王慧華 胡筱艷 曾克非 鄧珊珊 何送萍

婦科惡性腫瘤主要包括宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌等，其發(fā)病率呈逐年升高趨勢，嚴(yán)重威脅到女性生命安全。外科手術(shù)是治療惡性腫瘤的主要手段，但靜脈血栓栓塞癥是惡性腫瘤患者術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥，每年發(fā)生率13.90%，是非惡性腫瘤的2倍[1-2]。此時(shí)結(jié)合患者病情及下肢深靜脈血栓（DVT）發(fā)生危險(xiǎn)因素，給予合理、高效的護(hù)理措施，可在一定程度上減少DVT的發(fā)生?？焖倏祻?fù)外科護(hù)理（FTS）是丹麥著名外科醫(yī)生Kehlet在2001年率先提出，旨通過在圍術(shù)期采用具有循證依據(jù)的處理措施，有效減輕患者術(shù)后創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前，F(xiàn)TS護(hù)理在各種惡性腫瘤中的作用已得到證實(shí)，可明顯縮短患者術(shù)后臥床、胃腸排氣及住院時(shí)間，促進(jìn)患者快速康復(fù)[4-5]。但FTS護(hù)理是否能減少術(shù)后DVT的發(fā)生，臨床缺乏報(bào)道。本研究探討FTS護(hù)理對(duì)婦科惡性腫瘤術(shù)后DVT的預(yù)防作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院2019年4月—2022年4月收治的100例婦科惡性腫瘤患者為研究對(duì)象。納入條件：患者均在我院接受外科手術(shù)治療；具有完整的病歷資料；術(shù)前無凝血功能異常、靜脈血栓癥。排除條件：伴心、肝、腎等臟器疾?。缓喜⒛惓?、血液系統(tǒng)疾病者；術(shù)前已伴有靜脈曲張、靜脈血栓癥、皮膚嚴(yán)重破損、糖尿病足等肢體疾??；患有周圍血管疾病。按基本資料組間具有可比性的原則分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組中年齡30~72歲，平均48.93±6.75歲；體重45~73 kg，平均62.38±5.16 kg；宮頸癌21例，子宮內(nèi)膜癌17例，卵巢癌12例。觀察組中年齡30~74歲，平均50.12±6.89歲；體 重45~75kg，平 均63.27±5.28 kg；宮頸癌20例，子宮內(nèi)膜癌16例，卵巢癌14例。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。入選患者對(duì)研究知情，并簽署同意書。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對(duì)照組 采用常規(guī)護(hù)理，術(shù)前訪視，由責(zé)任護(hù)士向患者講解手術(shù)方法、注意事項(xiàng)及術(shù)前準(zhǔn)備工作；術(shù)前8 h常規(guī)禁食水，遵醫(yī)囑使用口服導(dǎo)瀉劑或溫肥皂水灌腸；術(shù)后患者自愿活動(dòng)或在護(hù)理人員協(xié)助下被動(dòng)活動(dòng)；術(shù)后6 h可進(jìn)水；術(shù)后疼痛無法忍耐時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛劑；術(shù)后6 h可進(jìn)食流質(zhì)食物，待肛門排氣后進(jìn)食半流食；排便后進(jìn)普食，忌辛辣、油膩和刺激性食物。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上運(yùn)用FTS護(hù)理模式，具體方法如下。

（1）心理干預(yù)：即由責(zé)任護(hù)士做好患者心理疏導(dǎo)，與患者、家屬有效溝通，通過健康手冊(cè)、多媒體視頻、PPT宣講等方法，告知患者及家屬需要配合的工作，重點(diǎn)說明手術(shù)有效性、安全性，減輕患者對(duì)手術(shù)的恐懼感。

（2）飲食準(zhǔn)備：患者無需做不必要的腸道準(zhǔn)備，縮短禁食時(shí)間，口服高碳水化合物緩解手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h飲用麥芽糊精果糖飲品250 ml。當(dāng)患者術(shù)后麻醉清醒可立即進(jìn)流質(zhì)食物，待肛門排氣進(jìn)食半流質(zhì)，排便后進(jìn)普食。術(shù)后6 h指導(dǎo)患者嚼口香糖，促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)。

（3）術(shù)中護(hù)理：患者進(jìn)入手術(shù)室內(nèi)，通過溝通、肢體撫觸減輕患者心理應(yīng)激狀態(tài)。術(shù)中注意給患者保暖，減少不必要肢體或皮膚暴露，并用加熱毯覆蓋；各種沖洗液、靜脈點(diǎn)滴等液體預(yù)先加熱，控制體溫在36 ℃左右。

