范曉娜，陳卓，李志偉

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科一病房 黑龍江哈爾濱 150081

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是常見(jiàn)的消化系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率和死亡率于近年呈上升趨勢(shì)。對(duì)于CRC，傳統(tǒng)藥物治療的效果面臨“瓶頸”。免疫治療作為相對(duì)新興的治療方法，已應(yīng)用于多種腫瘤的臨床治療，一定程度上改變了腫瘤臨床治療的傳統(tǒng)思路、模式及評(píng)價(jià)體系，因其具有治療廣譜性、療效持久性等優(yōu)點(diǎn)，在腫瘤臨床治療方面引起了較大的關(guān)注。在CRC的免疫治療中，以免疫檢查點(diǎn)抑制劑（immune checkpoint inhibitors，ICPIs）取得的進(jìn)展最為突出。繼KEYNOTE-016研究提出抗PD-1單抗對(duì)高度微衛(wèi)星不穩(wěn)定（microsatellite instability-high，MSI-H）/錯(cuò)配修復(fù)缺陷（mismatch repair-deficient，dMMR）型的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌（metastatic colorectal cancer，mCRC）患者具有應(yīng)用前景后，KEYNOTE-164研究、KEYNOTE-177研究的結(jié)果均表明MSI-H/dMMR型mCRC患者可從帕博利珠單抗治療中獲益，為此類(lèi)患者的治療提供了“去化療”治療模式選擇[1-2]。隨后在CheckMate 142研究中，MSI-H/dMMR型mCRC患者在接受納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗治療后，客觀有效率（objective response rate，ORR） 達(dá) 69%[3]。雖然目前 ICPIs在CRC的臨床治療中取得了一定成效，但是仍存在一些問(wèn)題值得關(guān)注。本文結(jié)合ICPIs的研究現(xiàn)狀，圍繞其在CRC臨床應(yīng)用中的相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行綜述。

1 ICPIs在CRC臨床應(yīng)用中的困境與思考

1.1 治療效果預(yù)測(cè)標(biāo)志物

免疫治療效果預(yù)測(cè)標(biāo)志物對(duì)指導(dǎo)臨床治療起著關(guān)鍵作用，篩選標(biāo)志物旨在選擇潛在的應(yīng)答者和排除潛在的無(wú)應(yīng)答者。MSI狀態(tài)是目前CRC患者應(yīng)用ICPIs治療的研究證據(jù)較為充分的治療效果預(yù)測(cè)標(biāo)志物，但在mCRC一線臨床研究KEYNOTE-177中，接受帕博利珠單抗單藥治療的MSI-H/dMMR型患者的ORR僅為43.8%[2,4]。因此，MSI狀態(tài)可能并非篩選免疫治療潛在獲益人群的“完美”標(biāo)志物。

高腫瘤突變負(fù)荷（high tumor mutational burden，hTMB）與MSI-H/dMMR型存在顯著相關(guān)性，這兩類(lèi)人群存在部分“交叉”[5]，TMB或微衛(wèi)星狀態(tài)作為泛瘤種免疫治療效果預(yù)測(cè)標(biāo)志物，在預(yù)測(cè)CRC免疫治療效果的價(jià)值方面還需進(jìn)行更多的研究探討[6]。原癌基因（如，KRAS、BRAF）及抑癌基因（如，APC、TP53）突變可能引起免疫檢查點(diǎn)分子（immune checkpoints，ICPs）表達(dá)變化，或影響T細(xì)胞的浸潤(rùn)和功能[7-9]，這提示驅(qū)動(dòng)基因可能在CRC免疫治療中發(fā)揮作用。約37%的CRC患者存在KRAS基因突變，APC基因缺失或功能失活占比在80%以上，提示以干擾驅(qū)動(dòng)基因的方式影響免疫治療效果存在可挖掘的潛力[10-11]。

