涂曉賢 楊菁 胡志堅 劉靚 葉華英

作者單位：1 福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院病案室，福建 福州 350001；2 信息處

《關(guān)于開展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2017〕10 號）[1]、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險支付方式改革的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2017〕55 號）[2]相繼提出不斷提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和水平的要求，相關(guān)政策的發(fā)布為建立基于疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related group，DRG）績效考核體系提供了基礎(chǔ)，2019 年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》[3]，全面啟動三級公立醫(yī)院績效考核工作，提出到2020 年基本建立較為完善的三級公立醫(yī)院績效考核體系。在國家全面正式啟動三級公立醫(yī)院績效考核的前提下，公立醫(yī)院績效改革面臨巨大挑戰(zhàn)，目前尚無較先進(jìn)、科學(xué)、有效、公平的醫(yī)院績效管理工具[4]，醫(yī)療機(jī)構(gòu)如何結(jié)合國家績效考核體系進(jìn)行內(nèi)部績效管理是目前醫(yī)院亟待研究的課題。

1 構(gòu)建DRG 績效評價體系目的

1.1 DRG 用于績效改革的背景

目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院現(xiàn)有的績效分配制度無法體現(xiàn)多勞多得與公平性，不能客觀地衡量醫(yī)務(wù)人員的勞動價值，最終將影響醫(yī)院效益、科室的學(xué)科建設(shè)和員工的積極性。疾病診斷相關(guān)分組是一種病例組合思想，根據(jù)臨床過程的一致性和消耗醫(yī)療資源的相似性進(jìn)行分類，在減少醫(yī)療費(fèi)用、提升醫(yī)院管理水平方面具有突出的作用[5]，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于醫(yī)療費(fèi)用報銷、成本控制、醫(yī)療服務(wù)績效評估、質(zhì)量評價等。國家三級公立醫(yī)院績效考核的到來，對醫(yī)院的內(nèi)部管理提出更高的要求[6]，越來越多的醫(yī)院注意到，公立醫(yī)院在內(nèi)部管理上，必須有一套規(guī)范、合理、科學(xué)的績效考核和獎金分配體系，對員工的貢獻(xiàn)進(jìn)行客觀、合理的評價，而搭建基于DRG 醫(yī)療服務(wù)評價績效管理體系，實現(xiàn)臨床同質(zhì)性與資源同質(zhì)性的統(tǒng)一，使院際間、院內(nèi)科室間的醫(yī)療服務(wù)具有可比性[7]，也成為醫(yī)院績效管理的必然選擇。

1.2 滿足績效評價體系建設(shè)的需求

醫(yī)療機(jī)構(gòu)對建立績效評價體系的客觀需求主要體現(xiàn)在外部層面和內(nèi)部層面的需求[8]。外部層面主要指醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)各級衛(wèi)生管理部門的要求，通過績效考核評價的方式進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生水平的橫向?qū)Ρ?，進(jìn)行國家層面、省級層面、市級層面、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療服務(wù)差距對比，進(jìn)行優(yōu)勢與不足的分析，并跟蹤落實改進(jìn)；內(nèi)部層面指醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過績效考核體系對內(nèi)部管理予以輔助支撐，進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部不同專科之間、不同治療組之間、不同醫(yī)師之間的橫向?qū)Ρ?，歷年發(fā)展情況的縱向?qū)Ρ?，對于科室的自身發(fā)展問題及時督促改進(jìn)，以實現(xiàn)醫(yī)院內(nèi)部的精細(xì)化管理[9]。

1.3 滿足多部門協(xié)作管理模式的需求

目前，國內(nèi)多家醫(yī)院都在應(yīng)用DRG 系統(tǒng)進(jìn)行績效管理，但是深度和廣度都比較受限，主要是普遍存在以下缺點：病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量不高、編碼準(zhǔn)確率低、績效考核機(jī)制不完善、信息化水平落后等，而這些問題很大程度受限于缺乏職能部門協(xié)同管理，DRG 評價指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)全部來源于病案首頁，病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的提高需要臨床科室、病案室、醫(yī)務(wù)部、信息處、財務(wù)處等多部門通力合作，各部門各自為政，必將影響病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量；臨床多學(xué)科會診理念（multi-disciplinary treatment，MDT）最早由美國學(xué)者提出，通過多學(xué)科綜合討論為疑難疾病患者制定出最優(yōu)、最合理的治療方案，為患者帶來更科學(xué)化、更人性化的疾病診療[10]。近兩年來，國內(nèi)一些醫(yī)院開始借鑒多學(xué)科診療協(xié)作模式，將其應(yīng)用于財務(wù)管理、耗材管理、藥品管理等[11-13]，均有較大收獲，但運(yùn)用于DRG 績效管理的研究較少。DRG 績效評價體系是一個較復(fù)雜和全面的組織管理實踐，其構(gòu)建和實施的過程均需得到醫(yī)院各部門全方位的支持，但是多數(shù)醫(yī)院在實施過程中常缺乏多部門聯(lián)動調(diào)整機(jī)制，缺乏全方位保障，進(jìn)而限制了DRG 醫(yī)療評價績效體系的建立及應(yīng)用。

