黎淑玲 劉俊杰 蔣邦好 羅勁根

混合痔是肛腸外科常見病，反復(fù)出血和脫出往往需要手術(shù)方式解決，但是單一的手術(shù)方式往往不能完全改善痔病的癥狀。經(jīng)吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(procedure for prolapse and hemorrhoids, PPH)通過恢復(fù)肛墊的正常部位，促進(jìn)靜脈回流發(fā)揮治療作用[1]，是脫垂痔出血痔常用的手術(shù)方法。但是PPH手術(shù)對(duì)痔動(dòng)脈的阻斷并不完全，術(shù)后出血是其嚴(yán)重且較為常見的并發(fā)癥。有學(xué)者[2]提出痔上動(dòng)脈結(jié)扎(hemorrhoid artery ligation, HAL)術(shù)可以減少痔區(qū)血流、減低痔內(nèi)壓、促進(jìn)痔萎縮。因此，PPH與HAL聯(lián)合應(yīng)用可優(yōu)勢互補(bǔ)。本團(tuán)隊(duì)基于以上的研究，采用PPH聯(lián)合HAL手術(shù)用于治療Ⅲ、Ⅳ出血性痔,取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2019年6月至2020年6月在番禺區(qū)中心醫(yī)院因痔病行手術(shù)的148例患者，按隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組與觀察組，每組74例。兩組患者年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、痔分度進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷出血性內(nèi)痔、混合痔Ⅲ～Ⅳ度者；②自愿接受手術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病者；②合并精神病，不能配合隨訪者；③凝血功能異常者；④合并妊娠者；⑤合并炎性腸病者；⑥既往有肛門部位手術(shù)史者。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(PYRC-2020-032)，所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 單純施行PPH，腰麻成功后，取折刀位，寬膠布牽開臀部，常規(guī)消毒鋪巾，排糞試驗(yàn)協(xié)助觀察痔核分布和嚴(yán)重程度。截石位2點(diǎn)方向距離齒狀線以上2～3 cm進(jìn)針，用3-0心臟線荷包縫合1周，吻合器開到最大，頭端石蠟油潤滑后伸入荷包縫合上方，收緊荷包并打結(jié)，牽引縫線從吻合器側(cè)孔引出并牽引，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)尾翼旋緊吻合器，壓榨30 s，然后激發(fā)，繼續(xù)壓榨30 s后，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)尾翼松開閉合的頭端后退出吻合器。觀察切除黏膜環(huán)的完整性和創(chuàng)面出血情況，采用電凝或結(jié)扎的方法止血，創(chuàng)面置入膠原蛋白海綿止血，塔型紗布在肛門壓迫。術(shù)后去枕平臥6 h后進(jìn)食流質(zhì)，術(shù)后使用抗生素1～2 d。

1.2.2 觀察組 PPH手術(shù)完成后，在吻合口上方1～2 cm觸及動(dòng)脈搏動(dòng)明顯處，碘伏消毒，3-0可吸收性8字結(jié)扎痔動(dòng)脈，深度以越過血管為度，進(jìn)針深度8 mm左右[2]，高度在吻合口以上1.5～2 cm為宜。結(jié)扎痔動(dòng)脈數(shù)量在3～6條。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及住院費(fèi)用。由不參與手術(shù)的第3位醫(yī)師進(jìn)行療效和并發(fā)癥的觀察和評(píng)估。參考《中醫(yī)肛腸科診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：內(nèi)痔癥狀如出血、肛門墜脹、腫物脫出，外痔癥狀如腫物脫出、疼痛不適和體征均消失記錄為治愈；內(nèi)痔癥狀基本消失，外痔突出、癥狀體征明顯改善記錄為顯效；內(nèi)痔、外痔癥狀和體征有所減輕記錄為有效；臨床癥狀無改善甚至加重記錄為無效。有效率=(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。患者術(shù)前、術(shù)后1天、3個(gè)月進(jìn)行視覺疼痛模擬評(píng)分(visual analogue scal,VAS)。VAS總分10分，無痛計(jì)為0分，0分7分計(jì)為重度疼痛[4]。記錄術(shù)后3個(gè)月便后出血、肛門狹窄、水腫、Wexner肛門失禁評(píng)分和有效率。Wexner肛門失禁評(píng)分依據(jù)5種臨床癥狀對(duì)失禁程度進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分20分，0分表示正常，20分表示完全失禁[5]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較 觀察組手術(shù)時(shí)間長于對(duì)照組，住院時(shí)間、住院費(fèi)用低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后出血發(fā)生率、水腫發(fā)生率、肛門失禁評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者脫垂、肛門狹窄、急性尿潴留發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較 兩組患者VAS的時(shí)間、組間、交互作用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)前，兩組患者VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與術(shù)前相比，兩組患者術(shù)后1天、術(shù)后3月VAS評(píng)分較更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)后1天VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，觀察組術(shù)后3月VAS評(píng)分較對(duì)照組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分比較分)

