李 孟 萬 鴿 陳振輝

作者單位： 473000 河南南陽 南陽市中心醫(yī)院兒童康復(fù)科

注意缺陷與多動障礙(attention deficit and hyperactivity disorder，ADHD)又稱為多動癥，是兒童時(shí)期最為常見的一種精神發(fā)育障礙性疾病[1]。流行病學(xué)調(diào)查[2]結(jié)果顯示，ADHD在全球兒童中的發(fā)病率高達(dá)7%左右，隨著年齡的增長，破壞性行為逐漸得到控制，但注意力不集中可能伴其一生。目前，臨床上對于ADHD的發(fā)病機(jī)制并不明確，但普遍研究認(rèn)為疾病的發(fā)生與其遺傳因素和環(huán)境因素有關(guān)，是多重因素交互作用引起的行為障礙性疾病[3-4]。近年來，隨著基因組學(xué)的發(fā)展，部分研究發(fā)現(xiàn)腸道菌群能夠參與機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)的調(diào)控，影響多種行為障礙性疾病的發(fā)生與發(fā)展[5]。但截至目前，ADHD兒童腸道菌群與行為問題之間的聯(lián)系尚未被闡明。本研究旨在考察鹽酸托莫西汀治療前后ADHD患兒腸道菌群豐度與行為變化以及二者之間關(guān)系，以期為ADHD的預(yù)防與治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年2月至2021年8月136例于南陽市中心醫(yī)院首次確診為ADHD的患兒作為研究對象，其中女患兒8例，男患兒128例，患兒平均年齡(8.03±1.39)歲，身體質(zhì)量指數(shù)(15.26±3.02)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均符合《中國注意缺陷多動障礙防治指南》第二版中對ADHD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②所有患兒均為首次診斷，且年齡7～12歲；③疾病確診后接受采用托莫西汀口服治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒合并有急性胃腸炎、便秘以及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病；②入組前1個(gè)月接受過其他抗精神病藥物治療；③腫瘤化療以及抗生素治療患者；④臨床資料不完整者。

1.2 方法 ADHD患兒治療方法：患兒入組建立病歷之日起，分別口服鹽酸托莫西汀膠囊(美國，Lilly del Caribe Inc，25毫克/粒)進(jìn)行治療，初始劑量為0.5 mg/kg，3 d后增加至1.2 mg/kg，晨起單次服藥，治療1個(gè)月后進(jìn)行檢測評價(jià)。ADHD患兒于服藥治療前、治療1月后進(jìn)行糞便中腸道菌群豐度檢測和兒童行為的變化情況，治療1月后1例患兒脫落，有效數(shù)據(jù)為135例。

1.2.1 糞便中腸道菌群豐度檢測方法 取鮮糞便0.5 g置于樣品管內(nèi)，加入甘油分散混勻，然后分別稀釋至1×10-4、1×10-5、1×10-6，將稀釋后樣本以滴注法接種于選擇性培養(yǎng)基中，包括雙歧桿菌、糞桿菌、腸球菌、乳酸菌，培養(yǎng)48 h后進(jìn)行計(jì)數(shù)，同時(shí)計(jì)算每克糞便中含菌數(shù)并取其對數(shù)作為腸道菌群豐度，以IgCFU·g-1表示。

1.2.2 行為變化評定 采用Rutter兒童行為問卷父母版(rutter behavior rating scale for children, BRSC)對ADHD患兒行為問題進(jìn)行評價(jià)[7-8]，該問卷將行為問題分成違紀(jì)行為和神經(jīng)癥行為，問卷共31個(gè)題項(xiàng)，每個(gè)題項(xiàng)均采用Likert 3級評分法從“從來沒有”至“嚴(yán)重或經(jīng)常出現(xiàn)”記為0～2分，總分0～62分，分?jǐn)?shù)越高表明患兒行為問題越嚴(yán)重，通常以總分>13分判定被測對象有無行為問題。本問卷Cronbach's α系數(shù)為0.890，具有較高的信效度。

2 結(jié)果

2.1 ADHD患兒治療前后糞便中腸道菌群豐度的比較 ADHD患兒治療后雙歧桿菌和糞桿菌豐度高于治療前，而腸球菌豐度低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；ADHD患兒治療前后乳酸菌豐度無明顯變化，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2 ADHD患兒治療前后Rutter兒童行為問卷得分情況 ADHD患兒Rutter兒童行為問卷得分在治療前為(21.47±4.09)分，而治療后為(12.78±3.41)分，治療前明顯高于治療后，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.538,P<0.001)。

2.3 ADHD患兒糞便中腸道菌群豐度與Rutter兒童行為問卷得分的相關(guān)性 腸球菌豐度與Rutter兒童行為問卷得分呈顯著正相關(guān)(r=0.516,P<0.05)，而雙歧桿菌豐度、糞桿菌豐度與Rutter兒童行為問卷得分呈顯著負(fù)相關(guān)(r1=-0.673,r2=-0.578,P<0.05)。見表2和圖1。