2 構(gòu)建DRG 績效評價體系方法

2.1 成立職能MDT 團(tuán)隊

將MDT 的理念引進(jìn)到醫(yī)院DRG 醫(yī)療評價績效管理體系中，成立由院長為組長，主管績效考核的院領(lǐng)導(dǎo)為副組長，醫(yī)務(wù)部、病案室、信息科、財務(wù)科、護(hù)理部等部門負(fù)責(zé)人和業(yè)務(wù)骨干組成的職能MDT 團(tuán)隊，以職能科室MDT團(tuán)隊模式推進(jìn)各項工作，實現(xiàn)職能MDT 閉環(huán)管理，重點通過MDT 團(tuán)隊協(xié)調(diào)DRG 分組、首頁質(zhì)控、績效考核等關(guān)鍵環(huán)節(jié)（見圖1），通過各職能科室間的高效協(xié)同發(fā)揮其指導(dǎo)作用，建立推廣、應(yīng)用、維護(hù)的工作機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)院績效考核建設(shè)工作。

2.2 DRG 醫(yī)療服務(wù)績效評價路徑設(shè)計

基于DRG 的醫(yī)療服務(wù)評價體系涵蓋數(shù)據(jù)源、數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)審核、數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)服務(wù)、數(shù)據(jù)應(yīng)用的全流程管理系統(tǒng)，將MDT 的理念引進(jìn)到DRG 醫(yī)療評價績效管理體系中，形成了“MDT+DRG”的管理機(jī)制，將MDT 理念運(yùn)用到績效評價體系中的DRG 分組、首頁質(zhì)控、績效考核等關(guān)鍵環(huán)節(jié)中，突出信息化支撐作用，依據(jù)高效、有序、精準(zhǔn)的路徑實現(xiàn)數(shù)據(jù)采集、質(zhì)控、編碼、分析反饋、績效評價流程，最終呈現(xiàn)完整的DRG 醫(yī)療服務(wù)評價路徑（見圖2），推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制和管理模式的改變，推動醫(yī)院精細(xì)化管理再上一個臺階。

2.3 強(qiáng)化信息化支撐作用，MDT 模式全方位保障DRG 分組

保障編碼質(zhì)量是保障DRG 準(zhǔn)確分組的前提，保障編碼質(zhì)量的MDT 管理小組通過協(xié)調(diào)病案室、質(zhì)控科、臨床科室、信息處等相關(guān)科室，共同梳理常見編碼問題，制定編碼質(zhì)控規(guī)則，完善編碼系統(tǒng)信息化，規(guī)范編碼流程。在醫(yī)生錄入系統(tǒng)，重點核查臨床醫(yī)生是否存在診斷及手術(shù)漏編的情況，嵌入主要診斷編碼邏輯原則智能校驗主次診斷，同時滿足系統(tǒng)自動評分質(zhì)控，對于錄入完成后的首頁系統(tǒng)自動評分，由質(zhì)控科進(jìn)行定期監(jiān)管并反饋臨床科室；在編碼員錄入系統(tǒng)，重點審核醫(yī)師所選國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）診斷及編碼與臨床醫(yī)生原始診斷是否匹配，對不符合編碼質(zhì)控規(guī)則的情況做到智能篩查、提醒，嵌入合并編碼邏輯原則智能識別合并編碼，嵌入殘余分類編碼邏輯原則，合理避免殘余類目編碼，根據(jù)編碼錯誤等級設(shè)置優(yōu)先編碼的級別設(shè)置，出現(xiàn)錯誤等級高的病歷優(yōu)先編碼，以保證編碼員把有限的精力用于糾正嚴(yán)重錯誤，多舉措并行保證編碼的準(zhǔn)確性，防止出現(xiàn)高編、低編、漏編、錯編等情況，確保DRG 的準(zhǔn)確入組（見圖3）。

2.4 強(qiáng)化信息化支撐作用，MDT 模式全方位保障首頁質(zhì)量

保障首頁質(zhì)量的MDT 管理小組通過協(xié)調(diào)醫(yī)務(wù)部、病案室、臨床科室、財務(wù)科、信息處等相關(guān)科室，在醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）系統(tǒng)內(nèi)嵌入首頁邏輯校驗及空白校驗，以醫(yī)學(xué)人工智能技術(shù)，助力首頁正確填寫，根據(jù)主診斷選擇邏輯規(guī)則及主要操作選擇邏輯規(guī)則，智能校驗主次診斷及主次操作，對于填寫不規(guī)范的首頁有相關(guān)質(zhì)控情況描述，并對病案首頁進(jìn)行自動評分，應(yīng)用大數(shù)據(jù)分析決策，DRG 分析系統(tǒng)引入了自然語言處理的人工智能能力（natural language processing，NLP），對患者的特征進(jìn)行表征學(xué)習(xí)和向量化得到一組高緯度特征，通過深度學(xué)習(xí)算法實現(xiàn)DRG 預(yù)分組，并提供優(yōu)化方案的推薦，及時了解DRG 分組情況，MDT 團(tuán)隊建立了“事前審核-事中控制-事后評估-督導(dǎo)通報-反饋整改”全流程質(zhì)控機(jī)制，全面保障病案首頁質(zhì)量，提高病歷書寫效率（見圖4）。