腫瘤免疫微環(huán)境（tumor immune microenviron-ment，TIME）中淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)程度高的患者接受ICPIs治療可觀察到更好的臨床獲益[12]，而免疫調(diào)節(jié)細(xì)胞（如，調(diào)節(jié)性T細(xì)胞、髓源性抑制性細(xì)胞）通過(guò)激活抑制性ICPs負(fù)向調(diào)控T細(xì)胞功能，削弱免疫治療反應(yīng)[13]。促進(jìn)正向和抑制負(fù)向調(diào)節(jié)TIME的機(jī)制需進(jìn)一步研究，以使更多患者從免疫治療中獲益。關(guān)于共識(shí)分子亞型（consensus molecular subtypes，CMS），目前有觀點(diǎn)指出CMS1免疫亞型對(duì)ICPIs治療預(yù)后有預(yù)測(cè)作用，但具體預(yù)測(cè)價(jià)值仍然需要深入挖掘[14-15]。一些特定腸道菌群（如，真桿菌、乳桿菌）對(duì)CRC免疫治療效果存在潛在影響[16]，這也引發(fā)了研究者們的關(guān)注。在細(xì)胞因子方面，IL-17A可升高PD-L1表達(dá)水平，阻斷IL-17A后可提高微衛(wèi)星穩(wěn)定（microsatellite stability，MSS）型CRC小鼠模型接受抗PD-1單抗治療的療效，提示其有望作為預(yù)測(cè)免疫治療效果的標(biāo)志物和潛在治療靶點(diǎn)[17]，而關(guān)于PD-L1的表達(dá)水平對(duì)免疫治療效果的影響作用也期待有更多的轉(zhuǎn)化研究及臨床研究加以分析[18]。

篩選CRC免疫治療效果預(yù)測(cè)標(biāo)志物可從腫瘤細(xì)胞、TIME、腸道菌群等方面加以探討。使用單一的生物標(biāo)志物預(yù)測(cè)免疫治療效果的效能相對(duì)有限，基于不同的潛在生物標(biāo)志物之間的相互作用進(jìn)行探索，使用多種生物標(biāo)志物聯(lián)合預(yù)測(cè)或可提高免疫治療的“精準(zhǔn)度”。

1.2 耐藥機(jī)制

根據(jù)腫瘤免疫編輯的理論，適應(yīng)性免疫系統(tǒng)的持續(xù)壓力及腫瘤細(xì)胞的遺傳不穩(wěn)定性可導(dǎo)致腫瘤免疫原性降低，從而使腫瘤逃避免疫識(shí)別和殺傷[19]。MSI-H/dMMR型患者在早期CRC中約占10%，在mCRC中僅占5%[20]，引起耐藥的主要原因可能是新抗原免疫原性不足及抑制性TIME。此外，腫瘤細(xì)胞的異常代謝途徑及其與TIME的相互作用等也是引起耐藥的關(guān)鍵因素[21]，TIME中乳酸量的改變可調(diào)節(jié)抑制性淋巴細(xì)胞及髓源性抑制性細(xì)胞的數(shù)量[22]。新近研究表明，生酮飲食可降低腫瘤內(nèi)免疫抑制性細(xì)胞累積，增加NK細(xì)胞和細(xì)胞毒性T細(xì)胞浸潤(rùn)，增強(qiáng)抗PD-1單抗在小鼠模型中的抗癌作用[23]。因此，圍繞TIME中的免疫效應(yīng)細(xì)胞、腫瘤細(xì)胞及相關(guān)細(xì)胞代謝狀態(tài)、代謝物的作用機(jī)制等方面展開(kāi)探討，應(yīng)對(duì)了解更多的免疫治療耐藥機(jī)制有裨益。

免疫治療耐藥是由復(fù)雜、多樣、相互關(guān)聯(lián)和不斷演變的機(jī)制所驅(qū)動(dòng)的。癌基因和癌蛋白的作用，遺傳和表觀遺傳功能障礙，缺乏足夠和合適的抗原，T淋巴細(xì)胞功能障礙，TIME缺乏炎性反應(yīng)，腫瘤免疫代謝失調(diào)，共生菌群影響及宿主免疫能力不足等均可能為ICPIs耐藥的因素[7]。加強(qiáng)基礎(chǔ)研究與臨床研究合作，或有助于篩選ICPIs潛在獲益人群，實(shí)現(xiàn)“精準(zhǔn)免疫治療”。

1.3 其他

KEYNOTE-177研究結(jié)果顯示，給予帕博利珠單抗單藥治療的153例患者出現(xiàn)3級(jí)及以上治療相關(guān)不良反應(yīng)的占22%[24]；CheckMate 142研究中，接受納武利尤單抗與伊匹木單抗聯(lián)合治療的患者出現(xiàn)3～4級(jí)治療相關(guān)不良反應(yīng)的占22%，有13%的患者因治療相關(guān)不良反應(yīng)而未繼續(xù)接受治療[3]。因此，應(yīng)密切關(guān)注ICPIs治療產(chǎn)生的不良反應(yīng)。通過(guò)篩選器官特異性毒性的預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物，修飾單克隆抗體、使用新型抗體轉(zhuǎn)運(yùn)載體等方式或有助于預(yù)測(cè)或減輕治療相關(guān)不良反應(yīng)。

