朱宗錦 劉保華 袁 璞 聶文臣 劉厚強 徐 瀚

作者單位： 223800 江蘇徐州 徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院神經外科

顱內動脈瘤(intracranial aneurysm，ICA)是神經外科常見疾病，發(fā)病率為0.5%～9.9%[1]。ICA破裂后會導致蛛網膜下腔出血，死亡率與致殘率較高[2-3]。彈簧圈顱內栓塞是治療ICA的有效手段，而且創(chuàng)傷性、并發(fā)癥和手術時間明顯優(yōu)于最早的夾閉手術[4]。但對于寬頸動脈瘤患者，該治療手段的缺陷在于易出現破裂出血、動脈瘤易復發(fā)、瘤頸殘留、載瘤動脈狹窄、彈簧圈容易脫出以及栓塞困難等情況[5]。目前，治療寬頸動脈瘤的主要方法為LVIS支架輔助彈簧圈栓塞[6]，但該治療方法對顱內破裂寬頸動脈瘤患者的治療效果少有報道，為此，本文探討LVIS支架輔助彈簧圈栓塞技術對于顱內破裂寬頸動脈瘤患者的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取徐州醫(yī)科大學附屬宿遷醫(yī)院2017年6月至2020年6月收治的顱內破裂寬頸動脈瘤患者80例，應用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，各40例。納入標準：所有患者顱腦CT顯示蛛網膜下腔出血[7]，經數字減影血管造影(digital subtraction angiography, DSA)或CT血管成像(computed tomographic angiography, CTA)確診為寬頸破裂動脈瘤[8](DSA:行4條腦血管造影，于正位和側位各曝光1次。CTA:將所有圖像傳至4．2 P工作站，利用原始軸位圖像和MPR圖像測量動脈瘤的大小、瘤蒂寬度；利用容積再現和最大密度投影多角度旋轉圖像觀察瘤體的數目、形態(tài)、載瘤動脈以及動脈瘤與周圍結構的空間關系。之后由CT診斷醫(yī)師與介入醫(yī)師兩位醫(yī)師采用雙盲法，分別評價DSA或CTA檢查方法的準確性)?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺Ｅ懦龢藴剩和鈧麑е轮刖W膜下腔出血者；介入治療后動脈瘤再次破裂出血的患者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)彈簧圈栓塞技術。操作方法：常規(guī)靜脈全麻后，利用Seldinger技術穿刺股動脈，插入6F股動脈鞘，全身肝素化，進行DSA檢查。根據動脈瘤大小、形態(tài)、載瘤動脈直徑形態(tài)、以及動脈瘤與載瘤動脈空間關系，進行微導管頭端塑形，在微導絲引導下，把塑形后的微導管放入動脈瘤腔，選取合適的首枚成籃圈，成籃滿意后解脫成籃圈，然后填充多個彈簧圈。最終造影證實動脈瘤不再顯影[9]，撤除各級導絲與導管。

1.2.2 觀察組 采用LVIS支架輔助下彈簧圈栓塞技術。操作方法：前期穿刺、DSA檢查等同對照組，在找到最佳治療角度和支架第一枚彈簧圈所應用的型號后，利用微導絲引導支架管管，置入載瘤動脈的動脈瘤以遠部位，撤出微導絲后，在微導絲引導下，頭端塑形的微導管置入動脈瘤腔內，從支架導管內送入LVIS支架，半釋放支架技術輔助彈簧圈成籃及填塞，動脈瘤填塞滿意后完全釋放支架，造影確定動脈瘤填塞程度、整個載瘤動脈情況，撤出各級導管系統(tǒng)(圖1A～E)。術后常規(guī)口服硫酸氫氯吡格雷片，時長為3個月(75 mg，每日一次)，拜阿司匹林腸溶片，時長為6個月(100 mg，每日一次)。

注；A為支架導管和微導管到達后交通寬頸動脈瘤位置；B為LIVS支架半釋放輔助栓塞動脈瘤；C、D術后正側位造影顯示動脈瘤完全栓塞。

1.3 觀察指標及判定標準 比較兩組患者手術前后動脈瘤CT影像特征；術后通過門診復查及電話隨訪6、12個月，比較兩組患者術后6個月治療總有效率、并發(fā)癥發(fā)生情況；比較兩組術后12個月預后(主要包括死亡、植物生存、殘疾例數)情況。手術前后動脈瘤CT影像特征主要包含最大瘤體瘤深與近端載瘤動脈直徑的比值(SR)、瘤體垂直高度與瘤頸寬度的比值(AR)、動脈瘤瘤體的高度及長度；療效通過DSA評定[10]：動脈瘤完全栓塞，即動脈瘤完全未顯影(100%)為顯效；動脈瘤近全栓塞，瘤頸部出現顯影(>80%～95%)為有效；動脈瘤部分栓塞，腔內殘留的造影劑小于80%即為無效?？傆行?顯效率+有效率。并發(fā)癥主要包括動脈瘤再出血、血管痙攣、形成血栓。