2.5 強(qiáng)化信息化支撐作用，MDT 模式推進(jìn)績效考核

由職能MDT 團(tuán)隊結(jié)合醫(yī)院原有績效考核方案，正式將DRG 管理模式納入績效考核，形成以DRG 數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)與其他多種考核方式[ 以資源為基礎(chǔ)的相對價值核算系統(tǒng)（resource-based relative value scale，RBRVS）等] 相結(jié)合的質(zhì)量考核評價體系，最終醫(yī)師績效= 診查費(fèi) + 執(zhí)行費(fèi)-醫(yī)師可控成本-醫(yī)師人事成本（崗位工資）+出院病例DRG獎罰。在職能MDT 團(tuán)隊協(xié)作下，把獎金核算細(xì)化到每個治療組，醫(yī)務(wù)部、病案室、信息處、財務(wù)處多部門從首頁歸檔及時性、首頁完整性、首頁準(zhǔn)確性、DRG 入組率、數(shù)據(jù)上傳準(zhǔn)確率、獎金核算等環(huán)節(jié)高效合作，為科室“把脈問診”，結(jié)合DRG 績效考核評價提出個性化的指導(dǎo)建議，通過MDT模式將醫(yī)院各個部門凝聚在一起，醫(yī)院的精細(xì)化管理水平得到加強(qiáng)和進(jìn)一步發(fā)展（見圖5）。

3 結(jié)果成效

基于職能MDT 的DRG 醫(yī)療評價績效考核體系解決了管理過程中部門協(xié)調(diào)機(jī)制運(yùn)轉(zhuǎn)不暢等問題，為實現(xiàn)DRG 醫(yī)療服務(wù)績效體系考核提供保障，將體現(xiàn)收治疑難危重病例能力的病例組合指數(shù)（case-mix index，CMI）納入獎金核算，實現(xiàn)多勞多得+優(yōu)績優(yōu)酬的最優(yōu)績效，極大促進(jìn)臨床醫(yī)生工作積極性，促進(jìn)臨床醫(yī)生收治危重癥患者的積極性，鼓勵臨床醫(yī)生開展新技術(shù)、新項目，實現(xiàn)了精細(xì)化的績效管理并取得顯著成效。2021 年醫(yī)院門急診人次同比增長21.21%，出院人次同比增長13.01%，平均住院日同比縮短2.82%，手術(shù)量同比增長14.23%，四級手術(shù)量增加32.24%，微創(chuàng)手術(shù)同比增加27.77%，出院患者次均費(fèi)用同比下降0.96%，實現(xiàn)了提質(zhì)增效降費(fèi)的目標(biāo)。

通過DRG 績效評價體系實施，病案首頁檢驗功能及智能編碼功能逐步完善，首頁填寫完整率提高8%，編碼準(zhǔn)確率提高5%，主要診斷選擇準(zhǔn)確率提高18%，主要操作選擇準(zhǔn)確率提高21%，DRG 入組率穩(wěn)居95% 以上，首頁質(zhì)量顯著提高[14]。在2019 年度的全國三級公立醫(yī)院綜合績效考核評價中，醫(yī)院排名綜合性醫(yī)院33 名，等級A+，福建首位，4 個維度得分均顯著高于全國平均水平，其中CMI 值全國第5 名，較2018 年前進(jìn)一名。2020 年在復(fù)旦版的醫(yī)院綜合排行榜中，較上一年度提升4 位，繼續(xù)位列福建首位，并實現(xiàn)三年三連進(jìn)，在“中國醫(yī)院科技影響力百強(qiáng)榜”“中國醫(yī)院競爭力- 頂級醫(yī)院百強(qiáng)榜”中均居我省榜首。

將基于職能MDT 理念引入DRG 醫(yī)療服務(wù)績效考核體系中，形成“MDT+DRG”的管理模式，重點解決對DRG分組、首頁質(zhì)控、績效評價等重要環(huán)節(jié)的把控，使DRG 能夠成為醫(yī)療質(zhì)量管理、績效評價、醫(yī)?？刭M(fèi)等有效的管理工具[15]，形成一套完整有效的DRG 醫(yī)療評價績效管理體系，通過多行政職能部門協(xié)作提高了各職能部門的參與度，提高了醫(yī)務(wù)人員的主觀能動性，形成有效聯(lián)動機(jī)制，有助于提高醫(yī)院的競爭力和質(zhì)量內(nèi)涵，促進(jìn)醫(yī)院實現(xiàn)了向高質(zhì)量發(fā)展轉(zhuǎn)型的戰(zhàn)略目標(biāo)，可為醫(yī)院管理者及相關(guān)政策制定者提供借鑒。