2.4 兩組患者術(shù)后3個(gè)月治療效果比較 觀察組患者術(shù)后3個(gè)月治療有效率為94.59%(70/74)，高于對(duì)照組(79.72%，57/74)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.306,P=0.007)。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后3個(gè)月治療效果比較[例(%)]

3 討論

混合痔患者反復(fù)出血、肛門腫物突出，如不及時(shí)治療，隨著病情進(jìn)展往往會(huì)出現(xiàn)貧血、混合痔嵌頓感染等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對(duì)于癥狀明顯的Ⅲ～Ⅳ度混合痔常需要手術(shù)治療。PPH術(shù)具有痛苦小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于脫垂明顯的痔病。但PPH術(shù)后可能出現(xiàn)并發(fā)癥，如吻合口出血、肛乳頭肥大、復(fù)發(fā)等，并發(fā)癥的發(fā)生可能與PPH術(shù)對(duì)痔動(dòng)脈血流阻滯不完全有關(guān)[3-6]。針對(duì)這些存在的問題，目前研究重點(diǎn)在于手術(shù)方式的改進(jìn)，甚至出現(xiàn)多種聯(lián)合手術(shù)方式，以期提高療效、減輕并發(fā)癥。超聲多普勒痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)(doppler-guided hemorrhoid artery ligation, DGHAL)是治療Ⅲ～Ⅳ度痔的微創(chuàng)手術(shù)方式，簡單易行、并發(fā)癥發(fā)生率低[7]。研究[8]發(fā)現(xiàn)，PPH聯(lián)合DGHAL安全有效，可明顯減輕患者的應(yīng)激反應(yīng)，減少混合痔血管流血。郭志偉等[9]將經(jīng)多普勒痔動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合直腸肛管修復(fù)術(shù)用于直腸粘膜內(nèi)脫垂合并Ⅱ～Ⅲ度混合痔的患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)總體有效率高達(dá)98.72%，且術(shù)中出血少，術(shù)后創(chuàng)面愈合更快，恢復(fù)效果較傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎者更好。痔動(dòng)脈的分布主要在3、7、11點(diǎn)，往往和母痔分布一致，優(yōu)勢的痔動(dòng)脈可以捫及明顯搏動(dòng)甚至可以觀察到血管隆起[10]。Schuurman等[11]研究指出是否超聲引導(dǎo)操作并不影響痔動(dòng)脈結(jié)扎的數(shù)量與治療效果，可以在操作中省略超聲的引導(dǎo)。而目前關(guān)于直視下HAL治療痔的臨床研究報(bào)道較少。本研究聯(lián)合PPH與HAL治療Ⅲ～Ⅳ度混合痔，發(fā)現(xiàn)術(shù)后疼痛、出血等并發(fā)癥發(fā)生率較低，有效率高，體現(xiàn)聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合手術(shù)在一定程度上延長了手術(shù)操作時(shí)間，但可明顯縮短住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用，與信學(xué)禮等[8]研究結(jié)論一致。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)出血發(fā)生率為5.41%，低于對(duì)照組的17.57%，術(shù)后3個(gè)月觀察組肛門失禁發(fā)生率更低、手術(shù)相關(guān)的水腫的發(fā)生率也較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與袁泉量等[12]研究結(jié)論相似。