蔣夢晴，李旭梅，張 慧（嘉興市第二醫(yī)院藥學部，浙江 嘉興 314000）

在癌癥患者中，疼痛是伴隨其整個病程的主要癥狀，在疾病中、晚期更為顯著[1]。對于晚期癌癥患者而言，有70%～80%的患者在整個病程中會有疼痛發(fā)作，若疼痛得不到有效控制便會影響患者的食欲和睡眠，患者還伴有焦慮、憂郁、恐懼等心理[2―3]。麻醉藥品有著雙重作用，其合理應(yīng)用可發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果，有效緩解疼痛感；若應(yīng)用不合理、使用不規(guī)范，會使患者表現(xiàn)出藥物依賴性[4]。同時，麻醉藥品本身也存在較多不良反應(yīng)，如呼吸抑制、成癮、鎮(zhèn)靜和便秘[4]。

《處方管理辦法》第二十四條規(guī)定：“為門（急）診癌癥疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者開具的麻醉藥品、第一類精神藥品注射劑，每張?zhí)幏讲坏贸^3日常用量；控緩釋制劑，每張?zhí)幏讲坏贸^15日常用量；其他劑型，每張?zhí)幏讲坏贸^7日常用量”[5]。該管理辦法對單次處方療程進行限定，但由于麻醉藥品中的阿片類藥物在癌性疼痛治療中無“天花板”效應(yīng)，因此對單次使用最大劑量并無相關(guān)規(guī)定。隨著癌癥患者“三階梯止痛治療”方案的實施，醫(yī)院麻醉藥品的使用量逐步增大，為保障超大劑量麻醉藥品合理、規(guī)范使用，根據(jù)Edmonton系統(tǒng)分法，嗎啡口服劑量分為一般劑量（＜300 mg/d）、大劑量（300～600 mg/d）及超大劑量（＞600 mg/d）[6]。我院制定了《醫(yī)院超大劑量麻醉藥品處方管理規(guī)定》，該管理規(guī)定明確了超大劑量麻醉藥品的處方量，同時規(guī)定了超大劑量麻醉藥品使用流程：癌痛住院患者，經(jīng)合理的阿片類藥物滴定治療后，劑量需加大到超大劑量時，應(yīng)由經(jīng)管醫(yī)師評估，超大劑量麻醉藥品會診小組成員會診，完成《超大劑量麻醉藥品處方會診表》，方可給患者開具超大劑量麻醉藥品[7]。我院對超大劑量麻醉藥品使用進行嚴格管理，但在“癌痛治療會診小組成員會診”這一環(huán)節(jié)實行紙質(zhì)單會診，會診規(guī)范率低，患者會診等待時間久。為此，在調(diào)查醫(yī)院超大劑量麻醉藥品的會診情況后，本課題組參考抗菌藥物會診的信息化管理模式，通過信息化閉環(huán)管理來提升超大劑量麻醉藥品會診規(guī)范率，縮短患者使用超大劑量麻醉藥品的會診等待時間，以期提升醫(yī)院對超大劑量麻醉藥品的管理水平。

