鄭志燕 唐文成 徐 偉 劉璇婷 張 波

作者單位： 239200 安徽滁州 安徽醫(yī)科大學(xué)附屬滁州醫(yī)院(滁州第一人民醫(yī)院)超聲科(鄭志燕，唐文成)，影像科(徐偉，劉璇婷)，甲乳外科(張波)

肉芽腫性乳腺炎(granulomatous mastitis，GM)是一種較為少見的慢性乳腺炎癥，近年來，發(fā)病率呈增高趨勢[1]。常規(guī)超聲與鉬靶X線是最便捷的影像學(xué)檢查方法。GM病程錯綜復(fù)雜，與浸潤性導(dǎo)管癌、炎性乳癌、乳腺導(dǎo)管擴張癥(漿液性乳腺炎)、硬化性腺病等影像學(xué)上存在諸多相似之處，如診斷醫(yī)師對該病認(rèn)識不足，極易導(dǎo)致漏診、誤診[2]。本文選取52例經(jīng)病理證實的GM患者，分析其臨床和影像資料，探討不同超聲分型GM的影像學(xué)特征，比較超聲學(xué)與X線對GM診斷的一致性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年10月至2021年10月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬滁州醫(yī)院甲乳外科/普外科診斷為GM的52例患者臨床資料，患者均經(jīng)空芯針穿刺或手術(shù)病理證實?；颊呔鶠榕?，年齡20～55歲，中位年齡31.0(28.0,33.8)歲；未婚未育1例，已婚未育1例，已婚已育50例；已育患者中，均有哺乳史；產(chǎn)后時間(距末次生育)1～15年，中位時間2.0(1.0,3.0)年；發(fā)病時間(首發(fā)癥狀至就診)3天～12月，中位時間0.8(0.5,1.9)月；病灶為雙側(cè)1例，單側(cè)51例；單發(fā)34例，多發(fā)(病灶≥2個)18例；發(fā)生破潰流膿3例；乳頭凹陷7例；乳頭溢液2例；高泌乳素血癥1例；長期口服避孕藥1例；長期服用抗精神類藥物2例；下肢結(jié)節(jié)性紅斑1例。52例GM患者均進行了超聲檢查，其中32例同時進行X線檢查，且2種檢查方法均發(fā)現(xiàn)病灶。納入標(biāo)準(zhǔn)：穿刺或手術(shù)前1周內(nèi)均接受常規(guī)乳腺超聲，或同時接受鉬靶X線檢查，圖像質(zhì)量清晰，病理結(jié)果詳實，病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者處于妊娠期、哺乳期；患者具有隆胸史、乳腺惡性腫瘤史、嚴(yán)重的心肝腦腎等全身性疾病。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用HITACHI HI VISION超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7～15 MHz?；颊呷⊙雠P位，雙手上舉，充分暴露前胸至腋窩，依次對兩側(cè)乳房做放射狀及橫、縱、斜多切面掃查，并掃查雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)。采用Hologic Selenia 全數(shù)字化鉬靶X線機，管電壓30 kV，管電流100 mAs，采取頭足軸位(CC位)和雙斜位(MLO位)，必要時局部點壓攝片或加照內(nèi)、外側(cè)位片或切線位片，X線拍攝由1名經(jīng)驗豐富的鉬靶技師完成。

1.2.2 方法 由2名淺表超聲組主治醫(yī)師共同回顧性分析52例GM的聲像圖資料，記錄病灶位置、數(shù)量、大小、生長方向、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲(有無管狀回聲、有無島嶼狀回聲：低回聲區(qū)中出現(xiàn)的局限性的稍高回聲)、周邊回聲(有無高回聲帶)、有無鈣化、血流分級、有無腋窩淋巴結(jié)腫大等，病灶多發(fā)時，記錄最具特征性的病灶。根據(jù)聲像圖表現(xiàn)，并結(jié)合文獻[3-4]描述，將其分為3型，片狀低回聲型為單發(fā)或多發(fā)的片狀低回聲為主，經(jīng)管狀竇道樣結(jié)構(gòu)相連或不連；腫塊型為不規(guī)則低回聲為主的結(jié)節(jié)或腫塊；膿腫型為規(guī)則或不規(guī)則的液性無回聲區(qū)為主。52例患者不同超聲分型的GM聲像圖特征詳見表1。由2名乳腺鉬靶診斷方向的放射科主治醫(yī)師共同回顧性分析32例GM患者的鉬靶X線影像，按照是否出現(xiàn)不對稱性局限性致密影、不規(guī)則腫塊影、局部結(jié)構(gòu)扭曲或索條影、皮下脂肪層混濁、有無腋窩淋巴結(jié)腫大進行分類整理。以上超聲醫(yī)師與放射醫(yī)師回顧性分析病灶影像學(xué)特征后，由超聲醫(yī)師整理32例已行超聲分型的GM對應(yīng)的鉬靶X線圖像特征。見表2。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.00軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用中位數(shù)M(P25,P75)表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)表示，率的比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，用Bonferroni法進行多重比較，資料一致性比較采用Kappa檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GM的超聲圖像特征 52例GM患者中，位于乳暈區(qū)或累及乳暈區(qū)15例，周邊區(qū)37例；單發(fā)33例，多發(fā)(≥2個)19例；病灶最大徑線<3 cm 29例，≥3 cm 23例；縱橫比<1有50例，縱橫比≥1有2例；形態(tài)規(guī)則3例，形態(tài)不規(guī)則49例；邊緣光整8例，邊緣不光整、伴或不伴局部成角/毛刺44例；內(nèi)部可見管狀回聲23例、島嶼狀回聲35例；周邊可見高回聲帶34例；有鈣化2例；依據(jù)Adler半定量法分級[5]，血流Ⅱ級及以上3例；伴有腋窩淋巴結(jié)腫大18例。片狀低回聲型29例(圖1A)，腫塊型9例(圖1B)，膿腫型14例(圖1C)。

