失敗，特別是眼科手術(shù)器械（例如超聲乳化儀）最常被報道[5-6]。精密器械的清潔和消毒滅菌是避免精密器械相關(guān)感染的重要過程，也是手術(shù)過程中的一個關(guān)鍵方面[7]。為了提高精密器械消毒和滅菌的性能，我們在精密器械清潔和消毒滅菌中應(yīng)用了追溯管理系統(tǒng)[8]。安裝精密器械消毒追溯管理系統(tǒng)軟件，這種精密器械-追溯管理系統(tǒng)方法可以自動實時監(jiān)控精密器械清洗消毒滅菌的過程，提高準確性和可靠性，從而保證精密器械清洗消毒滅菌的質(zhì)量。目前，國內(nèi)常規(guī)的精密器械清洗消毒滅菌登記方法遵循中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS310.1-2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》，但國內(nèi)部分醫(yī)院仍采用人工清洗和登記，準確度較低，往往造成精密器械清洗消毒滅菌溯源出現(xiàn)問題，從而影響手術(shù)效果[9]。流程化質(zhì)控管理技術(shù)的運用有利于精密器械清洗消毒滅菌的管理，提高效率，避免院內(nèi)感染[10]。精密器械-追溯管理系統(tǒng)將有利于管理和監(jiān)控精密器械清潔消毒滅菌過程。本研究旨在探究追溯管理系統(tǒng)流程化質(zhì)控管理在消毒供應(yīng)中心精密器械清洗質(zhì)量中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 實驗材料

選 擇2020年2月—2022年2月 回 收 的3000件精密器械作為研究材料，按照組間基本特征具有可比性的原則分為對照組和實驗組，每組1500件。兩組均嚴格按照中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS310.1-2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》清洗消毒滅菌。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準。

1.2 追溯系統(tǒng)管理方法

本研究中，對照組采用人工傳統(tǒng)管理方法，實驗組實施追溯系統(tǒng)管理方法，即在實驗組中，安裝計算機追溯軟件，將本院?？凭芷餍档拿Q、特點、要點等并拍成數(shù)碼照片同步上傳至追溯系統(tǒng)，精密器械成像的文件存儲和通信系統(tǒng)站都安裝在軟件中，數(shù)據(jù)可通過網(wǎng)絡(luò)與整個追溯管理系統(tǒng)共享。每周實驗組通過系統(tǒng)記錄對精密器械的管理過程進行信息系統(tǒng)追蹤檢查,查看精密器械的運作、流通環(huán)節(jié)和狀態(tài), 便于細節(jié)管理和協(xié)調(diào)，在出現(xiàn)問題前及時改正, 以確保患者的生命安全及精密器械管理的質(zhì)量，具體實施方法如下。

（1）回收端：去污區(qū)護士在回收清點時掃描器械包上的條形碼，同時在電腦屏幕顯示出器械的名稱、要點、圖片,護士根據(jù)電腦顯示的信息核對精密器械無誤后方可回收。

（2）清洗端：護士根據(jù)電腦追溯信息選擇合適的清洗設(shè)備，不耐高溫、高壓的精密器械用手工清洗；耐高溫、高壓的精密器械選用全自動清洗機清洗，并且實時準確記錄精密器械的數(shù)量、回收時間、回收人員及清洗消毒的時間。

（3）檢查包裝端：待清洗結(jié)束后，包裝護士根據(jù)信息追溯系統(tǒng)中的清洗參數(shù)顯示清洗是否合格，若合格，點擊清洗爐清洗合格按鍵，追溯系統(tǒng)根據(jù)精密器械有效期自動形成標簽日期并打印出標簽。追溯系統(tǒng)對每一步環(huán)節(jié)都有準確記錄，方便查找并召回不合格精密器械包責任人。

（4）滅菌端：護士根據(jù)信息追溯系統(tǒng)中滅菌要點及圖片提示選擇相應(yīng)的滅菌器，耐高溫、高壓的精密器械首選壓力蒸汽滅菌器，信息追溯程序選高溫滅菌端；不耐高溫、高壓的精密器械根據(jù)器械的材質(zhì)選用低溫等離子滅菌器或低溫環(huán)氧乙烷滅菌器，信息追溯程序選低溫滅菌端。依據(jù)裝載規(guī)范要求，合理裝載精密器械，掃描所需滅菌精密器械的條碼，準確記錄各階段滅菌的溫度、壓力、時間三大參數(shù)，滅菌完成后需雙人核對滅菌器的物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測等結(jié)果，監(jiān)測合格即可發(fā)放。追溯系統(tǒng)可顯示各項結(jié)果是否合格，從而保障器械滅菌達標。

