評(píng)論者：佟偉華（吉林大學(xué)第一醫(yī)院普通外科中心，吉林長(zhǎng)春，130021；E-mail：tongwh@jlu.edu.cn）

【評(píng)論】粘連性小腸梗阻是臨床上常見的急腹癥。對(duì)于部分單純粘連性梗阻的患者，可通過保守治療解決梗阻，例如臨床上可以通過留置腸梗阻導(dǎo)管治療部分粘連性腸梗阻[1]。由于粘連性小腸梗阻病因復(fù)雜、病情多變，且多為急診手術(shù)，大部分外科醫(yī)師習(xí)慣采取開腹腸粘連松解手術(shù)對(duì)其進(jìn)行治療。然而，開腹腸粘連松解手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，分別在15%、1.5%左右[2-3]。Sebastian-Valverde等[4]的研究發(fā)現(xiàn)，與腹腔鏡手術(shù)相比，開腹手術(shù)治療粘連性小腸梗阻是總體并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=2.89，95%CI為1.1～7.6，P=0.033）。術(shù)后粘連是急性小腸梗阻最常見的原因，占所有病例的75%。隨著CT等診斷技術(shù)的發(fā)展和腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的不斷成熟，腹腔鏡粘連松解術(shù)在大型醫(yī)療中心得到了廣泛應(yīng)用。研究表明，腹腔鏡手術(shù)可以減少術(shù)后并發(fā)癥，減輕術(shù)后疼痛，縮短住院時(shí)間[5-6]。

該研究回顧性分析了279例小腸梗阻患者的臨床資料，比較腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療粘連性小腸梗阻的臨床效果，結(jié)果顯示與開腹手術(shù)組相比，腹腔鏡手術(shù)組胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間更短。該研究隨機(jī)分組，避免了以往研究中對(duì)輕癥患者常采用腹腔鏡手術(shù)治療的因素影響，所得結(jié)果相對(duì)可靠。Kelly等[7]研究比較了腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)治療粘連性小腸梗阻患者術(shù)后30天內(nèi)的手術(shù)結(jié)果，結(jié)果顯示接受腹腔鏡手術(shù)的患者平均手術(shù)時(shí)間較短（77.2 minvs.94.2 min，P＜0.0001），術(shù)后住院時(shí)間較短（4.7 dvs.9.9 d，P＜0.0001），在控制并發(fā)癥和手術(shù)因素后，腹腔鏡粘連松解術(shù)患者發(fā)生主要并發(fā)癥（OR=0.7，95%CI為 0.58～0.85，P＜0.0001） 和切口并發(fā)癥（OR=0.22，95%CI為0.15～0.33，P＜0.0001）的可能性降低。Byrne等[8]的研究結(jié)果顯示，與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)治療粘連性小腸梗阻的胃腸功能恢復(fù)更快、住院時(shí)間更短、總并發(fā)癥發(fā)生率更低。上述研究表明，腹腔鏡手術(shù)治療粘連性小腸梗阻是可行、有效、安全的。

對(duì)于腹腔鏡小腸粘連松解術(shù)，外科醫(yī)師可能會(huì)好奇腹腔鏡能否全面地探查整個(gè)小腸、腸管擴(kuò)張情況，且腹腔操作空間有限，能否達(dá)到與開腹探查同樣的效果。此外，嚴(yán)重的腸梗阻患者可能存在腸管狹窄的情況，需要部分切除小腸。雖然腹腔鏡下可以進(jìn)行小腸切除和吻合，但是外科醫(yī)師習(xí)慣于中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，這是腹腔鏡小腸粘連松解術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的主要原因。對(duì)于急診手術(shù)，外科醫(yī)師一般不會(huì)考慮是否中轉(zhuǎn)切除小腸，因?yàn)檎尺B性小腸梗阻的患者多有明確的外科手術(shù)史，外科醫(yī)師可以利用原有的手術(shù)切口行開腹手術(shù)，這可能是該研究將中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的患者仍歸于腹腔鏡組的一個(gè)原因。在對(duì)粘連性小腸梗阻患者行急診腹腔鏡手術(shù)時(shí)，外科醫(yī)師常常需要評(píng)估腸梗阻引起的腹脹是否會(huì)影響腹腔鏡手術(shù)操作，以及考慮CO2氣腹是否會(huì)引起感染擴(kuò)散等問題，因此，難以迅速完成全面的腹部探查，解決小腸粘連的問題。但對(duì)于熟練掌握腹腔鏡手術(shù)操作的外科醫(yī)師而言，腹腔鏡下的操作空間要比開放狀態(tài)下更大，低壓氣腹可以完成腹部探查和手術(shù)操作。對(duì)于感染性休克患者，可考慮直接開腹手術(shù)，以爭(zhēng)取時(shí)間。

該研究雖然是小樣本的臨床數(shù)據(jù)分析，但向人們展示了在成熟的腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上，對(duì)于粘連性小腸梗阻患者，腹腔鏡小腸粘連松解術(shù)與開腹手術(shù)相比具有一定的優(yōu)勢(shì)，值得臨床推廣應(yīng)用。