張炎珠 王藝敏 許雅芬 林玉蕓

股骨頸骨折是臨床常見骨折類型，好發(fā)于老年人群[1]。手術(shù)是目前治療股骨頸骨折最有效的方法，但術(shù)后由于長時(shí)間制動會導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能僵硬，不利于患者預(yù)后，影響患者日常生活質(zhì)量[2]。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能鍛煉可在一定程度上改善股骨頸骨折患者膝關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)[3]。然而患者膝關(guān)節(jié)功能鍛煉效果受其依從性影響，提高患者鍛煉依從性是確保股骨頸骨折患者術(shù)后康復(fù)的前提[4]。近年中醫(yī)理念在骨科患者康復(fù)中的應(yīng)用越來越受關(guān)注，功能鍛煉在中醫(yī)思想中屬于“導(dǎo)引”范疇，中醫(yī)認(rèn)為通過肢體鍛煉及呼吸吐納等方式能改善患者肢體功能，促進(jìn)康復(fù)[5]。平樂正骨動靜互補(bǔ)平衡論強(qiáng)調(diào)心神和形體層面的“動”與“靜”協(xié)調(diào)統(tǒng)一。形體層面的“動”包括全身“動”和局部“動”，這是一種絕對的動。形體層面的“靜”包括全身“靜”與局部“靜”，是一種相對的狀態(tài)[6]。心神層面的“動”與“靜”則在包括肢體狀態(tài)的同時(shí)，也包括了無形的調(diào)息和調(diào)神，這里調(diào)息也就是運(yùn)氣，即“動”，調(diào)神也就是保持心神寧靜和情緒穩(wěn)定，即“靜”，通過指導(dǎo)骨科患者進(jìn)行調(diào)節(jié)氣息指導(dǎo)可達(dá)到動靜互補(bǔ)的目的[7]。目前股骨頸骨折患者術(shù)后功能鍛煉僅注重于形體上的“動”“靜”調(diào)節(jié)，而忽視了精神層面上“動”“靜”調(diào)節(jié)對全身狀況對肢體功能恢復(fù)的影響[8]。因此，本研究探討基于動靜互補(bǔ)平衡論的功能鍛煉對股骨頸骨折術(shù)后患者的干預(yù)效果，旨在為股骨頸骨折患者術(shù)后康復(fù)提供借鑒，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年8月—2021年8月股骨頸骨折患者96例為研究對象。納入條件：經(jīng)X線或CT明確診斷；無手術(shù)禁忌證，符合股骨頸骨折手術(shù)指征；患者表達(dá)、認(rèn)知及溝通能力良好。排除條件：合并雙下肢骨折史、骨髓炎或骨腫瘤；合并免疫系統(tǒng)、傳染性疾病或重要臟器功能異常疾??；患者中途因個(gè)人原因退出研究。按基本資料組間具有可比性的原則，將患者分為觀察組和對照組，各48例。觀察組中男25例，女23例；年齡55~78歲，平均62.98±4.23歲；骨折類型：頭下型20例，經(jīng)頸型18例，基底型10例；致傷原因：意外摔傷30例，交通致傷10例，其他8例；學(xué)歷：初中或小學(xué)22例，高中/中專10例，大?；蛞陨?6例。對照組中男24例，女24例；年齡53~78歲，平均63.22±4.52歲；骨折類型：頭下型22例，經(jīng)頸型16例，基底型10例；致傷原因：意外摔傷28例，交通致傷12例，其他8例；學(xué)歷：初中或小學(xué)20例，高中/中專12例，大?；蛞陨?6例。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究得到倫理委員會認(rèn)可，且患者對本研究內(nèi)容知情，愿意積極配合。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 行骨科常規(guī)護(hù)理，具體如下：①指導(dǎo)用藥。強(qiáng)調(diào)遵醫(yī)囑合理用藥的重要性與必要性。護(hù)理人員需要加強(qiáng)對用藥患者的觀察，如果患者使用了抗凝藥物，需要叮囑患者留意是否有牙齦出血或全身出血的情況。如果患者進(jìn)行靜脈滴注用藥，需注意控制藥物滴速，密切觀察用藥不良反應(yīng)。如果患者需要使用中藥湯劑進(jìn)行治療，需要先用熱水浸泡藥物，變溫后服用，用藥后叮囑患者多飲水。②合理飲食。囑患者堅(jiān)持少食多餐、飲食清淡的原則，注意保持維生素、蛋白質(zhì)的攝入量，嚴(yán)格禁止辛辣刺激的食物。如果患者的腸胃消化功能較弱，可以用水果加餐，促進(jìn)腸胃蠕動。③情志護(hù)理。護(hù)士需要傾聽患者的心聲，了解患者的負(fù)性情緒，鼓勵和支持患者，讓患者能夠充滿信心和勇氣。④體位管理?；颊咝g(shù)后6 h內(nèi)需去枕平臥，保持膝關(guān)節(jié)外展中立位，外展角度為20°~30°。在膝關(guān)節(jié)下方墊軟枕，讓膝部保持輕微屈曲。⑤疼痛管理。叮囑患者在不能忍受疼痛時(shí)需要尋求醫(yī)護(hù)人員的幫助，必要時(shí)需要為患者使用鎮(zhèn)痛藥物。⑥創(chuàng)口及引流管護(hù)理。在術(shù)后2 h后需要將引流管打開，觀察引流液的性狀和引流量，做好導(dǎo)管固定，避免移位和脫出的情況發(fā)生，避免導(dǎo)管對折。密切觀察切口狀態(tài)，如滲液較多，需要立即更換敷料，保持床單清潔和衛(wèi)生，避免切口感染。⑦預(yù)防和處理并發(fā)癥。為了避免壓力性損傷，需要讓患者適當(dāng)抬高臀部或翻身，減少骶尾部的壓力，如果患者翻身不便，可以為患者提供氣墊床。為了預(yù)防墜積性肺炎，需指導(dǎo)患者呼吸方式，讓患者做深呼吸訓(xùn)練。⑧出院指導(dǎo)。先說明復(fù)查時(shí)間，之后患者和家屬一同參與健康教育，詳細(xì)說明出院在家的各種注意事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)不能進(jìn)行劇烈活動，保護(hù)患肢。告訴患者必須要注意活動不便、不明原因發(fā)熱、疼痛、關(guān)節(jié)紅腫等癥狀，如果出現(xiàn)需要立即聯(lián)系醫(yī)護(hù)人員或者到醫(yī)院做詳細(xì)檢查。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于動靜互補(bǔ)平衡論的功能鍛煉方案，具體如下。