本研究中，觀察組患者治療有效率為94.59%，高于對(duì)照組(79.72%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與既往研究[7]的結(jié)論相近。PPH聯(lián)合DGHAL手術(shù)可降低術(shù)后肛管直腸靜息壓、收縮期和舒張期峰值流速，減少肛墊內(nèi)血液進(jìn)入量，降低肛墊壓力，減少PPH創(chuàng)面出血，促進(jìn)痔核萎縮[8，13]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后兩組患者VAS評(píng)分均降低，與對(duì)照組相比，觀察組VAS降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。Palumbo等[7]也報(bào)道DGHAL術(shù)后疼痛輕，VAS為6～10分的中重度疼痛患者只占2.2%。分析原因可能是HAL縫扎高度在齒狀線以上，該位置的縫扎不引起疼痛，所使用的3-0 DG線3個(gè)月以后已經(jīng)完全體內(nèi)分解，沒有異物殘留和長期的慢性刺激，不損傷排便相關(guān)神經(jīng)組織，不影響肛門括約肌功能。林暉等[10]研究發(fā)現(xiàn)DGHAL聯(lián)合肛墊懸吊術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎手術(shù)相比較，前者更能縮短愈合時(shí)間，降低愈合時(shí)血流速度。與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，前者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)更輕，炎性反應(yīng)消退更快，可以加快患者的恢復(fù)進(jìn)程[9]。本研究中，筆者主要基于臨床經(jīng)驗(yàn)和報(bào)道對(duì)截石位3、7、11點(diǎn)搏動(dòng)明顯的痔動(dòng)脈進(jìn)行結(jié)扎，取得良好的效果。進(jìn)一步完善術(shù)前和術(shù)后經(jīng)肛門超聲檢查，觀察并記錄肛管直腸血管形態(tài)、分布和血流改變的數(shù)據(jù)，將有利于進(jìn)一步解釋痔動(dòng)脈結(jié)扎聯(lián)合PPH術(shù)治療痔病的作用機(jī)制。DGHAL需要借助痔動(dòng)脈超聲多普勒診斷儀，一定程度上增加操作難度和延長術(shù)者的學(xué)習(xí)曲線，專用的器械要求在一定程度上限制該技術(shù)應(yīng)用。本研究采用直視下的痔動(dòng)脈結(jié)扎操作簡便，且與超聲引導(dǎo)下的痔動(dòng)脈結(jié)扎治療效果相當(dāng)[11]。針對(duì)不同癥狀的痔病，該術(shù)式與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎、直腸肛管修復(fù)術(shù)或者PPH的聯(lián)合應(yīng)用為臨床醫(yī)師提供又一個(gè)可供選擇的手術(shù)方式。本研究仍存在以下不足，術(shù)后再發(fā)痔脫垂是PPH較為常見的復(fù)發(fā)表現(xiàn)，本研究術(shù)后3個(gè)月的隨訪時(shí)間相對(duì)較短，痔上動(dòng)脈結(jié)扎能否改善PPH遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率仍需要延長隨訪時(shí)間進(jìn)一步觀察。

綜上所述，PPH聯(lián)合直視下HAL對(duì)于合并出血性內(nèi)痔的Ⅲ、Ⅳ期混合痔的治療效果確切，安全有效，在減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者滿意度方面具有明顯優(yōu)勢，無需超聲定位，便于基層醫(yī)院開展，具有臨床推廣的價(jià)值。