郝志偉 于超 楊軼群通訊作者

（聊城市人民醫(yī)院骨科 山東聊城 252000）

胸腰椎骨折的發(fā)生率在近年來呈現(xiàn)不斷升高的趨勢[1,2]，且大部分患者伴有脊髓神經(jīng)損傷情況。對(duì)于胸腰椎中重度骨折患者而言，保守治療的效果欠佳，且容易出現(xiàn)并發(fā)癥。臨床多采用后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)治療該病，有助于傷椎高度的恢復(fù)，促進(jìn)胸腰段正常解剖序列重建，提升節(jié)段穩(wěn)定性[3]。但是臨床上對(duì)于經(jīng)傷椎、跨傷椎內(nèi)固定兩種術(shù)式的效果存在一定的爭議，因此本文對(duì)此進(jìn)一步研究比較，旨在為臨床選擇更加理想的術(shù)式提供指導(dǎo)。

1 資料和方法

1.1 資料

本次研究時(shí)間段為2020 年1 月至2020 年12月，所擇取的研究對(duì)象為本院的胸腰椎中重度骨折患者60 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組。

對(duì)照組（n=30）男性18 例，女性12 例；年齡22歲～70 歲，均值（46.82±4.05）歲；骨折部位：T114 例，T129 例，L115 例，L22 例；Dennis 分型：壓縮性骨折15例，爆裂性骨折11 例，屈曲牽張性骨折4 例；Frankel脊髓損傷分級(jí)：C 級(jí)6 例，D 級(jí)10 例，E 級(jí)14 例；致傷原因：交通事故致傷10 例，高處墜落傷15 例，其他5 例。

觀察組（n=30）男性20 例，女性10 例；年齡23歲～71 歲，均值（46.91±4.12）歲；骨折部位：T115 例，T128 例，L114 例，L23 例；Dennis 分型：壓縮性骨折16例，爆裂性骨折9 例，屈曲牽張性骨折5 例；Frankel 脊髓損傷分級(jí)：C 級(jí)5 例，D 級(jí)7 例，E 級(jí)18 例；致傷原因：交通事故致傷8 例，高處墜落傷16 例，其他6 例。

組間一般資料具有可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查證實(shí)為單節(jié)段胸腰椎骨折中重度者；（2）受傷至手術(shù)時(shí)間在14 天之內(nèi)者；（3）具備手術(shù)適應(yīng)證者；（4）無嚴(yán)重脊髓或馬尾神經(jīng)損傷者；（5）凝血機(jī)制、肝腎功能正常者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在骨質(zhì)疏松者；（2）既往存在胸腰椎外傷史或手術(shù)史者；（3）存在骨腫瘤、脊柱結(jié)核、代謝性骨病等骨科疾病者；（4）無法配合治療者。

1.2 方法

兩組患者均行氣管插管全麻成功后，俯臥位于手術(shù)床弓形架上，注意胸腹部懸空，髂前上棘墊棉墊，對(duì)手術(shù)區(qū)域進(jìn)行常規(guī)消毒鋪巾。

對(duì)照組：跨傷椎內(nèi)固定。X 線定位傷椎，在后背正中取一合適大小切口，切開皮膚皮下及深筋膜，剝離經(jīng)棘突兩側(cè)豎脊肌，顯露傷椎與鄰近上下椎體兩側(cè)椎板和關(guān)節(jié)突。通過橫突軸線與上關(guān)節(jié)突外緣垂線交點(diǎn)對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行定位，將固定椎弓根螺釘4 枚分別置入傷椎上下椎體兩側(cè)的椎弓根，在C 型臂透視下觀察螺釘位置及方向，置入滿意后安裝連接棒。將傷椎壓縮程度較大側(cè)利用撐開器適度撐開，擰緊固定螺帽，另一側(cè)進(jìn)行同樣的處理。經(jīng)C 型臂側(cè)位透視，當(dāng)椎體高度、生理曲度均有效恢復(fù)后，對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行沖洗，放置引流管，關(guān)閉切口。

觀察組：經(jīng)傷椎內(nèi)固定。在跨傷椎內(nèi)固定的基礎(chǔ)上，于受損程度較輕的傷椎雙側(cè)椎弓根置入2 枚較短的萬向椎弓根螺釘，經(jīng)C 型臂透視顯示椎弓根螺釘進(jìn)針位置、方向良好，則安裝連接棒。適當(dāng)撐開傷椎未置釘側(cè)，擰緊固定螺帽，以同樣的方法處理傷椎置釘側(cè)。后續(xù)操作與對(duì)照組一致。

兩組患者在術(shù)前使用抗生素1 次，術(shù)后均常規(guī)使用抗生素1 天。在術(shù)后1 天開始進(jìn)行被動(dòng)下肢功能鍛煉，根據(jù)患者實(shí)際情況指導(dǎo)其盡早下床活動(dòng)，支具佩戴時(shí)間為1 個(gè)月～3 個(gè)月。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）在術(shù)前、術(shù)后12 個(gè)月時(shí)應(yīng)用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估兩組患者的疼痛情況，分值為0 分-10分。其中0 分表示無痛，分值越高，則疼痛感越強(qiáng)烈。同時(shí)應(yīng)用Oswestry 功能障礙指數(shù)（ODI）進(jìn)行評(píng)估，共有10 個(gè)方面，每個(gè)方面的分值為0 分-5 分，總分為50 分，以分值低為優(yōu)勢。

