李娟娟 宋 麗 黨毓起△

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004；2.寧夏銀川市中醫(yī)醫(yī)院，寧夏 銀川 750001

糖尿病腎病(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病(diabetes mellitus,DM)最常見的微血管并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致終末期腎病和DM患者死亡的一個(gè)重要原因，DKD的發(fā)病率隨著DM的患病率日益增加。2019年國際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)布的全球DM地圖顯示：全球有4.63億DM患者，每11個(gè)成年人中就有1個(gè)罹患DM。其中，中國DM患者占四分之一，約為1.298億[1]。DM患病率的逐年遞增，DM嚴(yán)重影響著患者的生命、生活質(zhì)量。相關(guān)研究[2]表明，在DM患者中，DKD的發(fā)生率極高，約25%～40%的1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus, T1DM)和5%～40%的2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)將最終進(jìn)展為DKD。目前，DKD的發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚，臨床上一些已用的治療DKD的西藥也尚不能滿足臨床需要，無法從根本上遏制DKD發(fā)展為終末期腎病的進(jìn)程。但是大量研究發(fā)現(xiàn)，盡早對(duì)DM患者進(jìn)行有效的干預(yù)，高達(dá)70%的患者可停留在DKD早期，甚至數(shù)十年也不發(fā)展為臨床DKD[3]。因此積極尋求其有效的治療方案刻不容緩。

中醫(yī)學(xué)中有關(guān)DKD的描述有多處，且記載時(shí)間較早，宋代趙佶《圣濟(jì)總錄》言：“消渴病久,腎氣受傷。腎主水,腎氣虛衰,氣化失常,開闔不利,能為水腫。”[4]認(rèn)為DKD是隨著消渴病病程的遷延，腎氣漸衰，開闔失司，水液代謝失常，病理產(chǎn)物日漸蓄積的過程。《證治要訣》言“三消久而小便不臭及作甜氣，在尿中滾涌，更有浮在溺面如豬脂，此精不禁真元竭矣”，均提示DKD是DM的進(jìn)一步發(fā)展[5]。黨毓起主任醫(yī)師從事DM及DM并發(fā)癥診療工作30余年，認(rèn)為DKD整個(gè)病程以脾腎虛為本，痰瘀毒滯為標(biāo)，在內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上，采用腎康合劑為基礎(chǔ)方加減治療，并取得了較好的療效。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，現(xiàn)將其做一總結(jié)。

1 病因病機(jī)

DKD的病因可概括為先天稟賦不足、飲食勞倦、勞欲過度、七情所傷、外感六淫等。其基本病機(jī)為脾腎虛為本，痰瘀毒滯為標(biāo)，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證，即病性以虛為主，病理產(chǎn)物為痰濕、瘀血、濁毒等標(biāo)實(shí)之物，且在DKD的不同發(fā)展階段，脾腎虧虛和痰濕、瘀血、濁毒病理產(chǎn)物輕重表現(xiàn)不一，可分為初期、中期和后期。

1.1 脾虛為DKD病變的始動(dòng)因素 脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛健運(yùn)失司，痰濕內(nèi)生，久而壅結(jié)，化燥傷陰，生濁化毒，隨著疾病遷延，痰濕、瘀血、濁毒油然而生；脾主升清，脾虛則清濁不分，津液輸布失司，則見精微物質(zhì)隨小便而出，蛋白尿由此出現(xiàn)，同時(shí)出現(xiàn)水腫。

1.2 腎虛為DKD病變的重要因素 《濟(jì)生方》有言曰“消渴之疾，皆起于腎”；《石室秘錄·消渴》有云“治消渴之法以治腎虛為主”，強(qiáng)調(diào)了腎在消渴病的發(fā)生及發(fā)展中的重要性。腎為先天之本，藏人體一身之陰陽，久病傷腎，則見腎之精氣陰陽虧虛，DKD皆由消渴病日久發(fā)展而來，腎一旦虛損，氣化不利，開闔失司，水液聚于體內(nèi)，遂發(fā)水腫，腎失封藏，精微物質(zhì)下泄，尿蛋白隨之產(chǎn)生，此為蛋白尿形成的又一重要因素。

