評論者：李英儒（中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸、疝和腹壁外科，廣東廣州，510000；E-mail：liyingru610@163.com）；李紹堂（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院結(jié)直腸外科，浙江溫州，325000；E-mail：lishaotang163@163.com）

【評論】靶向治療聯(lián)合化療是轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌最常選擇的一線治療方案，但是貝伐珠單抗和西妥昔單抗的療效比較結(jié)果仍存在爭議。2017年發(fā)表在JAMA上的一項美國隨機對照研究（CALGB 80405研究）發(fā)現(xiàn)，接受西妥昔單抗一線治療的未接受原發(fā)腫瘤切除的晚期KRAS野生型結(jié)直腸癌患者與接受貝伐珠單抗一線治療的患者之間的總生存期比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義[1]。2014年發(fā)表在Lancet上的FIRE-3研究結(jié)果表明，在客觀緩解率方面，西妥昔單抗與貝伐珠單抗比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但西妥昔單抗組的總生存期優(yōu)于貝伐珠單抗組[2]。因此，進一步研究西妥昔單抗和貝伐珠單抗在生存結(jié)局方面的差異，將為未接受原發(fā)腫瘤切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的臨床決策提供依據(jù)。該研究是一項回顧性隊列研究，主要比較貝伐珠單抗和西妥昔單抗治療未接受原發(fā)腫瘤切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的生存率和手術(shù)轉(zhuǎn)化率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)西妥昔單抗組的生存率和手術(shù)轉(zhuǎn)化率高于貝伐珠單抗組。因此，對于無法進行原發(fā)腫瘤切除的轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者，西妥昔單抗可能是一線治療的首選。同時，該研究分析發(fā)現(xiàn)接受原發(fā)腫瘤切除術(shù)的患者，無論采用何種靶向治療，總生存期均優(yōu)于未接受原發(fā)腫瘤切除術(shù)的患者，貝伐珠單抗組和西妥昔單抗組的總生存期相近。Faron等[3]對1 155例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者進行多因素分析，結(jié)果表明原發(fā)腫瘤切除與較長的總生存期和無進展生存期顯著相關(guān)。Korkmaz等[4]研究了不可切除轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者在接受貝伐珠單抗治療前進行原發(fā)腫瘤切除對患者預(yù)后的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)行原發(fā)腫瘤切除的患者的中位無進展生存期和中位總生存期優(yōu)于原發(fā)腫瘤未切除的患者，尤其是KRAS突變的患者。上述研究表明，原發(fā)腫瘤切除術(shù)與患者的生存結(jié)局具有良好的關(guān)聯(lián)。然而，也有研究得出不一致的結(jié)果。日本的一項傾向性評分匹配研究分析了2006年至2013年在國家癌癥中心醫(yī)院連續(xù)接受含至少一種分子靶向藥物（貝伐珠單抗、西妥昔單抗和帕尼單抗）化療的208例Ⅳ期結(jié)直腸癌患者的臨床資料，結(jié)果顯示與單純化療相比，原發(fā)腫瘤切除僅具有微弱的影響，不能顯著延長患者的總生存期[5]。Kanemitsu等[6]的一項開放標(biāo)簽、隨機、Ⅲ期臨床iPACS試驗研究表明，原發(fā)腫瘤切除術(shù)未提高無癥狀轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者的生存率。

結(jié)直腸癌是一種異質(zhì)性腫瘤，具有許多生物學(xué)特性，腫瘤位于右側(cè)結(jié)腸還是左側(cè)結(jié)腸會影響腫瘤的侵襲行為和治療決策[7]。有研究表明，左半結(jié)腸癌和右半結(jié)腸癌的預(yù)后、分子機制存在差異[1-2,8]。如果該研究繼續(xù)對左半結(jié)腸癌和右半結(jié)腸癌進行分層研究，接受西妥昔單抗或貝伐珠單抗治療后是否會有不同的結(jié)果呢？此外，該研究沒有提供患者RAS、BRAF等基因的狀態(tài)。研究表明，RAS突變的患者不能從西妥昔單抗中獲益[1-2]。我們期待在未來的研究中結(jié)合腫瘤位置、基因狀態(tài)等，進一步比較貝伐珠單抗和西妥昔單抗治療對不可切除轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌患者生存期或手術(shù)轉(zhuǎn)化的影響。