（1）成立功能鍛煉管理小組：成員為3名膝關(guān)節(jié)中心護(hù)士長、1名膝關(guān)節(jié)科室主任、4名責(zé)任護(hù)士以及研究者。小組參考平樂正骨動靜互補(bǔ)平衡論，結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)初步制訂功能鍛煉方案。

（2）鍛煉內(nèi)容動作要點(diǎn)：①捏拿療法。干預(yù)者需要用自己的拇指和其余四指的指腹將患肢部位的皮膚輕輕提起，并將指腹緊捏，反復(fù)動作。②踝泵配合呼吸調(diào)整訓(xùn)練。讓患者處于仰臥狀態(tài)，患者仰臥，大腿處于放松狀態(tài)，伸直雙下肢，將足尖上勾，配合吸氣并堅(jiān)持5~10 s，之后將足尖下壓，配合呼氣并堅(jiān)持5~10 s，此為完成1組動作。③股四頭肌等長收縮配合呼吸調(diào)整訓(xùn)練?；颊哐雠P，將大腿肌肉繃緊配合深呼吸，保持膝關(guān)節(jié)伸直并用力下壓，堅(jiān)持5~10 s。之后放松大腿肌肉，放松時(shí)緩慢呼氣，此為完成1組動作。④床上髖外展配合呼吸調(diào)整訓(xùn)練?；颊呷⊙雠P位，將踝關(guān)節(jié)背伸并將腿部的肌肉繃緊，將肢體慢慢向外側(cè)滑動，將外展角度控制在45°之內(nèi)，配合深吸氣并堅(jiān)持5~10 s，在將肢體收回時(shí)緩慢呼氣并堅(jiān)持5~10 s，此為完成1組動作。⑤床上屈髖屈膝配合呼吸調(diào)整訓(xùn)練。仰臥位，讓患者將腳跟貼靠床面，使膝關(guān)節(jié)垂直于床面，讓患者將腳跟盡量滑向臀部，保持深吸氣的狀態(tài)并堅(jiān)持5~10 s，之后將腳跟回移，此時(shí)呼氣并堅(jiān)持5~10 s，此為完成1組動作。⑥頸部肌肉訓(xùn)練。仰臥位，配合呼吸節(jié)律進(jìn)行提肩縮頸、左右旋轉(zhuǎn)、前驅(qū)、后伸側(cè)屈等長收縮、訓(xùn)練，堅(jiān)持5~10 s后回正，此為完成1組動作。⑦上肢肌肉訓(xùn)練。仰臥位，將雙側(cè)上肢放置于床面并伸直，配合呼吸節(jié)律將上肢肌肉繃緊、握拳訓(xùn)練，堅(jiān)持5~10 s后放松，此為完成1組動作。⑧腰背部肌肉訓(xùn)練。仰臥位，讓患者將雙上肢撐于床面，配合呼吸節(jié)律將腰部拱起、將頭部后仰，在這個(gè)過程中需要將腰背部分的肌肉盡量繃緊，保持堅(jiān)持5~10 s后可放松肌肉，此為完成1組動作。⑨夾臀訓(xùn)練。仰臥位，根據(jù)呼吸節(jié)律加緊兩側(cè)臀大肌，堅(jiān)持5~10 s后放松,此為完成1組動作，見表1。