表1 ADHD患兒治療前后糞便中腸道菌群豐度的比較

表2 ADHD患兒糞便中腸道菌群豐度與Rutter兒童行為問卷得分相關(guān)性分析

注：A為雙歧桿菌豐度與兒童行為問卷的關(guān)系；B為糞桿菌豐度與兒童行為問卷的關(guān)系，C為腸球菌豐度與兒童行為的關(guān)系。

3 討論

注意力不集中以及破壞性行為是影響ADHD兒童健康成長的重大威脅，目前，臨床上對于此類患兒的治療無特效藥物，常用的主要包括哌甲酯、托莫西汀、阿立哌唑等精神類藥物，且治療效果一般[9]。近年來大量研究轉(zhuǎn)向基因組學(xué)，被譽(yù)為人類“第二基因組”的腸道微生物也逐漸被揭開其神秘面紗[10]，Prehn-Kristensen等[11]研究發(fā)現(xiàn)，ADHD患兒腸道菌群α多樣性明顯降低，且與其多動癥狀存在著一定的相關(guān)性，提示腸道菌群在ADHD的發(fā)生與發(fā)展過程可能起到了一定的作用，這也導(dǎo)致飲食干預(yù)和益生菌療法治療ADHD受到了較多關(guān)注。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ADHD患兒糞便中雙歧桿菌的豐度水平與Rutter兒童行為問卷得分呈顯著負(fù)相關(guān)，與Aarts等[12]研究結(jié)果相似。雙歧桿菌屬能夠產(chǎn)生γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid, GABA)，這是人類大腦皮層中的一種主要抑制性神經(jīng)遞質(zhì)，研究[13-14]發(fā)現(xiàn)ADHD患兒GABA水平顯著降低，且與其多動、沖動癥狀呈負(fù)性相關(guān)，因此推測雙歧桿菌屬細(xì)菌在ADHD的發(fā)生、發(fā)展過程中起到了重要作用，進(jìn)而影響宿主多動、沖動水平。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ADHD患兒糞便中糞桿菌的豐度水平與Rutter兒童行為問卷得分呈顯著負(fù)相關(guān)，提示糞桿菌可能與ADHD疾病的發(fā)展有一定的聯(lián)系。相關(guān)研究[15-16]發(fā)現(xiàn)，基于低水平糞桿菌兒童與對照組相比ADHD的發(fā)病率要相對增加30%～50%，因此認(rèn)為兒童時(shí)期低糞桿菌水平是ADHD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。相關(guān)研究也均表明，糞桿菌具有一定的抗炎特性，而最近一項(xiàng)研究[17]發(fā)現(xiàn)ADHD患者體內(nèi)炎癥標(biāo)志物水平存在升高的現(xiàn)象，因此推測糞桿菌可能是通過釋放炎癥細(xì)胞因子來影響大腦發(fā)育水平，進(jìn)而在ADHD發(fā)展著具有重要作用。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ADHD患兒糞便中腸球菌屬的豐度水平與Rutter兒童行為問卷得分呈顯著正相關(guān)，提示腸球菌的增加可能影響了ADHD患兒臨床癥狀的加重。研究[18]發(fā)現(xiàn)，腸球菌屬與機(jī)體內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)之間有著密切的聯(lián)系，如多巴胺、血清素轉(zhuǎn)運(yùn)體等，已有研究表明中樞系統(tǒng)內(nèi)多巴胺水平的下降可能導(dǎo)致ADHD的發(fā)生。腸球菌屬的大量繁殖可激活酪氨酸脫羧酶，從而使得苯丙氨酸和酪氨酸脫羧后無法進(jìn)入中樞系統(tǒng)參與左旋多巴的合成，進(jìn)而導(dǎo)致中樞系統(tǒng)內(nèi)多巴胺水平的降低。另外最新研究[19]發(fā)現(xiàn)，帕金森患者腸道菌群中腸球菌的增加可導(dǎo)致治療藥物左旋多巴的療效下降，其作用機(jī)制可能是腸球菌在外周循環(huán)過程中將左旋多巴轉(zhuǎn)化成了多巴胺，而血腦屏障的存在不允許外周多巴胺進(jìn)入中樞系統(tǒng)，從而進(jìn)一步降低了中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)多巴胺的水平，進(jìn)而導(dǎo)致ADHD的發(fā)生與加重。

綜上所述，ADHD兒童存在腸道菌群失調(diào)的現(xiàn)象，且其行為問題與雙歧桿菌、糞桿菌以及腸球菌密切相關(guān)。本研究存在一定的局限性，腸道菌群僅選擇了雙歧桿菌、糞桿菌、腸球菌、乳酸菌4種常見菌屬進(jìn)行對比研究，可能還存在其他對ADHD患兒行為變化相關(guān)性更強(qiáng)的菌屬；另外本次研究樣本量較少，未采用多中心大樣本取樣，結(jié)果可能存在一定的偏差。后期擬設(shè)計(jì)多中心大樣本量研究對ADHD患兒腸道菌群與行為變化之間的關(guān)系進(jìn)行進(jìn)一步驗(yàn)證。