成 勝 王宇清 尹同進(jìn) 潘晶晶

百日咳是一種可預(yù)防的嚴(yán)重急性呼吸道傳染病。研究[1]發(fā)現(xiàn)，百日咳博德特菌與其他病原的混合感染常使癥狀加重，還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸道癥狀甚至其他系統(tǒng)并發(fā)癥，明顯增加臨床診治的難度。但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于百日咳混合感染的研究報(bào)道較少，且對(duì)混合感染后是否會(huì)加重病情目前仍有不同觀點(diǎn)[1-2]。因此，本研究通過(guò)對(duì)蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科2016至2019年住院治療的253例百日咳患兒進(jìn)行多種病原學(xué)聯(lián)合檢測(cè)，分析百日咳混合感染的病原情況、臨床特征、對(duì)疾病的影響以及發(fā)生的高危因素，為兒童百日咳混合感染的臨床診斷與治療提供一定的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2019年12月蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院呼吸科診斷百日咳住院治療253例患兒的臨床資料，其中男患兒138例，女患兒115例，男女性別比為1.2∶1，其中 ≤ 3月齡69例(27.27%)，3～6月齡83例(32.81%)，6～12月齡44 例(17.39%)，12～36 月齡 34 例(13.44%)，>36月齡23例(9.09%)。其中單純百日咳感染92例，混合其他病原感染161例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合百日咳診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，咳嗽2周以上，并且至少有以下癥狀之一者：陣發(fā)性(痙攣性)咳嗽，雞鳴樣回聲，咳嗽后伴有嘔吐，結(jié)膜下出血等，且從痰、鼻咽部分泌物中培養(yǎng)到百日咳鮑特桿菌或雙重聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(polymerase chain reaction，PCR)檢測(cè)陽(yáng)性；②患兒年齡>28 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有免疫系統(tǒng)缺陷、染色體異常疾病、氣道發(fā)育異常、復(fù)雜先天性心臟病等者。本研究已通過(guò)蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查(批準(zhǔn)文號(hào)：2021CS071)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本收集 痰液標(biāo)本收集采用無(wú)菌負(fù)壓吸痰法，經(jīng)患兒鼻腔插入8 cm左右達(dá)到咽部以下，吸取1～2 mL氣道分泌物然后放入無(wú)菌生理鹽水中。進(jìn)行末梢靜脈血采集，分別行白細(xì)胞計(jì)數(shù)及其分類、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、血清肺炎支原體抗體等檢查。

1.2.2 百日咳博德特桿菌雙重PCR檢測(cè) 用百日咳鮑特菌ptxA-Pr和IS481基因序列為特異性引物[4]，然后采用實(shí)時(shí)熒光PCR擴(kuò)增目的基因，將抽取的分泌物放入離心管中，再加入磷酸緩沖鹽溶液，放入離心管中進(jìn)行震蕩、離心，然后將沉淀物加入DNA裂解液進(jìn)行裂解后離心，選取上清液后進(jìn)行PCR擴(kuò)增。取樣品的上清液2 μL直接加入陽(yáng)性定量參考品于反應(yīng)管中，置PCR自動(dòng)循環(huán)儀，循環(huán)溫度設(shè)置：95 ℃循環(huán)5 min，其中95 ℃ 10 s→58 ℃ 20 s→72 ℃ 20 s，進(jìn)行35個(gè)循環(huán)。將溶解曲線設(shè)置40 ℃10 s。熒光定量 PCR 的結(jié)果以典型的雙S型曲線為陽(yáng)性。

1.2.3 其他病原檢測(cè) 直接免疫熒光法檢測(cè)呼吸道常見(jiàn)7種病毒(腺病毒、副流感病毒l、2、3型、呼吸道合胞病毒、流感病毒A、B型) ；RT-PCR檢測(cè)人偏肺病毒、人鼻病毒基因；實(shí)時(shí)PCR檢測(cè)博卡病毒、支原體及衣原體基因；細(xì)菌鑒定：將1 mL痰標(biāo)本常規(guī)處理后，經(jīng)過(guò)孵育、接種、培養(yǎng)后，然后用菌落特點(diǎn)、革蘭染色及顯微鏡觀察等方法對(duì)菌類進(jìn)行判定，以痰標(biāo)本菌量≥3+為致病菌。