片狀低回聲型、腫塊型、膿腫型GM病灶在位置、數(shù)量、大小、生長方向、形態(tài)、內(nèi)部出現(xiàn)管狀回聲、邊緣、有無鈣化、血流分級、有無腋窩淋巴結(jié)腫大比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。島嶼狀回聲在片狀低回聲型與腫塊型、片狀低回聲型與膿腫型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，腫塊型與膿腫型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。周邊出現(xiàn)高回聲帶在片狀低回聲型與腫塊型、片狀低回聲型與膿腫型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，腫塊型與膿腫型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 52例不同超聲分型的GM聲像圖特征[例(%)]

續(xù)表1

2.2 GM的X線特征分析 32例不同超聲分型(片狀低回聲型21例，腫塊型8例，膿腫型3例)的GM患者同時進行X線檢查，表現(xiàn)為不對稱性局限性致密影(結(jié)構(gòu)不對稱，邊界不清，乳暈下皮膚不規(guī)則增厚)24例(圖2A)，不規(guī)則腫塊影(孤立性密度增高影，邊界欠清，邊緣伴或不伴長短不一的毛刺)4例(圖2B)，局部結(jié)構(gòu)扭曲或索條影(斑片狀密度，周邊粗細(xì)不等、長短不一、縱橫交錯的線條影)4例(圖2C)，皮下脂肪層混濁19例，伴有腋窩淋巴結(jié)腫大20例。見圖2。

注：A為不對稱性局限性致密影(與圖1A為同一患者)；B為不規(guī)則腫塊影；C為局部結(jié)構(gòu)扭曲或索條影。

GM最多見的X線表現(xiàn)為不對稱性局限性致密影75.0%(24/32)，其中，片狀低回聲型為76.2%(16/21),腫塊型為87.5%(7/8)，膿腫型為33.3%(1/3)。但不同超聲分型GM在不對稱性局限性致密影、不規(guī)則腫塊影、局部結(jié)構(gòu)扭曲或索條影、合并皮下脂肪層混濁、合并腋窩淋巴結(jié)腫大比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 32例不同超聲分型的GM對應(yīng)X線圖像特征[例(%)]

2.3 超聲與X線對GM的診斷情況與一致性分析 以組織病理學(xué)診斷為標(biāo)準(zhǔn)，32例同時行超聲與X線檢查的GM患者中，超聲診斷符合27例，誤診5例。具體如下：片狀低回聲型21例，誤診2例(誤診為導(dǎo)管擴張癥1例，誤診為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤1例)；腫塊型8例，誤診3例(均誤診為乳腺癌)；膿腫型3例，未誤診。鉬靶X線診斷符合25例，誤診7例。具體如下：不對稱性局限性致密影24例，誤診3例(誤診為導(dǎo)管擴張癥2例，誤診為硬化性腺病1例)；不規(guī)則腫塊影4例，誤診2例(均誤診為乳腺癌)；局部結(jié)構(gòu)扭曲或索條影4例，誤診1例(誤診為乳腺癌)。超聲與X線對GM的診斷一致性較好(Kappa=0.389,P<0.05)。見表3。

表3 超聲與X線對32例GM診斷一致性比較(例)

3 討論

GM是一類以肉芽腫為主要病理特征的炎性疾病，分為多個亞類，以肉芽腫性小葉性乳腺炎較為多見[4，6]，其病因未明，既往理論[7]認(rèn)為可能與導(dǎo)管上皮損傷、分泌物潴留以及乳汁刺激等引起的一系列炎癥反應(yīng)有關(guān)。本研究部分患者乳頭凹陷、溢液，并/或有長期避孕藥、抗精神類藥物使用史，與國內(nèi)外報道[8-9]一致。GM患者多為育齡期女性，本資料患者中位年齡31歲，其中50例有產(chǎn)后哺乳史，中位產(chǎn)后時間2年，中位發(fā)病時間0.8月，單側(cè)發(fā)病，僅1例雙側(cè)病灶實為右乳內(nèi)側(cè)病灶形成竇道達對側(cè)乳暈旁所致，提示GM可能與產(chǎn)后體內(nèi)激素變化有關(guān)，這將推動產(chǎn)后女性乳房疾患的中長期隨訪管理[10]，超聲與X線檢查是其中的重要方法。