（2）日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）評(píng)分的總分為0 分-29 分，根據(jù)術(shù)前術(shù)后JOA 評(píng)分的變化評(píng)價(jià)臨床療效。其中JOA 評(píng)分改善率超過60%即為優(yōu)；JOA 評(píng)分改善率為25%～60%則為良；JOA 評(píng)分改善率不足25%則表示差。計(jì)算治療優(yōu)良率。

（3）術(shù)后12 個(gè)月對(duì)兩組患者的鄰近椎間盤退變情況進(jìn)行評(píng)估，以美國加州大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）相鄰椎間盤退變分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[4]為參照，分為Ⅰ～Ⅳ級(jí)，其中UCLA 分級(jí)變化≥1 級(jí)則表示存在鄰近椎間盤退變。

（4）觀察術(shù)后兩組出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

運(yùn)用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）行t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]的形式表述，行卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以P＜0.05 體現(xiàn)。

2 結(jié)果

2.1 VAS 評(píng)分和ODI 評(píng)分

術(shù)后，兩組患者的VAS 評(píng)分和ODI 評(píng)分均低于術(shù)前（P＜0.05），觀察組的上述兩項(xiàng)指標(biāo)分值均比對(duì)照組更低（P＜0.05）。見表1。

表1 比較兩組的VAS 評(píng)分和ODI 評(píng)分（n=30，分）

2.2 UCLA 分級(jí)

觀察組的UCLA 分級(jí)情況相較于對(duì)照組更優(yōu)（P＜0.05）。見表2。

表2 比兩組的UCLA 分級(jí)情況[n（%）]

2.3 臨床療效

觀察組中，優(yōu)24 例（80.00%），良6 例（20.00%）；對(duì)照組中，優(yōu)、良的比例分別為16 例（53.33%）、14例（46.67%）。組間優(yōu)的比例比較，觀察組比對(duì)照組更高（χ2=4.800，P=0.028）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組中未出現(xiàn)并發(fā)癥；對(duì)照組中出現(xiàn)螺釘松動(dòng)2 例，螺釘斷裂1 例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.00%（3/30）。組間并發(fā)癥發(fā)生情況比較無明顯差異（χ2=3.158，P=0.076）。

3 討論

胸腰椎是軀體活動(dòng)的應(yīng)力集中部位，隨著交通業(yè)、建筑業(yè)的高速發(fā)展，因交通事故、墜落等因素所導(dǎo)致的胸腰椎骨折發(fā)生率在持續(xù)增高。胸腰椎中重度骨折患者通常存在脊髓神經(jīng)損傷情況，脊柱穩(wěn)定性下降，具有較高的致殘風(fēng)險(xiǎn)，需要盡早實(shí)施有效的救治，對(duì)于提升療效、改善患者預(yù)后具有重要意義[5,6]。

后路椎弓根內(nèi)固定術(shù)是胸腰椎骨折治療的一種有效術(shù)式，但臨床在選擇跨傷椎或經(jīng)傷椎內(nèi)固定方面存在不同的意見[7]。通過跨傷椎內(nèi)固定治療能夠促進(jìn)傷椎復(fù)位及固定，可對(duì)椎體高度、后凸畸形情況進(jìn)行改善，防止傷椎二次受損。但是跨傷椎內(nèi)固定治療作為一種間接復(fù)位方法，復(fù)位過程中力量消耗大，會(huì)衰減復(fù)位作用，導(dǎo)致?lián)伍_器出現(xiàn)彈性前屈情況，缺失前方支撐力，會(huì)導(dǎo)致傷椎高度丟失，促使內(nèi)固定失效[8]。另外跨傷椎內(nèi)固定會(huì)對(duì)周圍組織造成損傷，促使術(shù)中出血量與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，故總體效果欠佳。而經(jīng)傷椎內(nèi)固定在有效復(fù)位骨折的同時(shí)，通過將螺釘固定在傷椎，能夠與傷椎、椎弓根共同承擔(dān)應(yīng)力，故可降低螺釘松動(dòng)等情況的發(fā)生。經(jīng)傷椎內(nèi)固定還能夠較好地恢復(fù)脊柱原有生理曲度和高度，提升脊柱穩(wěn)定性[9]。將螺釘固定在傷椎上，不僅不會(huì)增加螺釘長度，還可保留脊柱活動(dòng)性，較好地促進(jìn)脊柱支撐力增加，能夠使矢狀面Cobb 角與傷椎椎體前緣高度得到較好的維持，促進(jìn)患者胸腰椎功能的改善。

此次研究數(shù)據(jù)顯示，觀察組術(shù)后的VAS 評(píng)分和ODI 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組，UCLA 分級(jí)、療效優(yōu)的比例更高，并發(fā)癥更少，充分說明了經(jīng)傷椎內(nèi)固定的療效更加顯著。這是因?yàn)榻?jīng)傷椎內(nèi)固定能夠提供更加堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定系統(tǒng)，防止對(duì)腰背部肌肉組織造成過度損傷，促使椎弓根釘?shù)膽覓煨?yīng)減輕，因此可促進(jìn)復(fù)位固定效果、生物力學(xué)穩(wěn)定性的提升，減少鄰近椎間盤退變情況的發(fā)生，促進(jìn)功能恢復(fù)[10]。同時(shí)經(jīng)傷椎內(nèi)固定能夠分散椎弓根部位的負(fù)荷應(yīng)力，故可防止出現(xiàn)螺釘松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥[11]。

總而言之，經(jīng)傷椎內(nèi)固定應(yīng)用于胸腰椎中重度骨折患者中的價(jià)值高于跨傷椎內(nèi)固定。