張維娜 朱 穎 汪海濤 鄧 芳

溶血尿毒綜合征(hemolytic uremic syndrome, HUS)是由各種原因?qū)е碌囊匀苎载氀⒀“鍦p少和急性腎損傷三聯(lián)征為主要特點(diǎn)的急性病癥，屬于血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy, TMA)。根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同，HUS分為典型HUS和非典型HUS。典型HUS主要與產(chǎn)志賀菌素的大腸桿菌有關(guān)，病死率低；非典型HUS是非腹瀉相關(guān)的HUS，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性2種。非典型HUS在兒童中發(fā)病率為5/10萬[1]，極其罕見，病死率高，超過50%的患兒進(jìn)展為終末期腎病(end stage renal disease，ESRD)[2]。臨床上HUS表現(xiàn)不一，給診斷帶來困難，在有腎臟病理和基因檢測結(jié)果的前提下，更能促進(jìn)HUS的精準(zhǔn)診斷。本文回顧性分析34例小兒HUS臨床資料，對其臨床特點(diǎn)進(jìn)行分析總結(jié)，以期為后續(xù)研究提供思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集安徽省兒童醫(yī)院2004年4月至2022年2月收治的HUS患兒34例，其中典型HUS 8例，非典型HUS 26例，均為散發(fā)病例,按照發(fā)病時(shí)間由近及遠(yuǎn)編號為P1～P34。其中男患兒22例，女患兒12例，均無家族及遺傳史；發(fā)病年齡14天至9歲，平均(4.5±3.1)歲，其中<3歲7例、3～6歲10例、≥6歲17例。住院結(jié)局：27例經(jīng)過治療后順利出院；1例患兒遺留腎損害；1例患兒病程長，最終因合并頑固性高血壓、肺出血、多器官功能衰竭等死亡；1例為新生兒，由于外周循環(huán)血容量不足，無法行血液凈化治療，治療效果不佳死亡；另有4例因經(jīng)濟(jì)因素自動出院。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 所有患兒均符合HUS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：①機(jī)械性、非免疫性溶血性貧血(血紅蛋白<100 g/L，乳酸脫氫酶升高，結(jié)合珠蛋白檢測陰性)，伴有破碎的紅細(xì)胞;②血小板降低(<150×109/L);③急性腎損傷(血肌酐>正常高限)。排除血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)、溶血性貧血、急性腎損傷等患兒。

1.3 方法

1.3.1 臨床資料收集 收集患兒臨床資料，包括一般情況(年齡、性別等)、臨床表現(xiàn)、治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)[包括血紅蛋白、血小板、肌酐、乳酸脫氫酶、補(bǔ)體C3、肌酸激酶、胱抑素C、尿酸、尿β2微球蛋白]補(bǔ)體因子、基因測序、腎臟病理、治療和轉(zhuǎn)歸情況。

1.3.2 補(bǔ)體因子檢查 收集患兒外周血，行人補(bǔ)體因子H因子(complement factor H，CFH)、I因子(complement factor I,CFI)、人補(bǔ)體C3轉(zhuǎn)化酶抗體(complement C3 invertase antibody,C3c-Ab)、補(bǔ)體因子H抗體(complement factor H,antibody,CFH-Ab)濃度檢測，ADAMSTS13活性及抑制性抗體檢測(委托廣州金域醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)公司完成)。

1.3.3 基因測序檢查 收集患兒及其家庭成員外周血2 mL，提取基因組DNA后采用家系全外顯子組測序(委托北京智因東方轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究中心有限公司完成)。

1.3.4 腎臟病理檢查 在B超定位下行腎穿刺活檢術(shù)，用意大利生產(chǎn)的HS Hospital sericeS，P,A普利塞自動活檢穿刺針進(jìn)行穿刺。所獲取的腎組織采用石蠟包埋切片，常規(guī)進(jìn)行蘇木精-伊紅染色，過碘酸六胺銀染色，取得腎組織常規(guī)進(jìn)行光鏡，免疫熒光及電鏡檢查，采用直接免疫熒光檢測lgG、lgA、lgM、補(bǔ)體C3、補(bǔ)體C1q等。