（4）多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)前采用鹽酸納布啡注射液做超前鎮(zhèn)痛；術(shù)后定時(shí)評(píng)價(jià)患者疼痛程度，術(shù)后24 h切口疼痛最嚴(yán)重，可口服鎮(zhèn)痛藥物，并采用自控鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛。隨著時(shí)間延長，疼痛逐漸緩解，可遵醫(yī)囑協(xié)助患者取合適體位、有效呼吸、聽音樂、全身放松等方法減輕疼痛感。

（5）早期活動(dòng)：術(shù)后2 h適當(dāng)抬高床頭，由護(hù)理人員協(xié)助患者進(jìn)行左右側(cè)臥、翻身。術(shù)后6 h指導(dǎo)患者深呼吸、準(zhǔn)確咳嗽，從四肢遠(yuǎn)端做屈伸外展活動(dòng)、抬臀離床移動(dòng)。待體征穩(wěn)定后，由護(hù)士或家屬協(xié)助患者做下肢體操，每2 h活動(dòng) 1次，睡眠時(shí)間除外。①仰臥位，最大程度上做腳趾屈伸；②仰臥位，足尖朝上，對(duì)踝關(guān)節(jié)做屈伸、旋轉(zhuǎn)活動(dòng)；③仰臥位，伸直下肢，足尖與下肢成直線，維持10 s；④仰臥位，向上屈腿，再回到床面放平；⑤仰臥屈膝，外翻兩膝至最大程度，隨后復(fù)原；⑥仰臥位，伸直下肢并逐漸抬高，隨后放平；⑦仰臥位，屈膝抬腿，外旋或內(nèi)旋360°；⑧仰臥位，雙腿做蹬自行車活動(dòng)，并伴隨深呼吸活動(dòng)?；顒?dòng)量根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）DVT[6]：患者術(shù)后出現(xiàn)下肢疼痛或麻木感，站立位或活動(dòng)時(shí)伴腓腸肌疼痛；下肢腫脹；雙側(cè)條腿、大腿中部周徑測量差距超過1 cm；Homan征為陽性；超聲檢查血管血流消失或聲音消失。

（2）術(shù)后恢復(fù)情況：包括患者手術(shù)結(jié)束后肢體開始活動(dòng)、胃腸開始排氣、術(shù)后開始進(jìn)普食的時(shí)間。

（3）凝血指標(biāo)：在術(shù)前、術(shù)后24 h采集兩組患者靜脈血3 ml，以貝克曼庫爾特AU5800全自動(dòng)生化分析儀檢測患者D－二聚體（D-D）、凝血酶原時(shí)間（PT）。

（4）下肢血流速度：在術(shù)前、術(shù)后48 h采用超聲檢查患者下肢股靜脈、腘靜脈最大血流速度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料組間率比較采用兩獨(dú)立樣本的χ2檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組DVT發(fā)生率比較

觀察組術(shù)后DVT發(fā)生率為2.00%，對(duì)照組術(shù)后DVT發(fā)生率為18.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組DVT發(fā)生率比較

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較

觀察組手術(shù)結(jié)束后肢體開始活動(dòng)、胃腸開始排氣、術(shù)后開始進(jìn)普食的時(shí)間均短于對(duì)照組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較（h）

2.3 手術(shù)前后兩組患者凝血指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)前凝血指標(biāo)（D-D、PT）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后，兩組D-D水平均明顯升高，PT均有縮短；組間比較觀察組D-D水平低于對(duì)照組，PT水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 手術(shù)前后兩組患者凝血指標(biāo)比較

2.4 兩組下肢血流速度比較

兩組患者術(shù)前下肢腘靜脈、股靜脈血流速度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） ；觀察組下肢腘靜脈、股靜脈血流速度均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組手術(shù)前后下肢血流速度比較（cm/s）