2 結(jié)果

2.1 百日咳鮑特菌混合感染陽(yáng)性檢出率及不同性別混合感染檢出率 253例百日咳陽(yáng)性患兒中，單純百日咳感染92例，混合其他病原感染161例，混合感染檢出率為63.63%。男性患兒組混合感染90例，陽(yáng)性檢出率為65.21%，女性患兒組混合感染71例，陽(yáng)性檢出率為61.74%，男女混合感染檢出率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.328，P=0.567)。

2.2 百日咳鮑特菌混合感染的病原分析

2.2.1 混合感染病原體及混合形式 161例百日咳混合其他病原感染的患兒中，混合1種病原體103例(63.98%)，其中鼻病毒36例(34.95%)，肺炎支原體17例(16.50%)，肺炎鏈球菌11例(10.68%)，流感嗜血桿菌 11例 (10.68%)，副流感病毒3型7例(6.80%)，博卡病毒6例(5.83%)，金黃色葡萄球菌感染6例(5.83%)，流感病毒A型4例(3.88%)，草綠色鏈球菌1例(0.97%)，副流感嗜血桿菌1例(0.97%)，呼吸道合胞病毒1例(0.97%)，卡他莫拉菌1例(0.97%)，偏肺病毒1例(0.97%)。混合2種病原41例(25.47%)，混合形式有病毒+細(xì)菌、病毒+病毒、病毒+肺炎支原體、細(xì)菌+細(xì)菌、細(xì)菌+肺炎支原體多種組合形式，其中病毒+細(xì)菌20例(48.78%)，首位為鼻病毒+肺炎鏈球菌7例(17.07%)，病毒+病毒4例(9.76%)，病毒+肺炎支原體7例(17.07%)，細(xì)菌+細(xì)菌6例(14.63%)，細(xì)菌+肺炎支原體4例(9.76%)?；旌?種病原體11例(6.83%)、混合4種病原體6例(3.73%)。

2.2.2 混合感染的病原分布情況 混合病毒共102例，其中鼻病毒65例，博卡病毒23例，副流感病毒16例，流感病毒A型4例，呼吸道合胞病毒3例，偏肺病毒2例，腺病毒1例?；旌霞?xì)菌74例，其中肺炎鏈球菌28例，流感嗜血桿菌27例，金黃色葡萄球菌12例，草綠色鏈球菌6例，卡他莫拉菌4例，副流感嗜血桿菌2例。混合肺炎支原體43例。

2.2.3 不同年齡組百日咳鮑特菌混合感染的病原檢出情況 各年齡組混合病毒、細(xì)菌差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，混合肺炎支原體發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.980，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 不同年齡組混合病原檢出情況[例(%)]

2.3 單純百日咳鮑特菌感染與混合感染臨床特征比較 混合感染組中>6個(gè)月的患兒比例、發(fā)熱、喘息、氣促、肺部陽(yáng)性體征比例、外周血中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、CRP>8 mg/L患兒比例高于單純感染組患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。胸部影像學(xué)檢查比較發(fā)現(xiàn)混合感染組多表現(xiàn)為斑片狀影，單純感染組大多表現(xiàn)為肺紋理增深，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見(jiàn)表2。

表2 單純百日咳鮑特菌感染與混合感染患兒臨床特征分析[例(%)]

續(xù)表2

2.4 百日咳鮑特菌混合感染的危險(xiǎn)因素分析 將單純感染組與混合感染組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量(年齡>6個(gè)月、發(fā)熱、喘息、氣促、陣發(fā)性痙咳、面色漲紅、CRP>8 mg/L、肺部陽(yáng)性體征、影像學(xué)斑片狀陰影、中性粒細(xì)胞絕對(duì)值)行單因素分析，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。以百日咳患兒混合感染為因變量(單純感染=0，混合感染=1)，將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入GEE模型，協(xié)變量進(jìn)行賦值：中性粒細(xì)胞絕對(duì)值以原值代入，年齡>6月(否=0，是=1)，發(fā)熱(否=0，是=1)，喘息(否=0，是=1)，氣促(否=0，是=1)，陣發(fā)性痙咳(否=0，是=1)，面色漲紅(否=0，是=1)，肺部陽(yáng)性體征(否=0，是=1)，CRP>8 mg/L(否=0，是=1),胸部影像斑片影(否=0，是=1)，通過(guò)模型的參數(shù)估計(jì)和假設(shè)檢驗(yàn)結(jié)果顯示年齡>6月、喘息、胸部影像學(xué)提示斑片影是混合感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 混合感染危險(xiǎn)因素的GEE模型

