范海婷 楊一民

1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350000；2.福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬?gòu)B門市中醫(yī)院，福建 廈門 361009

麻杏石甘湯臨證加減后常應(yīng)用于小兒感冒，肺炎喘嗽，小兒哮喘等肺系疾病的治療[1]。在兒科臨床診療中，小兒肺系疾病較為常見，其就診量和住院人數(shù)均占60%以上[2]，因此，此方在兒科應(yīng)用十分常見。本文通過文獻(xiàn)檢索，論述了近十年來麻杏石甘湯在小兒肺系疾病治療中的應(yīng)用情況及研究進(jìn)展，以期為臨床辨證論治提供參考。

1 麻杏石甘湯方證研究

1.1 文獻(xiàn)考證 麻杏石甘湯全稱麻黃杏仁甘草石膏湯，出自張仲景《傷寒論》：“發(fā)汗后……汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯?！薄跋潞蟆艉钩龆?，無大熱者，可與麻黃杏仁甘草石膏湯。”以上條文均提及在證候方面，汗出、喘、無大熱為麻杏石甘湯的三大臨床癥狀。此無大熱是指病患表熱不顯，而里熱壅塞，李晨輝等[3]通過對(duì)病案的檢索與整理也證實(shí)了這一觀點(diǎn)。在病因病機(jī)方面，因醫(yī)者對(duì)外感風(fēng)寒表證的誤治，導(dǎo)致風(fēng)寒之邪失于及時(shí)疏散而漸次入里化熱，邪熱郁肺，肺主宣肅功能失常，肺氣上逆而出現(xiàn)汗出而喘、發(fā)熱。徐艷玲等[4]也認(rèn)為，原文提及的癥狀相似，但病因不同，均為誤汗、誤下之后寒邪入里化熱，阻礙肺臟宣降致喘、致熱。方有執(zhí)言：“……汗與下雖殊，其為反誤……唯其喘一，所以歸同一治也?！敝苯又赋稣`治的方法雖不同，但導(dǎo)致的結(jié)局均為喘，故均用麻杏石甘湯治療。以上條文明確了麻杏石甘湯的臨床主癥及病因病機(jī)，后世醫(yī)家大都在此基礎(chǔ)上加以辨證施治，現(xiàn)代臨床應(yīng)用也不離其宗。

1.2 麻杏石甘湯的方解 麻杏石甘湯為仲景經(jīng)方，方中炙麻黃為君藥，味辛歸肺，性溫散寒。麻黃形態(tài)中空有節(jié)，因此具有解表散寒平喘之效；臣藥石膏，屬肺、胃兩經(jīng)，味辛且寒，石膏入肺胃經(jīng)，屬金土之精，風(fēng)熱者，風(fēng)熱為陽(yáng)邪，金土可克風(fēng)，故可用于中風(fēng)之寒熱者[5]。佐藥杏仁，苦溫，微毒，杏仁具有質(zhì)潤(rùn)下氣之效，使氣升散無過，令氣機(jī)恢復(fù)。甘草為使，調(diào)和諸藥。全方具有宣肺發(fā)表、清肺平喘之效。鄧維海[6]指出麻杏石甘湯中，麻黃與石膏相配，辛溫辛寒共用，相反相成，使宣肺而不助熱，清肺而不傷正，二者相伍，能清肺熱定喘逆。杏仁收斂下氣，甘草性平和脾胃。如尤氏所言，肺臟疾患，麻黃與杏仁相須則肺氣才可發(fā)散；石膏去除寒郁之熱；甘草既能補(bǔ)肺，又可抑制石膏含量之性。結(jié)合麻杏石甘湯病因病機(jī)、癥候及組方配伍，歷代醫(yī)家對(duì)于麻杏石甘湯的組方配伍均有一致的觀點(diǎn)，在臨床中應(yīng)用此方醫(yī)治肺系疾病更不在少數(shù)。