3 討論

下肢DVT是術(shù)后住院患者嚴(yán)重并發(fā)癥，對(duì)患者軀體功能產(chǎn)生巨大影響，甚至?xí)＜盎颊呱踩?。已有研究[7-8]表明，惡性腫瘤是DVT發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，故更加需要臨床醫(yī)師高度關(guān)注。因DVT起病隱匿、漏檢率高，臨床需盡早采用合理、有效的措施準(zhǔn)確預(yù)防。FTS護(hù)理是近些年來研究日益重視的護(hù)理模式，減少手術(shù)創(chuàng)傷是快速康復(fù)的決定性因素，通過術(shù)前心理疏導(dǎo)、避免灌腸、早期進(jìn)食、液體保溫、盡早活動(dòng)等措施減少手術(shù)創(chuàng)傷性因素，加快患者術(shù)后康復(fù)速度[9]。本組研究，觀察組手術(shù)結(jié)束后肢體開始活動(dòng)、胃腸開始排氣、術(shù)后開始進(jìn)普食的時(shí)間短于對(duì)照組。該結(jié)果與戴春等[10]、陳港心等[11]研究結(jié)論相一致，均證實(shí)了FTS護(hù)理對(duì)促進(jìn)患者盡快康復(fù)起到重要作用。分析原因是FTS護(hù)理的應(yīng)用，通過多媒體視頻、口頭或PPT等多模式教育，說明疾病相關(guān)知識(shí)、手術(shù)方法及注意事項(xiàng)，使患者能積極面對(duì)疾??；同時(shí)術(shù)前避免常規(guī)灌腸，避免長期禁食禁飲，可相應(yīng)減少應(yīng)激反應(yīng)及能量消耗；術(shù)中液體保溫避免發(fā)生寒戰(zhàn)、低體溫、譫妄等并發(fā)癥；術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛、規(guī)范術(shù)前及術(shù)后飲食、盡早肢體活動(dòng)等，均能保證患者術(shù)后盡早活動(dòng)，并能減少手術(shù)疼痛效應(yīng)，利于患者術(shù)后康復(fù)[12-13]。

婦科惡性腫瘤患者經(jīng)手術(shù)治療時(shí)，術(shù)中失血、失液會(huì)導(dǎo)致血液濃縮，而且癌細(xì)胞會(huì)分泌出促凝物質(zhì)或類組織因子，導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，術(shù)后血流減慢、肢體活動(dòng)受限等，極易發(fā)生DVT[14]。D-D是反映機(jī)體凝血功能的重要因子，當(dāng)血液高凝，會(huì)使D-D水平明顯升高；PT是反應(yīng)外源性凝血途徑的試驗(yàn)，若PT縮短，說明機(jī)體血液呈高凝狀態(tài)，易發(fā)生血栓性疾病[15-16]。另患者血液高凝，靜脈血液流速緩慢，也易發(fā)生DVT。本研究中，觀察組術(shù)后DVT發(fā)生率低于對(duì)照組；觀察組D-D水平低于對(duì)照組，而PT高于對(duì)照組，下肢股靜脈、腘靜脈最大血流高于對(duì)照組。說明采用FTS護(hù)理可以減輕血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)下肢靜脈血流速度，緩解靜脈血流滯緩，減少DVT的發(fā)生率。賈萌萌等[17]研究數(shù)據(jù)顯示FTS護(hù)理可減少腹腔鏡下腎腫瘤部分切除術(shù)后DVT的發(fā)生，其發(fā)生率低于常規(guī)護(hù)理模式，且術(shù)后PT均有所延長。陸春紅等[18]研究表明FTS管理可減少術(shù)后靜脈血栓、尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生，縮短患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)、住院所需時(shí)間。故證實(shí)了FTS護(hù)理對(duì)減少術(shù)后DVT的發(fā)生有促進(jìn)作用。分析原因是惡性腫瘤會(huì)促進(jìn)特殊細(xì)胞因子的分泌，增加脂肪、蛋白質(zhì)的分解代謝過程；圍術(shù)期禁食、應(yīng)激反應(yīng)加重等均會(huì)促進(jìn)胰島素抵抗，影響血液流速；同時(shí)術(shù)后肢體活動(dòng)展開時(shí)間晚、禁食時(shí)間長等，均會(huì)影響術(shù)后盡早活動(dòng)，導(dǎo)致DVT的發(fā)生[19]。因此采用FTS護(hù)理，術(shù)后早期進(jìn)食，在麻醉清醒后進(jìn)流質(zhì)食物，術(shù)后嚼口香糖等，均能促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，促進(jìn)肛門排氣，使患者能盡快經(jīng)口進(jìn)食，盡快得到營養(yǎng)補(bǔ)充，繼而提高機(jī)體免疫力，預(yù)防血液淤滯；同時(shí)術(shù)后指導(dǎo)患者盡快肢體活動(dòng)，包括下肢旋轉(zhuǎn)、屈伸、抬腿等動(dòng)作，可促進(jìn)下肢、盆腔靜脈的血流回流，減少血液淤滯，減輕血管損傷，以此能減少DVT的發(fā)生率[20]。綜上所述，快速康復(fù)外科護(hù)理模式的應(yīng)用，能減少婦科惡性腫瘤術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生，改善患者術(shù)后血液高凝狀態(tài)，促進(jìn)靜脈血液回流，加快患者康復(fù)速度，本研究不足在于研究內(nèi)容偏局限，今后加大研究力度。