3 討論

研究[1]發(fā)現(xiàn)，百日咳博德特菌混合感染其他病原體常使癥狀加重，還會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸道癥狀。因此，臨床上混合感染病原盡早明確以及混合感染的高危因素早期識(shí)別，可以為臨床合理用藥提供理論依據(jù)，優(yōu)化治療方案，進(jìn)一步提高百日咳的診治水平。

本研究混合感染的病原最多為混合病毒、依次為細(xì)菌、肺炎支原體。2016年意大利學(xué)者研究[5]發(fā)現(xiàn)百日咳混合鼻病毒感染最常見(jiàn)為15%，在澳大利亞人群中，20.7%的患兒被確定為合并感染，其中大多數(shù)是由于鼻病毒引起的混合感染[6]，本研究發(fā)現(xiàn)混合病毒中鼻病毒為首位，可能與鼻病毒季節(jié)流行有關(guān)。有學(xué)者[7]報(bào)道大多數(shù)百日咳混合感染是由于呼吸道合胞病毒引起的，國(guó)內(nèi)深圳地區(qū)[8]也報(bào)道呼吸道合胞病毒為住院百日咳混合感染常見(jiàn)病原，而本研究中僅檢出呼吸道合胞病毒3例(2.9%)，考慮呼吸道合胞病毒在蘇州地區(qū)的流行主要集中在冬春季[9]，而百日咳夏季檢出率最高[10]，存在季節(jié)差異，導(dǎo)致檢出率偏低。本研究發(fā)現(xiàn)除了混合感染病毒外，還易合并感染細(xì)菌，常見(jiàn)病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌等，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道[6,8]一致。本研究發(fā)現(xiàn)混合肺炎支原體在混合病原體中占有一定比例，可能由于肺炎支原體感染部分患兒可引起痙攣樣咳嗽，與百日咳相似，從而更多患兒進(jìn)行了百日咳的病原學(xué)檢測(cè)，本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)混合肺炎支原體感染率隨著年齡的增長(zhǎng)而增加，與肺炎支原體感染率與年齡呈正相關(guān)的趨勢(shì)符合，也與國(guó)內(nèi)[11]報(bào)道結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)年齡>6個(gè)月患兒混合感染率增加，提示臨床醫(yī)師對(duì)該年齡段百日咳患兒需要盡早關(guān)注混合感染的問(wèn)題。百日咳患兒出現(xiàn)喘息等表現(xiàn)時(shí)，需考慮混合感染發(fā)生的可能，從而加強(qiáng)病原學(xué)的檢測(cè)，與重慶地區(qū)的相關(guān)報(bào)道[12]相符，考慮混合其他病原體感染后不但引起呼吸道黏膜損傷，而且會(huì)激活B淋巴細(xì)胞，促進(jìn)氣道炎癥介質(zhì)的釋放，引起喘息[13]。本研究發(fā)現(xiàn)混合感染肺部陽(yáng)性體征及胸片影像學(xué)為斑片影比例增高，與國(guó)內(nèi)相關(guān)報(bào)道[8, 12,14]均一致，這對(duì)臨床工作中早期識(shí)別混合感染提供一定依據(jù)。然而本研究對(duì)于炎癥指標(biāo)特點(diǎn)比較發(fā)現(xiàn)，混合感染CRP較單純感染高，提示CRP對(duì)混合感染判斷有一定指導(dǎo)意義，西安市兒童醫(yī)院最新的研究[15]發(fā)現(xiàn)百日咳患兒混合細(xì)菌感染的風(fēng)險(xiǎn)與降鈣素原數(shù)值升高成正比，本研究尚未對(duì)此炎癥指標(biāo)進(jìn)行分析，對(duì)以后的研究有一定的啟發(fā)。

綜上所述，百日咳患兒混合感染病原以混合鼻病毒、肺炎支原體、肺炎鏈球菌多見(jiàn)，對(duì)于指導(dǎo)臨床醫(yī)生合理使用抗生素提供一定理論依據(jù)。年齡>6個(gè)月、喘息、影像學(xué)提示斑片影為百日咳混合感染發(fā)生的危險(xiǎn)因素，臨床醫(yī)師應(yīng)及早識(shí)別上述危險(xiǎn)因素,采取有效干預(yù)措施、治療手段,優(yōu)化百日咳診治方案,減少患兒痛苦。本研究?jī)H為單中心研究，可能存在一定偏倚，而且僅住院兒童為研究對(duì)象，未納入門(mén)診、兒童重癥監(jiān)護(hù)室的患兒，因此混合感染率、混合感染病原構(gòu)成、危險(xiǎn)因素等可能存在一定偏倚。