2 結果

2.1 兩組患者手術前后動脈瘤CT影像特征比較 兩組患者手術前SR、AR、瘤體高度和長度相當(P>0.05)；術后，觀察組SR、AR、瘤體高度和長度明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組SR、AR、瘤體高度和長度變化差值均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者動脈瘤CT影像特征比較

2.2 兩組患者術后6個月治療效果對比 術后6個月，觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后6個月治療有效率比較[例(%)]

2.3 兩組存活患者并發(fā)癥比較 術后6個月，對照組存活患者動脈瘤出血、血管痙攣、形成血栓并發(fā)癥總發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組存活患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 兩組患者術后12個月預后比較 術后12個月，觀察組患者恢復良好例數高于對照組(P<0.05)，術后殘疾人數低于對照組(P<0.05)；觀察組植物生存、死亡例數低于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后12個月預后比較[例(%)]

3 討論

介入治療現已成為治療動脈瘤的首選方案[11]。但介入栓塞術治療寬頸動脈瘤較易出現栓塞物脫出、阻塞載瘤動脈、動脈瘤易復發(fā)等缺陷。因此，使用球囊或支架輔助彈簧圈栓塞治療非常必要[12-13]。本組資料顯示，術后6個月，在治療總有效率上，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)、且并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組(P<0.05)，術后12個月，患者恢復良好例數高于對照組(P<0.05)，觀察組患者術后殘疾人數低于對照組(P<0.05)，植物生存、死亡例數低于對照組，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。表明采用LVIS支架輔助彈簧圈栓塞手段具有較好療效，術后并發(fā)癥低，預后較好。分析可知：LVIS支架的優(yōu)點在于：擁有較好的自膨性和血管內支撐作用，有助于提高瘤頸部位對支架的服帖度，應用LVIS支架治療能夠降低動脈瘤囊內的血流量，從而導向血流，減少受到血流沖擊作用，降低動脈瘤再次破裂出血情況。同時LVIS支架植入后，可為血管內皮生長創(chuàng)造物質基礎，并加速載瘤血管和瘤頸的重塑過程，降低彈簧圈脫出風險，使動脈瘤填塞致密度更高[14]，從而提高治療效果。而觀察組預后顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)，原因分析：傳統(tǒng)彈簧圈栓塞無法有效支撐瘤頸部位，無法獲得滿意的填塞密度，同時彈簧圈比較容易嵌入至載瘤動脈，從而對其遠端血液供應產生影響，造成對應區(qū)域神經功能障礙[15]，而LVIS支架能對瘤頸處進行有效機械阻擋，避免彈簧圈脫落，改善患者預后。本組還發(fā)現觀察組并發(fā)癥顯著低于對照組(P<0.05)，可能是LVIS支架能防止彈簧圈從網孔脫出，而且還能促進載瘤動脈內膜增生，從而產生血流導向作用[16]。

患者SR數值、入射角度的變化都可能會導致患者顱內動脈瘤蛛網膜下腔出血的發(fā)生[17]，因此本文應用SR、AR、瘤體高度和長度來評價CT影像特征。結果顯示，術后觀察組患者的SR、AR、瘤體高度和長度顯著低于對照組(P<0.05)。表明LVIS支架輔助彈簧圈栓塞技術治療可縮小患者瘤體。LVIS支架的網孔僅有1 mm，能夠理想治療單發(fā)顱內破裂的一些小型動脈瘤，LVIS支架可作為瘤頸部的支撐物，起到“柵欄”作用，支架釋放后，可改變該部位的血流動力學，促進動脈瘤腔內血栓的形成，從而改善患者手術后SR、AR、瘤體高度和長度。

綜上所述，以LVIS支架輔助彈簧圈栓塞技術治療顱內破裂寬頸動脈瘤患者時，可提高患者治療效果，且具有并發(fā)癥率低，預后較好等優(yōu)點。