此外，ICPIs維持治療的適宜時(shí)間目前尚不明確。GERCOR NIPICOL研究表明，接受二線及以上治療的CRC患者采用納武利尤單抗與伊匹木單抗后序貫納武利尤單抗，獲得了優(yōu)效、持久的抗腫瘤活性[25]。如何把握ICPIs治療的開(kāi)始時(shí)機(jī)、維持時(shí)間及其對(duì)臨床獲益的實(shí)際影響等問(wèn)題仍需要在大樣本臨床研究中進(jìn)一步探討。

2 ICPIs在CRC臨床應(yīng)用中的研究現(xiàn)狀與思考

2.1 ICPIs聯(lián)合其他治療方式的療效

關(guān)于ICPIs的臨床應(yīng)用，目前已開(kāi)展了多種治療模式的探討，其中細(xì)胞毒藥物、靶向治療、放射治療等與ICPIs的聯(lián)合應(yīng)用已有相關(guān)的報(bào)道[26]。

2.1.1 ICPIs與化療、抗VEGF抗體、抗EGFR抗體等聯(lián)合 目前已有開(kāi)展單免聯(lián)合化療，雙免聯(lián)合化療，單免聯(lián)合化療對(duì)比化療的療效研究探討。MEDETREME研究、KEYNOTE-651研究現(xiàn)階段的結(jié)果支持了單免或雙免聯(lián)合化療方案的安全性與有效性，但更多的研究結(jié)果有待公布；結(jié)合METIMMOX研究結(jié)果認(rèn)為，MSS型mCRC患者或可基于化療增加免疫原性的作用而有望獲得免疫治療應(yīng)答[27-29]。

ICPIs聯(lián)合化療及抗VEGF抗體（貝伐珠單抗）的“三聯(lián)療法”的應(yīng)用效果已有報(bào)道。就目前研究證據(jù)而言，“三聯(lián)療法”作為mCRC患者一線治療的獲益相比后線治療更為明顯，故認(rèn)為免疫治療前移可能是提高治療效果的優(yōu)選方式[30-31]，但需要注意的問(wèn)題是不同的研究所入組患者的基線特征存在一些差異。

此外，AVETUX研究結(jié)果顯示ICPIs聯(lián)合抗EGFR抗體（西妥昔單抗）及化療用于mCRC患者一線治療是一種可行的、有效的治療方案[32]。在AVETUXIRI研究中，研究者們探索了RAS基因型對(duì)類(lèi)似前述方案臨床療效的影響，結(jié)果顯示野生型患者的獲益相對(duì)明顯[33]，CAVE研究的RAS基因型亞組分析也得到相似結(jié)果[34]。以ICPIs與抗EGFR單抗為基礎(chǔ)的聯(lián)合治療模式有著較大的探索空間。

2.1.2 ICPIs與TKI類(lèi)藥物聯(lián)合 已有研究數(shù)據(jù)顯示，單藥TKI類(lèi)藥物（瑞戈非尼或呋喹替尼）作為mCRC患者三線及以上治療方案可觀察到總體生存獲益[35-36]。REGONIVO研究將納武利尤單抗與瑞戈非尼聯(lián)合用于mCRC患者的三線及以上治療，獲得了較為理想的客觀緩解[37]，但后續(xù)的類(lèi)似研究未能重復(fù)類(lèi)似的結(jié)果[38-39]。此后，也有研究探討了抗PD-1單抗聯(lián)合TKI類(lèi)藥物在標(biāo)準(zhǔn)治療失敗后的后線治療效果，相關(guān)研究的生存數(shù)據(jù)雖未優(yōu)于REGONIVO研究，但也看到一定的有效性[40-41]，這進(jìn)一步推動(dòng)了類(lèi)似研究的開(kāi)展[42-43]，但如何進(jìn)一步優(yōu)化潛在獲益人群的篩選仍是需要重視的問(wèn)題。