（5）儲存發(fā)放端及各臨床科室使用端：臨床科室可在追溯系統(tǒng)申領(lǐng)一次性物品，根據(jù)臨床需求數(shù)量發(fā)放，在追溯系統(tǒng)中可查詢每月申領(lǐng)數(shù)量，便利收于臨床科室。

1.3 觀察指標

（1）合格率：包括精密器械包裝合格率、清洗合格率、滅菌合格率。

（2）精密器械損壞發(fā)生率、功能完好性合格率、器械數(shù)量缺失率、標簽正確率。

（3）管理能力：實施過程中，每組各抽取16名護士進行調(diào)查，對護士的管理器械能力、風險識別能力、風險防范意識和環(huán)境管理能力進行評分，每項總分100分，分值越高表明護士的各項能力越強。

（4）滿意度：各個手術(shù)科室隨機抽選醫(yī)師以及護士。分別從精密器械的回收質(zhì)量、清洗質(zhì)量、包裝質(zhì)量、滅菌質(zhì)量、發(fā)放質(zhì)量、工作效率等方面進行滿意度評分，滿分100分，非常滿意為 90 分以上；滿意為80~89 分；一般為 61~79 分；不滿意為60分以下。兩組累計評價人次各1500人次。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用PEMS 3.2統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料采用“均數(shù)±標準差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料組間率的比較采用χ2檢驗；等級資料組間構(gòu)成比較采用非參數(shù)秩和檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組精密器械合格率比較

干預(yù)后，實驗組器械包裝合格率、器械清洗合格率、滅菌合格率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組器械包裝合格率、器械清洗合格率、滅菌合格率比較

2.2 兩組精密器械損壞等發(fā)生率比較

干預(yù)后，實驗組器械損壞發(fā)生率、器械缺失率低于對照組，功能完好性合格率、標簽正確率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組精密器械損壞等發(fā)生率比較

2.3 兩組護理人員管理能力評分比較

干預(yù)后，實驗組護理人員管理器械能力、風險識別能力、風險防范意識和環(huán)境管理能力評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組護理人員管理能力評分比較

2.4 兩組手術(shù)科室滿意程度比較

干預(yù)后，實驗組滿意程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組手術(shù)科室滿意程度比較

3 討論

清潔、消毒和滅菌的質(zhì)量直接影響著醫(yī)療護理質(zhì)量的效果。近年來，公共衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院對精密器械清潔消毒滅菌的管理給予了深入關(guān)注，因為這對控制醫(yī)院獲得性感染非常重要[11]。中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS310.1-2016《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》中明確要求,消毒供應(yīng)中心應(yīng)建立器械及物品質(zhì)量管理追溯制度, 完善質(zhì)量控制過程的相關(guān)記錄, 保證供應(yīng)物品安全和醫(yī)療質(zhì)量[12]，目前，我國大部分醫(yī)院仍對精密器械清洗消毒滅菌進行人工記錄。已經(jīng)證明，操作者在消毒滅菌精密器械時必須確保無菌，他們不能在避免污染的同時實時記錄筆記。因此，手動登記導(dǎo)致記錄的準確性和可靠性降低。醫(yī)療器械通過手動和自動清洗機進行清洗。當前的ANSI/AAMI ST7922指南支持全自動清洗消毒機對大多數(shù)手術(shù)器械進行再處理的有效性（通常在全自動清洗消毒機清潔之前進行超聲處理）[13]。清潔的自動化確保該過程可重復(fù)執(zhí)行并比手動清潔更有效，并且全自動清洗消毒機對器械進行熱凈化，從而降低再處理人員的感染風險，然后再處理人員處理器械進行包裝和滅菌[14]。對于精密的手術(shù)器械，例如眼科手術(shù)用的器械，不能在全自動清洗消毒機中進行清潔[15]。對于超聲乳化儀，制造商的使用說明建議使用帶有無菌蒸餾水或純凈水的自動沖洗裝置。為降低患者發(fā)生毒性眼前節(jié)綜合征的風險，從臨床科室開始，工作人員應(yīng)遵循與清潔眼科器械相關(guān)行為規(guī)范。擦洗人員應(yīng)使用無菌水沖洗和抽吸機頭的抽吸和沖洗端口使用后立即沖洗有助于防止眼科黏性材料干燥并防止在清潔時難以去除的堆積物。程序結(jié)束后，擦洗人員應(yīng)立即擦拭使用無絨海綿用無菌水清潔器械，并根據(jù)制造商的使用說明將器械沖洗或浸入無菌水中[16]。制造商的使用說明可能會有所不同，因此工作人員應(yīng)查看并遵循特定的清潔說明。工作人員應(yīng)按照制造商的使用說明清潔儀器和內(nèi)腔，用大量水沖洗，并用蒸餾水或純凈水完成最后的沖洗，以幫助去除所有清潔劑和殘留的酶。手動清潔后，如果制造商的使用說明沒有禁忌，護理人員應(yīng)通過沖洗內(nèi)腔用75%的酒精溶液擦拭器械對器械進行消毒，并用95%的酒精溶液再次擦拭器械使其干燥后再包裝滅菌。也可以使用超聲波清潔器，在超聲波清洗過程后徹底沖洗器械，然后再進行干燥、檢查、包裝和滅菌。眼科黏彈性殘留物很難去除，因此工作人員必須使用放大鏡檢查器械，以方便檢測殘留的眼科黏性物質(zhì)[17]。