1.3 痰濕、瘀血、濁毒貫穿始終 痰濕、瘀血、濁毒即為其致病因素，也為病理產(chǎn)物。脾、腎二臟先后天互相配合，相互資生，脾損及腎，腎虛及脾，二者相互影響，脾腎兩臟虛損的基礎(chǔ)一旦形成，機(jī)體的水液代謝便愈加紊亂，故痰濕、瘀血、濁毒標(biāo)實(shí)的病理產(chǎn)物貫穿疾病始終。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 從“脾腎虛為本”的基本病機(jī)出發(fā) 在DKD的治療過程中，應(yīng)始終把握“脾腎虛為本”這一基本病機(jī)，以健脾益腎法為基本治療原則，脾腎二臟作為先后天之本，脾得健運(yùn)，升清降濁，推動(dòng)津液輸布正常；腎氣充足，開闔有度，封藏有權(quán)，保證精微物質(zhì)正常循行于五臟六腑。

2.2 以健脾益腎、化痰祛瘀法為主要治療原則 黨毓起主任醫(yī)師根據(jù)DKD的病因病機(jī)，并結(jié)合臨床，以健脾益腎、化痰祛瘀法為指導(dǎo)原則研發(fā)了腎康合劑基礎(chǔ)方。方藥組成：太子參30 g，黃芪20 g，生地15 g，菟絲子12 g，茯苓12 g，大黃 6 g，丹參10 g，川芎10 g。方中以太子參和黃芪為君藥，健脾益氣，補(bǔ)養(yǎng)后天之本，菟絲子、生地、茯苓三藥共做臣藥，補(bǔ)益先天之本，同時(shí)助君藥健脾、利水滋陰，佐以丹參、川芎、酒大黃，活血通絡(luò)、化瘀祛毒，使為葛根，清熱生津。諸藥合用，共奏健脾益腎、化痰祛瘀、泄?jié)嵬ńj(luò)之功。

隨著病情的遷延，痰濕、瘀血、濁毒輕重表現(xiàn)不一，根據(jù)其表現(xiàn)的著重點(diǎn)不同，將DKD分為初期、中期、后期。在疾病的初期，病理產(chǎn)物主要以痰濕為主，臨床表現(xiàn)為神疲乏力、脘腹脹滿、納呆等，符合西醫(yī)DKD Ⅰ期或Ⅱ期，肌酐、尿微量白蛋白、尿蛋白、腎小球?yàn)V過率等部分指標(biāo)或有輕度改變，治以腎康合劑基礎(chǔ)方；隨著病情的進(jìn)展，因痰濕日益蓄積，痰阻脈絡(luò)，因痰致瘀，痰瘀并見，以瘀血為主，主要表現(xiàn)為腰膝酸軟、輕度水腫、尿頻、局部疼痛、口唇青紫、舌有瘀斑等，符合西醫(yī)DKDⅡ期至Ⅲ期，肌酐、尿微量白蛋白、尿蛋白、腎小球?yàn)V過率等部分或全部指標(biāo)發(fā)生輕中度改變；在腎康合劑基礎(chǔ)方上加以活血理氣藥，“氣為血之帥，血為氣之母”，氣行則血行，血行則瘀治，加用紅花、桃仁、乳香、沒藥、三七、水蛭、木香、香附、枳殼等；疾病發(fā)展到后期，痰濕、瘀血日久郁滯而化毒，后期主要以濁毒為主，患者表現(xiàn)為腰膝酸軟加重、水腫明顯、形寒肢冷、小便混濁如膏脂、舌苔厚膩、形體消瘦等，符合西醫(yī)DKD Ⅳ期至Ⅴ期，此時(shí)肌酐、尿微量白蛋白、尿蛋白、腎小球?yàn)V過率等指標(biāo)發(fā)生明顯改變，后期在腎康合劑基礎(chǔ)方上加以祛毒、補(bǔ)腎助陽類藥，如全蝎、蜈蚣、澤瀉、淫羊藿、補(bǔ)骨脂、肉桂、杜仲等。