1 資料與方法

1.1 我院超大劑量麻醉藥品會診中存在的問題

根據(jù)我院《醫(yī)院超大劑量麻醉藥品處方管理規(guī)定》，醫(yī)師開具超大劑量麻醉藥品時需要完成超大劑量麻醉藥品處方會診，患者憑麻醉處方與會診單取藥。該管理規(guī)定制定初期，會診單為紙質(zhì)單據(jù)，由處方醫(yī)師開具紙質(zhì)超大劑量麻醉藥品處方會診單，再由患者聯(lián)系超大劑量麻醉藥品會診小組專家完成線下會診，并在紙質(zhì)會診單中簽字。此會診環(huán)節(jié)在患者端、醫(yī)師端和藥師端均存在問題。在患者端，初次使用超大劑量麻醉藥品的患者及其家屬通常不知曉會診流程，需要耗費較長時間和精力來熟悉會診流程?；颊呤褂贸髣┝柯樽硭幤肥且粋€長期過程，按我院《醫(yī)院超大劑量麻醉藥品處方管理規(guī)定》要求，至少每月完成1次會診，紙質(zhì)會診模式導致會診效率低且不便捷。在醫(yī)師端，一方面，醫(yī)師開具超大劑量麻醉藥品時無信息提醒與控制，超大劑量麻醉藥品會診單漏開、會診內(nèi)容填寫不完整、會診單格式未按要求填寫，均會導致會診規(guī)范率低；另一方面，會診專家可能無法第一時間完成會診，患者等候會診時間長。在藥師端，患者使用超大劑量麻醉藥品，如處方醫(yī)師未發(fā)起會診或會診表格填寫不規(guī)范，按規(guī)定藥房將不予發(fā)藥，易引發(fā)糾紛。此外，使用紙質(zhì)會診單與目前醫(yī)院無紙化辦公理念相違背，且紙質(zhì)會診單審核耗時、保存繁瑣、查詢困難。

1.2 會診信息化閉環(huán)管理設(shè)計的思路與特點

我院利用信息化實現(xiàn)超大劑量麻醉藥品會診閉環(huán)管理的思路如下：（1）維護基礎(chǔ)信息——根據(jù)超大劑量麻醉藥品定義，在醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）維護相關(guān)藥品與劑量，維護超大劑量麻醉藥品會診小組專家成員；（2）在HIS嵌入超大劑量麻醉藥品會診提醒，當醫(yī)師開具超大劑量麻醉藥品時會強制開具會診單；（3）在HIS嵌入超大劑量麻醉藥品信息化會診模塊，會診專家可實現(xiàn)電腦端會診；（4）建立查詢統(tǒng)計功能——藥師審核端可以查詢當次會診結(jié)果，可以統(tǒng)計某一時間段內(nèi)超大劑量麻醉藥品會診情況，有效保存會診信息；（5）引入移動端——超大劑量麻醉藥品會診可通過HIS的手機端APP完成，實現(xiàn)無區(qū)域、無時間限制會診。通過以上5個步驟，建立超大劑量麻醉藥品會診從醫(yī)師開單到醫(yī)師會診再到藥師審核、查詢的信息化閉環(huán)管理。

1.3 超大劑量麻醉藥品信息化會診的功能實現(xiàn)

依托于HIS功能的完善及移動端APP的使用，2021年11月，我院通過建立信息化超大劑量麻醉藥品會診模式，實現(xiàn)信息化閉環(huán)管理，具體實施內(nèi)容如下。

1.3.1 HIS基礎(chǔ)信息維護 由臨床藥師在臨床藥學工作站中對我院目前常用麻醉藥品的超大劑量值及超大劑量麻醉會診小組專家成員進行系統(tǒng)維護。醫(yī)院常用超大劑量麻醉藥品見表1。

表1 醫(yī)院常用超大劑量麻醉藥品

1.3.2 醫(yī)師觸發(fā)超大劑量麻醉藥品會診 當臨床醫(yī)師開具的單日麻醉藥品使用量達規(guī)定的超大劑量時，將觸發(fā)HIS的會診流程，此時醫(yī)囑界面彈出會診對話框，強制要求醫(yī)師發(fā)起會診。會診單內(nèi)容按照《醫(yī)院超大劑量麻醉藥品處方管理規(guī)定》的要求設(shè)置，需要填寫的內(nèi)容包括：患者基礎(chǔ)信息、疾病診斷、疼痛評分、評估方式、藥品用法用量、用藥指征、隨訪情況等。借助HIS內(nèi)完整的患者信息，超大劑量麻醉藥品會診單中的患者基礎(chǔ)信息、疾病診斷、疼痛評分等重要內(nèi)容通過HIS直接提取。在設(shè)計電子會診單時，軟件設(shè)計師將患者的疾病診斷、疼痛評分、用法用量作強控設(shè)置，任何一項內(nèi)容不全或錯誤，系統(tǒng)均進行自動攔截，不能完成會診的發(fā)送請求。