2.1.3 ICPIs與BRAF抑制劑聯(lián)合5%～21%的mCRC患者檢測(cè)到BRAF V600E突變，此類(lèi)患者預(yù)后差，標(biāo)準(zhǔn)治療的效果不佳[44]。研究表明，BRAF及EGFR雙重阻斷對(duì)此類(lèi)患者是安全、有效的[45]，與納武利尤單抗聯(lián)合應(yīng)用可提高療效[46]。此外，達(dá)拉菲尼聯(lián)合曲美替尼的“雙靶治療”已獲批用于BRAF V600E突變的黑色素瘤和非小細(xì)胞肺癌的治療，而此種“雙靶治療”模式能否提升ICPIs在CRC患者中的應(yīng)用效果，或可作為后續(xù)的研究方向。

2.1.4 ICPIs與MEK抑制劑聯(lián)合 在2021年《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）結(jié)直腸癌診療指南》中，MEK抑制劑、BRAF抑制劑、抗EGFR抗體聯(lián)合的“三靶治療”作為針對(duì)RAS野生型且BRAF突變型mCRC三線治療的Ⅲ級(jí)推薦[47]。在國(guó)外的一項(xiàng)Ⅱ期研究中發(fā)現(xiàn)，比美替尼、貝伐珠單抗與抗PD-1單抗聯(lián)合應(yīng)用于MSS型mCRC患者可觀察到較好的治療效果與耐受性[48]。但I(xiàn)Mblaze370研究結(jié)果顯示，考比替尼與抗PD-L1單抗聯(lián)用卻未見(jiàn)改善免疫浸潤(rùn)程度低（如，MSS型）的mCRC患者的生存[49]。不同研究之間產(chǎn)生療效差異的機(jī)制仍需進(jìn)一步研究。

2.1.5 其他 在雙免治療的探索中，CheckMate 142研究納入MSI-H/dMMR型mCRC患者給予納武利尤單抗+伊匹木單抗治療獲得了良好的客觀緩解[3]；MAYA研究納入MSS型或錯(cuò)配修復(fù)正常（mismatch repair-proficient，pMMR）型且MGMT沉默的mCRC患者進(jìn)行分析，在使用替莫唑胺啟動(dòng)后給予納武利尤單抗+伊匹木單抗雙免聯(lián)合治療，患者可獲得持久的臨床受益，此為改善免疫治療不敏感的mCRC患者提供了新思路[50]。此外，免疫治療的相關(guān)探索不僅限于與全身治療聯(lián)合應(yīng)用，與局部治療（如，放療）的聯(lián)合應(yīng)用也在不斷研究中。放療可以殺傷腫瘤細(xì)胞，同時(shí)觸發(fā)促炎介質(zhì)的釋放及增加腫瘤浸潤(rùn)免疫細(xì)胞，pMMR型mCRC患者中觀察到雙免治療聯(lián)合放療可引起未經(jīng)照射部位腫瘤消退和全身免疫反應(yīng)增強(qiáng)，且安全可控[51]。

由前述可知，ICPIs的不同用法及其與不同作用機(jī)制的治療方法聯(lián)合應(yīng)用模式的探討獲得了業(yè)內(nèi)較大的關(guān)注。其中，后線應(yīng)用ICPIs聯(lián)合TKI類(lèi)藥物可觀察到生存獲益；對(duì)于有特定基因突變的患者，ICPIs與靶向藥物聯(lián)合應(yīng)用已獲一定成效，ICPIs聯(lián)合靶向藥物治療的臨床獲益也有待開(kāi)展更多的研究進(jìn)一步探討。此外，放療可與ICPIs協(xié)同，對(duì)于增強(qiáng)全身免疫反應(yīng)有裨益。