1.3.5 血液凈化 包括血漿置換(plasma exchange，PE)和血液透析濾過(continuous renal replacement therapy，CRRT)，PE采用瑞典金寶 Gambro Prismaflex，血漿分離器為瑞典金寶膜型血漿分離器TPE1000(BW<30 kg)或TPE2000(BW<30 kg)。每次PE需2 h，血漿置換量以(40～60)mL/kg計(jì)算。CRRT采用瑞典金寶Gambro Prismaflex，濾器選用金寶聚丙烯腈AN69(M60)，應(yīng)用連續(xù)性靜-靜脈血液透析濾過模式，治療時(shí)間每次8～12 h。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查 34例HUS患兒中，起病前呼吸道感染誘因17例(50%)，腹痛或嘔吐8例(23.5%)；肉眼/鏡下血尿16例(47%)，面色蒼黃18例(52.9%)；嗜睡3例(8.8%)，抽搐2例(5.8%)。1例合并急性胰腺炎，1例合并膽石癥，9例合并血壓升高，6例合并肺出血，3例合并嚴(yán)重感染。19例HUS行血液凈化治療前后指標(biāo)變化情況見表1。

表1 19例HUS行血液凈化治療前后指標(biāo)變化情況

2.2 補(bǔ)體因子檢測結(jié)果 6例患兒行補(bǔ)體因子檢測，CFI和C3c-Ab均在正常范圍內(nèi)。1例CFH降低，1例CFH-Ab異常；ADAMTS13活性及其抑制性抗體均陰性。見表2。

表2 6例HUS患兒補(bǔ)體因子檢測結(jié)果

2.3 基因檢測結(jié)果 7例患兒行基因檢測，4例陽性，2例CFI突變，1例為CFHRI/CFHR3突變，1例為AGXT突變，3例陰性。見表3。

表3 7例HUS患兒基因檢測結(jié)果

2.4 腎臟病理結(jié)果 6例患兒行腎臟穿刺活檢，光鏡檢查均可見腎小球系膜細(xì)胞和基質(zhì)不同程度彌散或節(jié)段增生，電鏡可見毛細(xì)血管襻內(nèi)皮細(xì)胞增生和腫脹，小動脈管壁增厚，管腔狹窄；腎小管上皮細(xì)胞空泡變性，腎間質(zhì)可見炎癥細(xì)胞浸潤。其中1例可見間質(zhì)性炎癥細(xì)胞浸潤，灶性腎小管上皮細(xì)胞刷狀緣消失；2例可見小細(xì)胞纖維性新月體形成;2例可見腎小球細(xì)胞球性硬化；1例可見毛細(xì)血管管腔內(nèi)淤血伴微血栓形成；1例可見管腔內(nèi)有紅細(xì)胞碎片、血小板和凝聚的纖維素，免疫熒光3例有l(wèi)gG沉積，4例有l(wèi)gM沉積，4例有l(wèi)gA沉積，3例有C3沉積，1例有C1q沉積，F(xiàn)Ib和ALB均陰性。其中P2患兒病理提示lgA腎病(節(jié)段性硬化5/34，新月體5/34)伴急性腎小管損傷，lee分級[4]：IV級；牛津分類[4]：M1 E1 S1 T0 C1。P5患兒病理提示草酸鹽腎病版急性腎小管-間質(zhì)損傷(在慢性病變基礎(chǔ)上)，大部分腎小管上皮細(xì)胞壞死脫落，管腔內(nèi)可見圓盤狀結(jié)晶。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸 所有患兒均給予對癥治療(包括維持水電解質(zhì)、酸堿平衡，控制血壓)。一般治療：13例給予纈沙坦或福辛普利減少尿蛋白治療；14例輸注新鮮冰凍血漿；5例輸注懸浮紅細(xì)胞；26例患兒聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療(其中1例病理提示新月體腎小球腎炎，給予大劑量甲強(qiáng)龍治療)；1例給予免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺，病理提示lgA腎病IV級)。血液凈化治療：19例行PE治療，其中8例有頑固性高血壓，肺水腫，肺出血患兒PE聯(lián)合CRRT治療。轉(zhuǎn)歸：26例癥狀好轉(zhuǎn)，腎功能恢復(fù)；1例遺留腎損害；2例死于肺水腫，多器官功能衰竭；另有4例因經(jīng)濟(jì)因素或治療效果不佳自動出院。

