劉自由 李倩倩 翟明玉 章 敏 謝言虎 楊 佳

術(shù)后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting，PONV)是一種全身麻醉術(shù)后常見(jiàn)的不良反應(yīng)，相比其他部位手術(shù)，甲狀腺切除術(shù)患者PONV的發(fā)生率更高[1]。盡管各類麻醉技術(shù)及藥物不斷完善，但PONV的發(fā)病率仍高達(dá)30%～80%[2]。PONV產(chǎn)生的不良感受不僅降低患者的舒適程度，還可能增加切口感染及反流誤吸等風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此，降低PONV的發(fā)生對(duì)于促進(jìn)患者的快速康復(fù)、改善患者的預(yù)后和轉(zhuǎn)歸具有重要的意義。芳香療法是一種治療惡心嘔吐的非藥物療法，此療法使用最多為薄荷液。研究[4]表明，薄荷液床旁吸入能有效降低化療患者惡心嘔吐的發(fā)生率。本研究旨在觀察薄荷液對(duì)甲狀腺手術(shù)患者PONV的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年4月至2022年2月于中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)擇期行甲狀腺切除術(shù)患者為研究對(duì)象，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，試驗(yàn)組(48例)和對(duì)照組(48例)。該研究經(jīng)中國(guó)科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院(安徽省立醫(yī)院)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批號(hào)：2021KY倫審第129號(hào))，試驗(yàn)實(shí)施前患者均簽署知情同意書(shū)。本研究以PONV發(fā)生率為主要結(jié)局指標(biāo)，預(yù)估試驗(yàn)組發(fā)生率7%，對(duì)照組發(fā)生率35%，使用兩組獨(dú)立樣本率比較，總體α值取0.05，統(tǒng)計(jì)效能取80%，應(yīng)用公式計(jì)算法每組需要樣本數(shù)為40例。考慮研究中病例脫落可能，因此本研究擬納入100例患者。兩組患者的一般資料，麻醉手術(shù)情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡22～65歲，體質(zhì)量50～83 kg；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)為Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心腦血管疾病者；②長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、放化療藥物、精神治療藥物者；③既往有薄荷及其類似物過(guò)敏病史者；④代謝性疾病者；⑤肝腎功能障礙者；⑥PONV史，哮喘病史者；⑦術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU患者、拒絕參與此項(xiàng)研究的患者。

表1 兩組患者一般資料和麻醉手術(shù)情況比較

續(xù)表1

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者常規(guī)禁食禁飲，無(wú)術(shù)前藥物。患者于術(shù)前準(zhǔn)備間內(nèi)建立上肢外周靜脈通路，入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)心電圖、心率(heart rate，HR)、上肢無(wú)創(chuàng)袖帶血壓、末梢血氧飽和度。麻醉誘導(dǎo)前充分給氧去氮，氧流量6～8 L/min。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg(江蘇恩華藥業(yè)，批號(hào)：MD220210)，丙泊酚2 mg/kg(意大利阿斯利康制藥，批號(hào)：SB496)，舒芬太尼0.6 μg/kg(湖北宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：21A030801)，羅庫(kù)溴銨2 mg/kg(浙江仙琚制藥業(yè)，批號(hào)：EA2238)。麻醉維持：泵注丙泊酚4～8 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)(湖北宜昌人福藥業(yè)，批號(hào)：20A03221)；術(shù)中按需追加藥物，維持目標(biāo)血壓和心率變化幅度不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%。術(shù)后疼痛管理采用補(bǔ)救性策略，疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分≥4分時(shí)，靜脈滴注氟比洛芬酯(武漢遠(yuǎn)大生命科學(xué)有限公司，批號(hào)：62205312-1)50 mg。

1.2.2 干預(yù)措施 試驗(yàn)組:手術(shù)結(jié)束前30分鐘使用復(fù)方薄荷腦滴鼻液(醫(yī)院自制，批準(zhǔn)文號(hào)：皖藥制字H20050198，生產(chǎn)批號(hào)：20220321，規(guī)格：8 mL含薄荷液1.6 mL)5滴濕化呼吸回路過(guò)濾器(揚(yáng)州強(qiáng)盛生物科技有限公司，B型)。對(duì)照組:手術(shù)結(jié)束前30分鐘使用生理鹽水5滴(約0.25 mL)濕化呼吸回路過(guò)濾器。