1.3.3 會診專家執(zhí)行超大劑量麻醉藥品會診 開具超大劑量麻醉藥品的醫(yī)師完成電子會診單的填寫后，將指定1名超大劑量麻醉藥品會診小組內(nèi)的專家，并向其發(fā)送會診單。若開具超大劑量麻醉藥品處方的醫(yī)師恰好為會診小組成員時，系統(tǒng)將自動過濾該專家，避免了開處方的醫(yī)師選擇自己進行會診的情況。被指定的會診專家將接收到會診提醒，點擊會診即可查看電子會診單上的內(nèi)容。我院在以往只可使用HIS內(nèi)網(wǎng)會診模式的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新加入手機端APP會診提醒及會診功能，實現(xiàn)無時空限制會診。HIS和手機端APP的超大劑量麻醉藥品會診示例圖分別見圖1、圖2。

圖1 HIS端的超大劑量麻醉藥品會診示例圖

圖2 手機APP端的超大劑量麻醉藥品會診示例圖

1.3.4 藥師審核超大劑量麻醉藥品會診單并完成藥品發(fā)放 軟件設(shè)計師在HIS藥房系統(tǒng)的“查詢統(tǒng)計”欄下添加“超大劑量麻醉藥品會診查詢”菜單，該菜單可以查詢、統(tǒng)計會診單。超大劑量麻醉藥品會診小組專家完成超大劑量麻醉藥品會診后，患者可持麻醉藥品處方紙方至門診藥房取藥；住院患者則由護理人員持麻醉藥品處方至病區(qū)藥房取藥?；颊呷∷帟r，藥師會查看會診結(jié)果，并在仔細審核麻醉處方后，將麻醉藥品發(fā)放給患者。超大劑量麻醉藥品會診單查詢及統(tǒng)計功能的實現(xiàn)，使超大劑量麻醉藥品的使用有據(jù)可查，藥師通過定期觀察這類藥品的使用情況，并對使用情況進行分析，有助于了解我院超大劑量麻醉藥品的使用情況，有利于監(jiān)督麻醉藥品的合理使用。

通過以上實施內(nèi)容，我院形成閉環(huán)的信息化超大劑量麻醉藥品會診流程，在功能上實現(xiàn)超大劑量麻醉藥品的信息化會診，在分析統(tǒng)計上形成超大劑量麻醉藥品的使用反饋機制，不僅使開具超大劑量麻醉藥品會診單的流程便捷化，而且使醫(yī)師端、患者端、藥師端存在的問題得到有效解決，同時有利于麻醉藥品管理上的不斷優(yōu)化與改進。超大劑量麻醉藥品會診的信息化閉環(huán)管理流程見圖3。

圖3 超大劑量麻醉藥品會診的信息化閉環(huán)管理流程

1.4 實施效果評價

我院自2021年11月起在超大劑量麻醉藥品處方處置流程的基礎(chǔ)上，創(chuàng)新建立超大劑量麻醉藥品會診的信息化閉環(huán)管理模式。2021年1－4月為使用紙質(zhì)會診單階段（改進前），2021年11月－2022年2月為信息化閉環(huán)管理階段（改進后），統(tǒng)計并比較改進前與改進后開具超大劑量麻醉藥品處方時的會診規(guī)范率及患者的會診等待時間。會診規(guī)范率（%）＝同期規(guī)范的超大劑量麻醉藥品會診單數(shù)量/同期超大劑量麻醉藥品會診單總數(shù)量×100%。以1張會診單中沒有出現(xiàn)不規(guī)范情況記為規(guī)范的會診單。涉及的主要不規(guī)范情況包括：漏開會診單、會診同意理由填寫不全、疼痛評分缺失、會診醫(yī)師無資質(zhì)等。會診等待時間：改進前以開具會診單醫(yī)師簽署時間至會診醫(yī)師簽署時間計為患者會診等待時間；改進后以信息系統(tǒng)中顯示醫(yī)師申請會診時間至會診小組專家審批時間計為患者會診等待時間。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)在Excel 2016軟件中錄入并進行準確核對，采用SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2 結(jié)果