2 藥理研究

2.1 抗炎作用 景璇等[7]研究發(fā)現(xiàn)麻杏石甘湯聯(lián)合穴位貼敷可降低慢阻肺患者血清TNF-α、PCT、IL-8炎癥因子水平；邊紅恩等[8]探討麻杏石甘湯在治療兒童支原體肺炎所發(fā)揮的藥理作用時(shí)發(fā)現(xiàn)，患者血清中IL-2含量顯著上升，IL-4，IL-10，IL-6，TNF-α與IFN-γ水平明顯降低；胡潔等[9]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)麻杏石甘湯加減方可以有效地提高慢阻肺患者外周血中性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞TLR1、TLR2、TLR4表達(dá)。綜上可知，麻杏石甘湯可通過抑制炎癥細(xì)胞和炎性因子的釋放，發(fā)揮其抗炎作用，從而廣泛應(yīng)用于肺系疾病的治療。

2.2 抗病毒作用 李玲等[10]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，麻杏石甘湯可抑制A型流感病毒誘導(dǎo)的細(xì)胞自噬，最終調(diào)控A型流感病毒的致病效能；鄒莉等[11]認(rèn)為麻杏石甘湯經(jīng)調(diào)節(jié)MCP-1蛋白表達(dá)水平而實(shí)現(xiàn)抗流感病毒作用；張波等[12]探討麻杏石甘湯抗流感病毒及作用中發(fā)現(xiàn)，其可抑制神經(jīng)氨酸酶活性，阻止病毒增殖；通過以上研究可知，麻杏石甘湯具有抑制相關(guān)蛋白及酶學(xué)的表達(dá)，有抗病毒作用。葛資宇等[13]還發(fā)現(xiàn)麻杏石甘湯不同的煎煮方式所產(chǎn)生抑制神經(jīng)氨酸酶活性的效果不同；李玲等[14]認(rèn)為麻杏石甘湯的不同配比對(duì)其抗流感病毒效應(yīng)也有影響。這可能與其藥物有效成分量的不同有關(guān)，這提示在臨床應(yīng)用中藥治療肺系疾病時(shí)，需注意組方配伍的科學(xué)性以及煎煮方法的有效性，以達(dá)到最優(yōu)的治療效果。

2.3 鎮(zhèn)咳平喘作用 經(jīng)鑫愛等[15]認(rèn)為麻杏石甘湯的平喘作用可能與其下調(diào)血漿水平以及合成釋放肺組織NO、ET-1有關(guān)；周斌等[16]認(rèn)為麻杏石甘湯可與β2受體相結(jié)合，受體活性增強(qiáng)，致支氣管平滑肌松弛，減輕了上皮組織水腫，進(jìn)而發(fā)揮其平喘鎮(zhèn)咳的作用。黃麗萍等[17]對(duì)麻杏石甘湯主要有效成進(jìn)行分析得出，其有效化學(xué)成分如麻黃堿等在特定的濃度范疇里均能使氣道張力的明顯下調(diào)，并可舒張支氣管平滑肌。綜上研究均證實(shí)麻杏石甘湯可舒張支氣管，降低氣道高反應(yīng)性，從而起到鎮(zhèn)咳平喘的藥理作用。

2.4 其他作用 周曉娜[18]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)麻杏石甘湯可防治Ⅲ期NSCLC患者放化療后的放射性肺損傷；屈飛等[19]實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)麻杏石甘湯對(duì)發(fā)熱大鼠具有較優(yōu)的退熱作用，并對(duì)其劑量有依賴性。黃豐等[20]研究證實(shí)麻杏石甘湯可降低肥大細(xì)胞脫顆粒，從而發(fā)揮抗過敏作用。當(dāng)然麻杏石甘湯的治病機(jī)制不局限于本文所提及，還包括抗菌、介導(dǎo)免疫應(yīng)答等，隨著科技的進(jìn)步與發(fā)展，麻杏石甘湯的藥理機(jī)制將逐漸趨于完善。