表1 基于動靜互補(bǔ)平衡論的功能鍛煉方案

（3）鍛煉過程中的注意事項(xiàng)：根據(jù)患者的自身狀態(tài)合理調(diào)整鍛煉強(qiáng)度。在鍛煉過程中所使用的引導(dǎo)語音需要尊重患者的興趣愛好或者宗教信仰。五行音樂包括金木水火土，金（晚霞鐘鼓、秋月清露），木（玄天暖風(fēng)、碧葉煙雨），水（伏陽朗照、冰雪寒天），火（荷花映日、雨后彩虹），土（黃庭驕陽、玉液還丹）。漸進(jìn)式肌肉放松音頻則使用中華醫(yī)學(xué)會音像出版社出版的專業(yè)音頻內(nèi)容。在鍛煉的過程中，醫(yī)護(hù)人員需要進(jìn)行監(jiān)督和管理，觀察患者的表情、面色等狀態(tài)，詢問患者感受，如果患者表示出不適感，需要立即停止鍛煉，讓患者休息。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）功能鍛煉依從性：采用自擬的“骨科患者功能鍛煉依從性調(diào)查問卷”進(jìn)行評價(jià)，量表從鍛煉內(nèi)容、鍛煉頻次、鍛煉強(qiáng)度等3方面評價(jià)，共10個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1~4分，總評分10~40分，分值越高說明患者功能鍛煉依從水平越高，量表Cronbach’sα為0.812~0.886，效度系數(shù)為0.878~0.923，提示量表信效度理想。

（2）自我效能：應(yīng)用一般自我效能量表[9]進(jìn)行評價(jià)，量表共10個(gè)條目，每個(gè)條目賦值1~4分，總評分10~40分，分值越高說明患者自我效能水平越高，量表Cronbach’sα為0.845~0.892，效度系數(shù)為0.842~0.942，提示量表信效度理想。

（3）股骨功能恢復(fù)：記錄兩組術(shù)后1個(gè)月膝關(guān)節(jié)屈曲角度、HSS膝關(guān)節(jié)功能評分，膝關(guān)節(jié)屈曲角度采用量角器測量術(shù)后1個(gè)月膝關(guān)節(jié)最大伸屈角度。HSS膝關(guān)節(jié)評分量表總評分0~100分，分值越高說明患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

（4）生活質(zhì)量：采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）[10]評價(jià)，包括生理領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域及社會關(guān)系領(lǐng)域等4個(gè)維度，合計(jì)26個(gè)條目，每個(gè)維度采用百分制評分，總評分0~100分，分值越高提示患者生活質(zhì)量水平越高，量表Cronbach’sα為0.822~0.893，效度系數(shù)為0.848~0.915，提示量表信效度理想。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組功能鍛煉依從性評分及自我效能評分比較

干預(yù)前，兩組股骨功能鍛煉依從性評分、自我效能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05） ；干預(yù)后，觀察組股骨功能鍛煉依從性評分、自我效能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 干預(yù)前后兩組功能鍛煉依從性評分及自我效能評分比較（分）

2.2 干預(yù)前后兩組膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)比較

干預(yù)前，兩組膝關(guān)節(jié)屈曲角度、HSS膝關(guān)節(jié)功能評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，觀察組膝關(guān)節(jié)屈曲角度、HSS膝關(guān)節(jié)功能評改善程度大于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 干預(yù)前后兩組膝關(guān)節(jié)功能指標(biāo)比較

2.3 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量評分比較

干預(yù)前，兩組生活質(zhì)量總評分及各維度評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后，兩組生活質(zhì)量總評分及各維度評分均明顯升高；觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 干預(yù)前后兩組生活質(zhì)量評分比較（分）