本研究中，52例GM患者超聲分型為片狀低回聲型29例、腫塊型9例、膿腫型14例，病灶內(nèi)部出現(xiàn)島嶼狀回聲和周邊出現(xiàn)高回聲帶在片狀低回聲型與腫塊型、片狀低回聲型與膿腫型比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，腫塊型與膿腫型比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。既往觀點[9]認(rèn)為GM較少發(fā)生于乳暈區(qū)，而本研究中，累及乳暈區(qū)病例達28.85%(15/52)，各型差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，筆者認(rèn)為這可能與該疾病的發(fā)生階段有關(guān)。GM早期發(fā)生在乳腺外周，后期可累及乳暈區(qū)，呈現(xiàn)“由外周向中央”的進展特點，炎癥進展期或多次遷延不愈的患者，病變由周邊向心性進展可波及乳暈，片狀低回聲型、腫塊型、膿腫型是同一病變不同時期的聲像圖特征，可交叉重疊。管狀回聲為導(dǎo)管擴張、管周炎癥反應(yīng)、膿腫融合形成的復(fù)合型病變，在各個時期均可出現(xiàn)，因此各型之間無明顯差異。島嶼狀回聲在片狀低回聲型、腫塊型、膿腫型病例中出現(xiàn)率分別為100.0%(29/29)、22.2%(2/9)和28.6%(4/14)，該結(jié)構(gòu)是由中心區(qū)域未受累的高回聲小葉間質(zhì)與周邊受累的低回聲乳腺小葉共同形成。周邊高回聲帶為脂肪層炎性水腫所致，在炎癥早期尤為明顯，后期隨纖維組織增生、肉芽腫或膿腫形成水腫有所減輕。相較于腫塊型、膿腫型，島嶼狀回聲和周邊高回聲帶在片狀低回聲型中易于顯示，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，二者可作為早期診斷GM 的典型聲像圖特征[2,11]。

32例不同超聲分型(片狀低回聲型21例，腫塊型8例，膿腫型3例)同時進行X線檢查的患者，病灶最主要的X線表現(xiàn)為不對稱性局限性致密影75.0%(24/32)，且各型之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，與以往研究[7,11]結(jié)果一致。另外，不同類型GM在不規(guī)則腫塊影、局部結(jié)構(gòu)扭曲或索條影、皮下脂肪層混濁、合并腋窩淋巴結(jié)腫大比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。X線上皮下脂肪層混濁是脂肪層炎性受侵的征像，與超聲圖像上病灶周圍高回聲帶有相似的意義，本研究各型GM在有無皮下脂肪層混濁的X線表現(xiàn)上無統(tǒng)計學(xué)差異，筆者認(rèn)為這與接受X線檢查的GM患者樣本量較小有關(guān)。

本研究同時行超聲與X線檢查的32例GM患者中，超聲診斷符合27例，誤診5例，X線診斷符合25例，誤診7例。二者對GM的診斷一致性較好(Kappa=0.389,P<0.05)。超聲與X線各誤診為乳腺癌3例，誤診為乳腺導(dǎo)管擴張癥分別1例、2例，GM影像學(xué)特征與以往研究[12-15]一致，誤診原因主要是沒有結(jié)合病史、既往影像資料綜合分析。

本研究52例GM患者均進行超聲檢查，但只有32例進行X線檢查，筆者認(rèn)為原因可能是患者多為育齡期女性，考慮到潛在的放射損傷，對鉬靶檢查的依從性不高，另外，在超聲檢查已提示炎性疾病的前提下，為防止鉬靶檢查擠壓乳房引起炎癥進一步擴散也是其檢查率低的一個重要原因。但二者作為常規(guī)的影像學(xué)檢查方法，對GM的診斷具有較好的一致性，可相互驗證。X線空間分辨力高，對病灶周邊毛刺、內(nèi)部微鈣化顯示具有獨特的優(yōu)勢，實際工作中，可綜合分析爭取最大獲益，便于對患者的規(guī)范化管理。本研究根據(jù)聲像圖表現(xiàn)將GM進行了初步的分型比較，但樣本量較少，具體到各型更加有限，關(guān)于二者影像學(xué)特征比較需要進一步研究。

綜上所述，GM可通過超聲與X線進行診斷，片狀低回聲型GM特征性超聲表現(xiàn)為島嶼狀回聲和周圍高回聲帶，X線特征在各型中無明顯差異，超聲與X線對肉芽腫性乳腺炎的診斷具有一致性，可相互驗證。