3 臨床應(yīng)用

麻杏石甘湯為仲景名方，當(dāng)辨證為熱入肺臟，肺失宣肅之時(shí)，即可遣方使用[21]。筆者通過收集查閱麻杏石甘湯的臨床療效觀察的有關(guān)數(shù)據(jù)，總結(jié)出麻杏石甘湯適用的最常見的3個(gè)證型：風(fēng)熱閉肺型、痰熱壅肺型、邪熱壅肺型，由此可知麻杏石甘湯主治癥中必有熱象。以下對(duì)小兒肺系疾病應(yīng)用麻杏石甘湯的治療皆以上3個(gè)證型為基礎(chǔ)展開論述。

3.1 小兒感冒 小兒感冒是兒科臨床診療中常見疾病，麻杏石甘湯加減方在調(diào)節(jié)流感病毒感染過程中，從多靶標(biāo)、多途徑對(duì)病毒的侵襲過程進(jìn)行截?cái)啵哉{(diào)控宿主免疫進(jìn)行抗感染[22]。李娜[23]治療120例疑似甲流兒童時(shí)，采用加味麻杏石甘湯聯(lián)合熱毒寧，結(jié)果其總有效率達(dá)95.83%，療效顯著?，F(xiàn)醫(yī)家研究麻杏石甘湯治療成人流感較多，如鄭慧敏等[24]研究麻杏石甘湯治療流行性感冒，在西醫(yī)處理的基礎(chǔ)上予此方治療的患者的有效率明顯優(yōu)于單一采用西醫(yī)治療的患者。周文韜[25]治療感冒后發(fā)熱不退患者時(shí)，投以麻杏石甘湯，結(jié)果顯示病人體溫可基本降至正常。以上學(xué)者研究的臨床病例，均說明麻杏石甘湯對(duì)于感冒中出現(xiàn)的熱證療效明確，臨床中可在診對(duì)病、辨對(duì)證的基石上，加以借鑒應(yīng)用。

3.2 小兒咳嗽 支氣管炎是兒童?；嫉暮粑到y(tǒng)炎癥性疾病，大多是由于病毒、細(xì)菌、支原體感染導(dǎo)致的[26]。此病在中醫(yī)學(xué)中隸屬于“咳嗽”范疇。當(dāng)患兒辨證屬風(fēng)熱咳嗽或痰熱咳嗽時(shí)，即可應(yīng)用麻杏石甘湯進(jìn)行治療。劉相朝等[27]治療小兒外感咳嗽時(shí)，予麻杏石甘湯及穴位貼敷，咳嗽及發(fā)熱癥狀消失時(shí)間明顯少于單純應(yīng)用西醫(yī)治療。顧克勇[28]采用麻杏石甘湯加味配合西醫(yī)治療支氣管炎患兒，總有效率高達(dá)96.67%。楊平等[29]觀察麻杏石甘湯治療小兒咳嗽的療效，研究表明中西醫(yī)結(jié)合治療更優(yōu)。上述研究雖未明確說明患兒臨床辨證的證型，但根據(jù)其使用麻杏石甘湯進(jìn)行醫(yī)治，由方測(cè)證，可得出入組患兒均有熱象存在，且咳嗽癥狀較重。均證實(shí)了麻杏石甘湯在治療小兒咳嗽時(shí)有十分明確的療效，值得在臨床中推行。