2.2 ICPIs聯(lián)合其他治療的治療順序及治療間隔對(duì)療效的影響

總體來(lái)看，單藥ICPIs在MSS型CRC患者中療效欠佳，ICPIs與其他治療方式聯(lián)合應(yīng)用可提高抗腫瘤療效，而改變聯(lián)合用藥的順序是否可以增強(qiáng)MSS型CRC患者免疫治療應(yīng)答也是值得關(guān)注的問(wèn)題。近期一項(xiàng)研究表明，黑色素瘤小鼠模型在使用MAPK抑制劑干預(yù)前，給予短暫的抗PD-1/PD-L1單抗治療可提高免疫治療效果，增強(qiáng)免疫細(xì)胞的效應(yīng)，并由此推測(cè)這或可作為減少治療耐藥的方法[52]。對(duì)于CRC而言，前述順序組合療法或可為MSS型患者免疫治療增敏提供新思路。另有研究結(jié)果提示，對(duì)食管鱗狀細(xì)胞癌患者給予化療藥物后延遲抗PD-1單抗的應(yīng)用可能更有利于發(fā)揮協(xié)同作用，提高療效[53]；轉(zhuǎn)移性黑色素瘤經(jīng)抗PD-1單抗治療進(jìn)展后，再接受低分割放療（hypofractionated radiotherapy，HFRT）同步抗PD-1單抗治療的毒性反應(yīng)可耐受，且可觀察到一定的客觀緩解[54]。ICPIs聯(lián)合其他治療的治療順序及治療間隔均可能影響臨床療效，這需要在CRC中進(jìn)行針對(duì)性探索。

2.3 ICPIs應(yīng)用于不同治療階段的療效

免疫治療的應(yīng)用研究不僅在于CRC的后線治療及前線治療，在新輔助治療及輔助治療方面也有相關(guān)的探討。

在新輔助治療領(lǐng)域，研究結(jié)果顯示dMMR型及pMMR型結(jié)腸癌患者接受雙免治療（伊匹木單抗+納武利尤單抗）可獲得不同程度的病理緩解；MSS型及MSI-H型局部晚期直腸癌患者接受放化療后應(yīng)用單免治療（納武利尤單抗），pMMR型或dMMR型局部晚期直腸癌患者在短程放療后應(yīng)用單免治療（卡瑞利珠單抗）聯(lián)合化療可獲得一定的病理完全緩解[55-58]。相比傳統(tǒng)新輔助放化療的10%～15%的病理完全緩解率[59]，研究結(jié)果令人驚艷。雖然尚缺乏大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，但將ICPIs應(yīng)用至CRC新輔助治療已成為可能。

關(guān)于免疫治療應(yīng)用于CRC輔助治療的研究相對(duì)較少。結(jié)腸癌術(shù)后輔助治療的兩項(xiàng)Ⅲ期研究POLEM（NCT03827044） 和 ATOMIC（NCT02912559） 的主要終點(diǎn)均為無(wú)病生存期，旨在分析抗PD-L1單抗序貫治療或聯(lián)合治療的效果。

2.4 開(kāi)發(fā)新型免疫治療靶標(biāo)

近年來(lái)，新型ICPs的探索已受到研究者們的重視[14]，其作用機(jī)制及其作為治療靶標(biāo)的潛力是受到關(guān)注的課題。目前的相關(guān)臨床研究設(shè)計(jì)以聯(lián)合治療為主，如NCT05064059（關(guān)于LAG-3抑制劑）、NCT02817633（關(guān)于TIM3抑制劑）、NCT03977467（關(guān)于TIGIT抑制劑）、NCT03667716（關(guān)于PVRIG抑制劑）。但是，關(guān)于新型ICPIs在CRC中的臨床應(yīng)用效果還需要開(kāi)展更多的針對(duì)性研究。

3 小結(jié)與展望

關(guān)于ICPIs在CRC中的臨床應(yīng)用，篩選治療效果預(yù)測(cè)標(biāo)志物及探索治療耐藥機(jī)制具有重要的臨床意義，這有助于優(yōu)化潛在獲益人群的篩選及臨床治療決策的制定與調(diào)整。在實(shí)施治療方面，從單免到雙免，從后線到前線，從新輔助治療到輔助治療等已開(kāi)展相關(guān)的臨床研究，其中亦不乏免疫治療與其他治療聯(lián)合應(yīng)用模式的探討。雖然部分研究已體現(xiàn)出免疫治療的優(yōu)勢(shì)及潛力，但尚存在一些問(wèn)題有待解決，也存在較大的探索空間，比如MSS型腫瘤由“冷腫瘤”向“熱腫瘤”轉(zhuǎn)變的途徑與干預(yù)?？偟膩?lái)說(shuō)，建立臨床前模型，探索分子層面的治療作用機(jī)制，開(kāi)發(fā)新型治療靶標(biāo)，進(jìn)一步探討免疫治療的開(kāi)始時(shí)機(jī)、治療順序、持續(xù)時(shí)間及聯(lián)合應(yīng)用方案等有望為制定個(gè)體化的治療策略及提升治療效果提供有利條件。

利益沖突聲明全體作者均聲明不存在與本文相關(guān)的利益沖突。