1.3 觀察指標(biāo) 主要觀察指標(biāo):術(shù)后24 h PONV發(fā)生率，根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法進(jìn)行惡心嘔吐分級(jí)(最低為0分表示無(wú)惡心嘔吐，最高為10分表示難以忍受的最嚴(yán)重的惡心嘔吐)：0<Ⅰ級(jí)≤2分，2<Ⅱ級(jí)≤5分，5<Ⅲ級(jí)≤8分，8<Ⅳ級(jí)≤10分[5]。連續(xù)干嘔2次以上，肌肉注射甲氧氯普胺(河南潤(rùn)弘制藥有限公司，批號(hào)：2205092)10 mg進(jìn)行補(bǔ)救。次要觀察指標(biāo):患者術(shù)后24 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率，如眩暈、嗜睡、咽喉痛等。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PONV發(fā)生率和分級(jí)比較 試驗(yàn)組和對(duì)照組患者術(shù)后24 h內(nèi)分別有4例(8.3%)和17例(35.2%)發(fā)生惡心嘔吐，試驗(yàn)組PONV發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組與對(duì)照組術(shù)后24 h惡心嘔吐程度分級(jí)分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后24 h PONV比較[例(%)]

2.2 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后眩暈、嗜睡、咽喉痛等不良事件的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后不良事件發(fā)生率比較[例(%)]

3 討論

PONV是指術(shù)后24～48 h內(nèi)發(fā)生的惡心或嘔吐癥狀[6]。PONV不僅產(chǎn)生痛苦的主觀感受，還可增加圍術(shù)期相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，如脫水、電解質(zhì)紊亂、誤吸、缺氧、切口破裂、出血等，延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，提高住院費(fèi)用[7-10]。有研究[11]認(rèn)為PONV與多巴胺、組胺、5-羥色胺(5-hydroxytryptamine 3,5-HT3)等多種受體激活有關(guān)。PONV的治療主要包括藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要包括激素類藥物及5-HT受體激動(dòng)劑等[12]。藥物治療PONV具有副作用，比如鎮(zhèn)靜過(guò)度、遲發(fā)性嘔吐、發(fā)熱、低血壓等[13]。非藥物治療中，肖媛等[14]研究表明經(jīng)皮穴位電刺激能顯著降低甲狀腺切除術(shù)PONV的發(fā)生率；楊光等[15]研究表明婦科開(kāi)腹手術(shù)術(shù)前給予電針復(fù)合術(shù)后耳穴埋籽可有效降低患者PONV的發(fā)生率；汪毅等[16]研究表明瞳孔直徑測(cè)量法指導(dǎo)術(shù)中瑞芬太尼用量,通過(guò)減少阿片類藥物的用量，從而降低PONV的發(fā)生率。但經(jīng)皮穴位刺激、瞳孔直徑測(cè)量和耳穴埋豆等方法的實(shí)施具有一定困難，需要專業(yè)的設(shè)備及熟練的技術(shù)人員，因此找到副作用少及簡(jiǎn)便的方法對(duì)PONV進(jìn)行積極預(yù)防是外科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師圍術(shù)期的重要任務(wù)之一。

PONV是甲狀腺手術(shù)術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。甲狀腺切除術(shù)存在一些特異性的PONV高發(fā)因素，如術(shù)中頭頸部過(guò)度拉伸導(dǎo)致腦血流調(diào)節(jié)受限，從而產(chǎn)生中樞性惡心嘔吐；對(duì)迷走神經(jīng)刺激導(dǎo)致迷走神經(jīng)亢進(jìn)，釋放相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)激活催吐化學(xué)感受器[17]。

芳香療法一直以來(lái)是國(guó)外治療PONV的非藥物療法之一[18]，通常使用含有揮發(fā)性的精油放在外科病房或麻醉恢復(fù)室中，對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行床旁吸入治療。薄荷液的主要成分是薄荷醇、薄荷酮、異薄荷酮、薄荷脂等多種成分，具有疏散風(fēng)熱，清利頭目，利言，透疹，疏肝行氣的功效[19]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后24 h內(nèi)PONV發(fā)生率低于對(duì)照組，表明手術(shù)結(jié)束前30分鐘使用薄荷液吸入可有效預(yù)防甲狀腺手術(shù)PONV的發(fā)生。同時(shí)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)組術(shù)后24 h惡心嘔吐程度明顯低于對(duì)照組，表明薄荷液具有降低甲狀腺手術(shù)PONV嚴(yán)重程度的作用。研究[19-20]表明，薄荷液減少PONV的主要作用機(jī)制是通過(guò)對(duì)血清素的抑制，從而減少其誘導(dǎo)的腸道收縮。此外，在麻醉前使用的藥物以及手術(shù)前的禁食引起黏膜干燥和不適感為惡心提供條件，然而薄荷液產(chǎn)生的令人愉悅以及涼爽感覺(jué)可以抵消和減少這種不適感，提高舒適度[21]。也有研究[22-23]表明，使用含有薄荷的口香糖可以增加胃內(nèi)分泌物的容量，雖然胃內(nèi)分泌量的增加提高了PONV的風(fēng)險(xiǎn)，但最終結(jié)果表明PONV的發(fā)病率較對(duì)照組降低，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，在甲狀腺手術(shù)麻醉中預(yù)防性通過(guò)呼吸回路使用薄荷液可減少甲狀腺手術(shù)PONV的發(fā)生并降低其嚴(yán)重程度，為預(yù)防PONV帶來(lái)新的思路。