3.3 肺炎喘嗽 麻杏石甘湯在肺炎喘嗽中的應(yīng)用也較為常見，中醫(yī)認(rèn)為肺炎喘嗽因邪氣經(jīng)皮膚腠理及口鼻進(jìn)入，肺衛(wèi)受侵，令肺臟宣降失司，壅肺化熱，煉津液為痰，搏于氣道，故發(fā)病。此方具有宣肺平喘之能?？镥a菲等[30]治療痰熱閉肺型支氣管肺炎患兒時(shí)在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上予麻杏石甘湯加減合穴位貼敷處理。治療有效率高于單純西藥治療。王文學(xué)等[31]發(fā)現(xiàn)在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上配合麻杏石甘湯治療痰熱閉肺型肺炎患兒時(shí)，在能更有效降低患兒在院時(shí)長(zhǎng)、發(fā)熱時(shí)間、體征減輕時(shí)間。此次的新冠肺炎中，麻杏石甘湯也充當(dāng)著重要的輔助治療角色，這可能是由于麻杏石甘湯中可篩選出的活性化合物主要有抗病毒、抗炎、免疫調(diào)節(jié)等作用，在新型冠狀病毒(SARS- CoV-2)引發(fā)的炎癥反應(yīng)中有一定的干預(yù)效應(yīng)[32-33]。

3.4 小兒哮喘 2013年國(guó)內(nèi)城市兒童哮喘流行病學(xué)調(diào)查資料[34]表明，我國(guó)城市兒童哮喘平均得病率為3.02%。中醫(yī)對(duì)哮喘病機(jī)的認(rèn)識(shí)為夙痰伏于肺，痰上行壅肺，氣機(jī)受痰郁而不暢，互相影響，致使氣道不暢。小兒稟賦純陽(yáng)，生機(jī)蓬勃，故小兒熱哮多屬痰熱閉肺。吳志強(qiáng)[35]治療熱性哮喘患兒在常規(guī)西藥治療的基礎(chǔ)上予麻杏石甘湯治療，療效頗佳。韓曉慧[36]采用麻杏石甘湯聯(lián)合西藥治療熱哮患兒，總有效率滿意。葉龍[37]通過觀察麻杏石甘湯加味離子導(dǎo)入聯(lián)合西藥治療小兒熱性哮喘輕度發(fā)作的臨床效果，得出中西醫(yī)聯(lián)合治療比單一治療顯效率更高。以上相關(guān)的臨床研究，均采用中西醫(yī)結(jié)合的方法進(jìn)行診療，其相較于單一的中醫(yī)或西醫(yī)的治療手段，臨床療效更優(yōu)，提示在臨床上應(yīng)根據(jù)病情采用多元化的治療，能更快地取得較好的療效。

4 結(jié)語(yǔ)

麻杏石甘湯四藥配伍嚴(yán)謹(jǐn)，囊括清法、降法、宣法。小兒肺臟清虛嬌嫩，肺氣稚嫩、熱易壅肺的生理病理特點(diǎn)使得麻杏石甘湯治療小兒肺炎喘嗽具有獨(dú)特的臨床優(yōu)勢(shì)。臨床上筆者在兒科的跟師學(xué)習(xí)中，發(fā)現(xiàn)麻杏石甘湯廣泛應(yīng)用于小兒肺系疾病，肺熱是其辨證關(guān)鍵之處，在臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)師古而不泥古，若辨證為邪熱壅肺，使之氣機(jī)宣降失常，皆可以本方加減治療，靈活應(yīng)用。

現(xiàn)代學(xué)者對(duì)于麻杏石甘湯的研究仍在繼續(xù)，但同時(shí)也存在著以下幾方面的問題：①檢索近十年文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)有關(guān)麻杏石甘湯整方的藥理研究較少，研究單味中藥較多，無法闡明整方的配伍機(jī)理，建議今后可擴(kuò)大組方藥理研究；②各臨床研究病例總數(shù)較少，數(shù)據(jù)較少，說服力低；③研究多來自于臨床觀察，患者主觀性較強(qiáng)，缺乏客觀性數(shù)據(jù)檢測(cè)支撐，對(duì)此所得出的療效機(jī)理不具備科學(xué)評(píng)價(jià)，建議今后可以結(jié)合影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查等設(shè)計(jì)相關(guān)實(shí)驗(yàn)。