3 討論

3.1 動靜互補(bǔ)平衡功能鍛煉可提高患者自我效能及功能鍛煉積極性

自我效能水平直接影響著患者康復(fù)鍛煉的依從性和信心，直接影響鍛煉效果[11]。股骨頸骨折手術(shù)患者提高自我效能有助于強(qiáng)化患者的信心和勇氣，不斷提高患者心理健康水平和生理功能，獲得理想預(yù)后[12]。文獻(xiàn)指出[13]，股骨頸骨折手術(shù)患者自我效能水平越高，其住院時(shí)間更短，康復(fù)速度更快。本研究結(jié)果表明，干預(yù)后觀察組與對照組比較，股骨功能鍛煉依從性評分、自我效能評分較對照組提高，說明動靜互補(bǔ)平衡功能鍛煉可提高股骨脛骨折患者自我效能及功能鍛煉依從性。可能由于動靜互補(bǔ)平衡功能鍛煉基于整體觀念，可以讓患者處于機(jī)體和心理的平衡狀態(tài)，既能夠強(qiáng)化患者肢體功能，還能夠幫助患者釋放心理壓力，保持心理上的良好狀態(tài)，使膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)速度加快，患者信心增強(qiáng)，自我效能也隨之提高[14]。如通過捏拿療法，患者的局部毛細(xì)血管可有效擴(kuò)張，可以改善肌肉僵硬的狀態(tài)，還能夠緩解患者的疼痛感，使患者保持良好的心情，保持心神合一的狀態(tài)，提高患者參與功能鍛煉積極性[15]。

3.2 動靜互補(bǔ)平衡功能鍛煉可改善股骨頸骨折患者膝關(guān)節(jié)功能

本研究結(jié)果中，干預(yù)后觀察組膝關(guān)節(jié)屈曲角度、HSS膝關(guān)節(jié)功能評分較對照組明顯改善，說明動靜互補(bǔ)平衡功能鍛煉可改善股骨頸骨折患者膝關(guān)節(jié)功能。文獻(xiàn)指出[16]，股骨頸骨折手術(shù)后1個(gè)月為最佳恢復(fù)期，通常在手術(shù)后1個(gè)月，患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)平穩(wěn)，這與本研究結(jié)果一致。在術(shù)后康復(fù)鍛煉的過程中，觀察組患者充分遵循主“動”，輔“靜”的原則，雖然減少了鍛煉頻次，但是提升了鍛煉的強(qiáng)度，能夠充分強(qiáng)化筋骨，有助于患肢恢復(fù)力學(xué)結(jié)構(gòu)[17]。此時(shí)配合動靜互補(bǔ)平衡論訓(xùn)練，可以幫助患者比較充分地掌握動靜訓(xùn)練的理念和方法，提高患者的配合度，促進(jìn)功能恢復(fù)[18]。

3.3 動靜互補(bǔ)功能鍛煉可提高股骨頸骨折患者生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量總評分及相關(guān)維度評分較對照組提高，與相關(guān)文獻(xiàn)研究結(jié)果一致。動靜互補(bǔ)功能鍛煉具備整體的鍛煉理念，通過鍛煉，患者的機(jī)體功能可以達(dá)到一種平衡狀態(tài)，在肢體功能改善的同時(shí)，功能鍛煉還能夠讓患者保持內(nèi)心的平靜[19]。在手術(shù)過程中，受到無法活動、疼痛、手術(shù)花費(fèi)等多重因素的影響，很多患者會出現(xiàn)比較明顯的負(fù)面心理，影響功能鍛煉的依從性和效果[20]。動靜互補(bǔ)平衡論幫助患者認(rèn)識“動”“靜”的部位，使患者在活動過程中也能夠減少疼痛，減輕了患者的恐懼和擔(dān)憂，鍛煉進(jìn)度更快，日?；顒幽芰Ω撸瑥亩纳苹颊呱钯|(zhì)量。

4 小結(jié)

基于動靜互補(bǔ)平衡論的功能鍛煉能有效提高股骨頸骨折患者術(shù)后功能鍛煉自我效能及鍛煉依從性，從而改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。但本研究存在一定的不足之處，如納入樣本量較少，缺乏大樣本隨機(jī)取樣，同時(shí)受人力資源限制，導(dǎo)致本研究對患者隨訪時(shí)間較短，關(guān)于基于動靜互補(bǔ)平衡論的功能鍛煉對股骨頸骨折患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響在日后還需要擴(kuò)大樣本量，延長隨訪時(shí)間進(jìn)行進(jìn)一步探討。