3 驗(yàn)案舉隅

患者劉某，男，54歲，2020年5月27日就診。主訴：血糖升高6年，發(fā)現(xiàn)尿蛋白5月。患者有“2型糖尿病”病史6年，于5月前明確診斷為“2型糖尿病腎病”，刻下癥見：口干多飲，口中有異味，偶感頭脹，氣短乏力，腰膝酸軟，納食可，睡眠欠佳，易醒，尿頻，夜尿3～4次，偶有泡沫，大便干，2～3日一行。近5月來行多次檢查均提示尿微量白蛋白及尿肌酐升高，現(xiàn)口服降壓降糖藥物，血壓及血糖控制平穩(wěn)。舌質(zhì)紫暗，苔白膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉細(xì)。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿肌酐10320 μmL/L,尿微量白蛋白：45.8 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐：39.24 μg/mg,快速尿酸檢測332 μmoL/L,隨機(jī)血糖5.6 mmoL/L,查尿常規(guī)示尿蛋白(-)，2020年4月8日查腎功示：肌酐73.6 mmoL/L，尿素7.39 mmoL/L。西醫(yī)診斷：2型糖尿病腎病(Ⅰ期)；中醫(yī)診斷：消渴病腎病，證型：脾腎兩虛夾痰瘀阻滯證。治以健脾益腎，化痰祛瘀，在基礎(chǔ)治療的同時(shí)加服腎康合劑(銀川市中醫(yī)藥制劑中心提供)，每日150 mL,早晚分服。囑患者低鹽低脂少量精蛋白飲食，適量運(yùn)動(dòng)，保持心情舒暢，按時(shí)服藥，隨診。

2020年6月5日復(fù)診，上述癥狀較前減輕，囑其繼續(xù)口服腎康合劑。

2020年7月8日三診，尿肌酐10320 μmol/L,尿微量白蛋白：28.3 mg/L，尿微量白蛋白/尿肌酐：23.03 μg/mg,查尿常規(guī)示尿蛋白(-)，血糖、血壓控制平穩(wěn)，上述癥狀基本消失，面色紅潤，舌淡紅，苔薄白，脈沉，食納可，二便調(diào)，睡眠較前改善，囑其繼續(xù)口服腎康合劑，隨診。

按語：患者為中年男性，患消渴病多年，腎氣虛損則機(jī)體功能減退，骨骼失于溫養(yǎng)，故腰膝酸軟，腎失開闔，精微物質(zhì)隨小便而出，小便有泡沫；腎與膀胱相表里，膀胱失約，夜尿頻多?；颊咂⑻?，運(yùn)化無力，食滯中焦而上溢于口，故見口中有異味；脾虛難以升清降濁，水液輸布失調(diào)，故見口干多飲，大便干結(jié)，精微下流而生蛋白尿；脾主四肢肌肉，脾虛則四肢乏力。脾腎虧虛，水液代謝失調(diào)，聚濕生痰，且患者久病，病久及瘀，故見患者舌質(zhì)紫暗，苔白膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉細(xì)。此案例中西醫(yī)結(jié)合診療，療效頗佳，具有參考性。黨毓起主任醫(yī)師認(rèn)為，在DKD的診療過程中，牢牢把握疾病分期與疾病主證，根據(jù)DKD所處的階段辨證論治，隨證加減，做到內(nèi)外兼顧，標(biāo)本同治，治療原則主要以健脾益腎，化痰祛瘀為主。同時(shí)運(yùn)用西醫(yī)的診療手段，合理調(diào)控血壓、血糖等指標(biāo)，做到中西醫(yī)有效結(jié)合，更大程度地服務(wù)于DKD患者。

4 小結(jié)

DKD為DM患者晚期多見的并發(fā)癥之一，起病隱匿，難以早期發(fā)現(xiàn)做出診斷。其病因病機(jī)復(fù)雜，各醫(yī)者辨證不盡相同，但是整體觀念和辨證論治是每個(gè)中醫(yī)人都應(yīng)該遵循的理論原則；四診合參，收集患者的病史資料、觀察患者的癥狀和體征等，根據(jù)患者的個(gè)體差異論治。近年來，中醫(yī)在慢性病診療中發(fā)揮了愈加重要的作用，隨著中藥的提純、煎制等技術(shù)的發(fā)展，患者對(duì)中醫(yī)藥的認(rèn)可度進(jìn)一步提高，且中醫(yī)藥因其具有毒副作用小的優(yōu)勢，在降低蛋白尿、保護(hù)腎功能及延緩病程等方面發(fā)揮了重要作用，提高了患者的生活質(zhì)量。