3 討論

HUS典型臨床表現(xiàn)為微血管性溶血性貧血、血小板減少、腎功能損害，此病起病急，預(yù)后差，病死率高。HUS和TTP同屬血栓微血管病，TTP的發(fā)病機(jī)制為遺傳性或獲得性ADAMTS13活性降低[5](<10%)，而本組研究中HUS患者該酶活性正常(30%～100%)，二者可鑒別。HUS臨床上表現(xiàn)常不典型，給診斷帶來困難，隨著病理、生理學(xué)研究的不斷深入，尤其是在基因和病理等輔助手段的幫助下，減少了誤診率，更降低了此類患者進(jìn)展成ESRD的概率。

本研究結(jié)果顯示，19例HUS患兒行血液凈化治療前后除典型指標(biāo)外，其他如乳酸脫氫酶、肌酸激酶、尿酸、胱抑素C、尿β2微球蛋白均有不同程度升高。研究[6]顯示，HUS可累及多系統(tǒng)，主要是腎臟，其次是消化道、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)。國內(nèi)外研究[7-9]表明，aHUS常與補(bǔ)體遺傳學(xué)缺陷和H因子相關(guān)蛋白自身抗體相關(guān)。前者包括CFI、CFH、膜輔助蛋白等；后者包括CFHR1-5，均與補(bǔ)體成分C3b結(jié)合，導(dǎo)致補(bǔ)體調(diào)節(jié)系統(tǒng)調(diào)節(jié)異常。本研究由于樣本量不足，補(bǔ)體因子和基因檢測均外送，本研究6例患兒補(bǔ)體因子檢測結(jié)果提示，1例CFH補(bǔ)體因子缺陷，而CFH是調(diào)節(jié)旁路途經(jīng)中最重要的蛋白質(zhì)，其濃度下降，不能有效地抑制補(bǔ)體旁路途徑。7例行基因檢測，其中2例CFI基因突變，1例為CFHRI/CFHR3基因突變。aHUS患者中最常見的基因異常主要有CFI突變、CFHR1缺失、CFHR1/CFHR3聯(lián)合缺失、CFHR5突變等[10]相符。aHUS應(yīng)在診斷24 h內(nèi)開始進(jìn)行血漿置換治療[11]，血漿置換可清除異常的補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白和致病因子，同時(shí)補(bǔ)充正常的補(bǔ)體調(diào)節(jié)蛋白[11]。本研究中19例患者行PE治療，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均有好轉(zhuǎn)，然而Cochat等[12]研究發(fā)現(xiàn)，PE對于腎功能損傷毒素的清除以及水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂效果欠佳，聯(lián)合CRRT可以有效地糾正電解質(zhì)紊亂，并且模仿人腎小球持續(xù)濾過的功能，清除體內(nèi)水分[13]。本研究中合并肺出血、肺水腫、心力衰竭、頑固性高血壓者，聯(lián)合CRRT治療后，均取得較滿意的效果。

本研究納入了一些病情進(jìn)展不順利或腎功能持續(xù)異常的HUS患兒，1例患兒以腎病綜合征起病，行腎臟穿刺提示lgA腎病，給予潑尼松聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，反復(fù)肉眼血尿無法緩解，基因檢測提示為aHUS。HUS合并lgA腎病在國內(nèi)外均罕見報(bào)道，朱莉等[14]研究證實(shí)了CFH、CFHR3和CFHR1變體與IgA腎病患者循環(huán)CFH水平和系膜C3的沉積有顯著相關(guān)性，其中含有的IgA1免疫復(fù)合物可引發(fā)腎小球損傷。另一部分病例確以“三聯(lián)征”表現(xiàn)起病，基因表型結(jié)果卻為臨床提供新的治療思路。如本研究中1例3個(gè)月大患兒，臨床診斷為aHUS，多次血液凈化治療效果不佳，其病理提示草酸鹽腎病，基因提示AGXT基因變異，原發(fā)性高草酸尿癥1型[15]。針對這種情況，及時(shí)予患兒補(bǔ)充維生素B6以及口服枸櫞酸鹽并聯(lián)合血液凈化治療，病情得以緩解。故對于臨床上一些病情進(jìn)展不順利或腎功能持續(xù)異常的HUS，盡早腎穿刺活檢聯(lián)合基因尤其必要，可協(xié)助診斷及評估預(yù)后。

綜上所述,溶血尿毒綜合征臨床表現(xiàn)復(fù)雜，必須結(jié)合病理、基因檢測結(jié)果綜合分析；對于合并高血壓、肺出血或嚴(yán)重腎功能損害者，血漿置換聯(lián)合血液透析濾過治療可獲得較好療效。