當使用自動化方法時，可以通過監(jiān)測全自動清洗消毒機或通過監(jiān)測清潔的設(shè)備本身來評估醫(yī)療器械清潔的充分性。目前的指南建議至少每周1次，最好每天進行1次全自動清洗消毒機的清潔效果監(jiān)測。有多種商業(yè)清潔監(jiān)測測試可用于全自動清洗消毒機，但很難比較一種的效果?？焖偾鍧嵄O(jiān)測測試可以檢測手術(shù)器械表面的有機殘留物，如總有機碳、蛋白質(zhì)、血紅蛋白和碳水化合物。蛋白質(zhì)茚三酮試驗已被評估用于監(jiān)測手術(shù)器械；然而，該試驗并未檢測到所有蛋白質(zhì)，并且存在許多假陰性結(jié)果，因此尚未廣泛實施?？梢允褂闷渌傆袡C碳和蛋白質(zhì)的定量分析。一項研究比較了兩種快速三磷酸腺苷（ATP）測試方法，以評估通過全自動清洗消毒機處理的手術(shù)器械的清潔充分性，以及使用快速蛋白質(zhì)-血紅蛋白-碳水化合物手動清潔與全自動清洗消毒機清潔后清潔手術(shù)器械的比較數(shù)據(jù)測試[18]。兩種快速ATP檢測試劑盒的結(jié)果相似，表明檢測結(jié)果可靠。最近，ATP檢測已被用于證明超聲探頭的清潔需要改進。盡管已使用快速ATP檢測為了評估手術(shù)器械和超聲探頭的清潔充分性，需要更多的臨床研究來確定每個測試套件的ATP臨界水平（通常以相對光單位衡量），以可靠地表明實現(xiàn)充分清潔。

利用現(xiàn)代信息技術(shù)，可以實現(xiàn)精密器械清洗消毒的科學(xué)管理，精密器械消毒信息與PASC數(shù)據(jù)庫的整合，進一步與醫(yī)院電子病歷的整合。因此，該精密器械-追溯管理系統(tǒng)可以集成到醫(yī)院信息技術(shù)管理系統(tǒng)中。結(jié)合現(xiàn)代計算機技術(shù)、通訊技術(shù)、科學(xué)管理，提高精密器械清洗消毒管理質(zhì)量，提高效率，保障患者安全[19-20]。本研究結(jié)果顯示，實驗組器械包裝合格率、清洗合格率、滅菌合格率、功能完好性合格率、標簽正確率高于對照組，損壞發(fā)生率、器械數(shù)量缺失率低于對照組。實驗組護理人員管理器械能力、風險識別能力、風險防范意識和環(huán)境管理能力評分高于對照組。

綜上所述，精密器械-追溯管理系統(tǒng)的應(yīng)用不僅可以節(jié)省時間，保證精密器械清洗消毒的質(zhì)量，而且可以將精密器械清洗消毒的全部信息導(dǎo)入精密器械-追溯管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中。此外，還可以在精密器械手術(shù)前將精密器械清洗消毒的信息傳輸?shù)絇ACS數(shù)據(jù)庫中，最終與患者的電子病歷進行整合。如有必要，可在出現(xiàn)錯誤和問題時查看精密器械清潔和消毒的實時記錄。顯然，利用現(xiàn)代計算機技術(shù)、通訊技術(shù)和科學(xué)管理，精密器械-追溯管理系統(tǒng)的應(yīng)用將保證精密器械清洗消毒的準確性和可靠性。進一步更新和優(yōu)化精密器械-追溯管理系統(tǒng)在精密器械清潔和消毒中的應(yīng)用仍有必要。