改進前，超大劑量麻醉藥品會診有18例次，其中會診單書寫規(guī)范10例次，會診規(guī)范率為55.56%，會診等待時間為（20.61±9.77） min；改進后，超大劑量麻醉藥品會診有16例次，其中會診單書寫規(guī)范15例次，會診規(guī)范率為93.75%，會診等待時間為（5.87±2.45） min。與改進前比較，改進后會診規(guī)范率顯著提高、會診等待時間顯著縮短（P＜0.05）。結(jié)果見表2。

表2 改進前后超大劑量麻醉藥品會診規(guī)范情況、會診等待時間比較

3 討論

麻醉藥品管理是醫(yī)院管理中的一項重要環(huán)節(jié)，其管理質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療的安全性[8]。對一些晚期癌癥患者而言，由于腫瘤的進展或轉(zhuǎn)移的增多，癌性疼痛將會加劇，且一些患者對阿片類藥物耐受存在著個體差異，因此在臨床上會出現(xiàn)難治性癌性疼痛，遵照《癌癥疼痛診療規(guī)范（2011年版）》，此時往往需要使用大劑量或超大劑量的阿片類藥物進行鎮(zhèn)痛[9]。近年來，隨著醫(yī)療發(fā)展、無痛理念的普及和癌痛一體化病區(qū)的建立，我院超大劑量麻醉藥品的使用也有增多的趨勢。且從過往經(jīng)驗看，超大劑量麻醉藥品的使用是一個長期的過程，隨著疾病的進展，麻醉藥品的劑量還將不斷增大。規(guī)范超大劑量麻醉藥品的使用，保障患者安全，同時做好對麻醉藥品的管理工作就顯得尤為重要。基于此，我院制定了《醫(yī)院超大劑量麻醉藥品處方管理規(guī)定》來規(guī)范超大劑量麻醉藥品的使用，患者使用超大劑量麻醉藥品除由處方醫(yī)師開具外，還需會診小組專家完成會診，評估通過后方可使用。

與傳統(tǒng)管理模式相比，現(xiàn)代信息化管理具有安全、準確、規(guī)范、高效和閉環(huán)可追溯等方面的優(yōu)勢。信息化管理保證了藥品批號與效期、藥品使用與申領(lǐng)、醫(yī)囑與藥物使用信息等全流程的閉環(huán)管理[10]。同時，隨著醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展及麻醉藥品管理要求的不斷提高，醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)工作越來越需要信息技術(shù)的支撐，特別是在藥品合理使用方面[11]。我院結(jié)合《醫(yī)院超大劑量麻醉藥品處方管理規(guī)定》，從信息化管理入手，建立超大劑量麻醉藥品會診信息化閉環(huán)管理模式，不斷提升麻醉藥品管理中的信息化水平。本研究結(jié)果顯示，該會診模式建立后，超大劑量麻醉藥品會診規(guī)范率有顯著提升，且醫(yī)師在開具超大劑量麻醉藥品處方時，由于系統(tǒng)自己觸發(fā)會診要求，實現(xiàn)了零漏會診，保障了患者用藥安全；患者使用超大劑量麻醉藥品會診等待時間顯著縮短，流程順利進行，患者、醫(yī)師、藥師在此項工作中的便捷度均有提升。

近年來，在《處方管理辦法》[5]、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》[12]等基礎(chǔ)上，麻醉藥品管理要求不斷提升，醫(yī)療機構(gòu)麻醉藥品管理信息化在滿足加強藥品管理、保障藥品安全之后，更應(yīng)當關(guān)注合理規(guī)范地簡化麻醉藥品使用流程，利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域的融合契機，創(chuàng)新麻醉藥品管理模式，保障患者使用麻醉藥品鎮(zhèn)痛的訴求，實現(xiàn)從“管得好”到“用得好”[13]。我院建立了從信息化麻醉藥品處方、登記再到實現(xiàn)信息化超大劑量麻醉藥品會診的工作流程，通過不斷探索、嘗試，建立麻醉藥品信息化閉環(huán)管理，提升了工作效率，提高了患者的滿意度。