李 麗,金愛東

浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院，浙江310051

骨折聯(lián)絡服務(fracture liaison services,FLS)是基于協(xié)調(diào)員的繼發(fā)性骨折預防服務模式，它旨在識別繼發(fā)性骨折風險增加的病人，通過全面評估確保脆性骨折病人接受適當干預，以降低未來骨折的風險[1]。2012年國際骨質(zhì)疏松基金會(International Osteoporosis Foundation，IOF)發(fā)起“Capture the Fracture”運動，倡議在全世界范圍實施骨折聯(lián)絡服務，并制定了國際認可的最佳實踐標準[1-2]。美國骨骼和礦物研究學會、歐洲國家骨科和創(chuàng)傷協(xié)會聯(lián)合發(fā)布的繼發(fā)性骨折預防指南建議為病人提供骨折聯(lián)絡服務[3]。多項研究也表明骨折聯(lián)絡服務具有良好的成本效益[4]，因此該服務模式受到了越來越多的關注。大連理工大學劉則淵教授認為科學知識圖譜是以知識域為對象，顯示科學知識的發(fā)展進程與結構關系的一種圖像，是文獻計量學具有前景的研究方式之一[5]。CiteSpace軟件是由來自美國德雷賽爾大學計算機與情報學的陳超美教授使用Java語言開發(fā)的一款軟件，軟件利用尋徑網(wǎng)絡算法和共引分析理論，通過繪制多元、分時、動態(tài)的可視化圖譜，以探索學科發(fā)展的知識基礎和動態(tài)前沿[6]。本研究采用CiteSpace軟件，以Web of Science核心數(shù)據(jù)庫作為資料來源，對國際上骨折聯(lián)絡服務相關研究進行梳理，分析該領域研究熱點和發(fā)展趨勢，為我國在該領域臨床和科研研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

采用骨折聯(lián)絡服務的英文翻譯“fracture liaison services”作為搜索詞，檢索2011年—2021年發(fā)表并收錄在Web of Science核心數(shù)據(jù)庫的文獻，檢索文獻類型為article，檢索得到文獻91篇。

1.2 研究方法

將檢索得到的文獻以純文本格式下載到本地并導入CiteSpace軟件。時區(qū)范圍設置為2011年—2021年，時區(qū)選擇設置為1年，Top N per slice設置為50，即選擇被引用量占前50的文獻納入分析以突出重要文獻；其余參數(shù)設置為默認值。剪切方式采用pathfinder，分別以作者、機構、國家為節(jié)點進行共現(xiàn)分析，以被引期刊為節(jié)點進行共被引分析，以被引文獻為節(jié)點進行共被引分析、聚類分析，并對關鍵詞進行共現(xiàn)分析、聚類分析和動態(tài)前沿演化分析，進而分析骨折聯(lián)絡服務目前的研究熱點。

2 結果

2.1 發(fā)文數(shù)量與被引頻次

發(fā)文量在2013年出現(xiàn)第1個高峰，2014年—2020年發(fā)文量總體呈現(xiàn)上升趨勢。被引頻次整體呈現(xiàn)上升趨勢，2013年—2017年緩慢上升，2018年—2021年被引頻次上升趨勢明顯。文獻總被引頻次3 255次，篇均被引頻次18.92次，H指數(shù)25。見圖1。

圖1 骨折聯(lián)絡服務研究年發(fā)文量與被引頻次趨勢

2.2 合作網(wǎng)絡

2.2.1 作者

以作者為節(jié)點運行CiteSpace，得到節(jié)點數(shù)為274個、連線數(shù)為671條的作者合作關系圖譜，見圖2。發(fā)文頻次居前5位的作者分別是Cooper C、Rizzoli R、Kanis J A、Reginster J Y、Cooper C。通常研究者使用中介中心性(centrality)測度節(jié)點在網(wǎng)絡中的重要程度，用以發(fā)現(xiàn)和衡量某個重要節(jié)點。中介中心性排名居前3位的作者是Cooper C(0.02)、Rizzoli R(0.01)、Kanis J A(0.01)。

圖2 骨折聯(lián)絡服務研究作者合作關系圖譜

2.2.2 機構

以機構為節(jié)點運行CiteSpace，得到節(jié)點數(shù)為223個、連線為579條的機構合作關系圖譜，見圖3。發(fā)文頻次居前3位的機構是牛津大學(15次)、南安普頓大學(12次)、謝菲爾德大學(7次)。中介中心性居前3位的機構是格拉斯哥大學(0.18)、牛津大學(0.17)、謝菲爾德大學(0.11)。

圖3 骨折聯(lián)絡服務研究機構合作關系圖譜

2.2.3 國家

以國家為節(jié)點運行CiteSpace，得到節(jié)點數(shù)為46個、連線數(shù)為172條的國家合作關系圖譜，見圖4。發(fā)文頻次居前3位的國家是英格蘭(26次)、美國(20次)、澳大利亞(19次)。中介中心性排名居前3位的國家是英格蘭(0.53)、丹麥(0.45)、比利時(0.37)。

圖4 骨折聯(lián)絡服務研究國家合作關系圖譜

2.3 被引期刊

被引期刊排名居前3位的分別是OsteoporosisInternational(90次)、JournalofBoneandMineralResearch(75次)、Bone(53次)。中介中心性排名居前3位的期刊是BestPracticeResearchinClinicalRheumatology(0.30)、AnnalsofInternalMedicine(0.20)、AmericanJournalofEpidemiol(0.19)。

2.4 被引文獻

2.4.1 被引文獻可視化

文獻共被引是指兩篇文獻共同出現(xiàn)在第3篇施引文獻的參考目錄中，則這兩篇文獻形成共被引關系。通過文獻共被引的頻次和中介中心性兩個指標可以在一定程度上量化參考文獻的影響力。以reference為節(jié)點運行CiteSpace，得到節(jié)點數(shù)為388個、連線數(shù)為1 272條的文獻共被引圖譜，見圖5。頻次、中介中心性排名居前5位的文獻見表1、表2。

圖5 骨折聯(lián)絡服務研究被引文獻共被引圖譜

表1 骨折聯(lián)絡服務相關文獻被引頻次排名居前5位的被引文獻

表2 骨折聯(lián)絡服務相關文獻中心度排名居前5位的被引文獻

2.4.2 被引文獻聚類

在被引文獻共現(xiàn)網(wǎng)絡的基礎上進行聚類，得到衡量聚類效果的參數(shù)Modularity、Silhouette值分別為0.883、0.953，說明聚類效果好。從施引文獻的標題來提取名詞性術語對聚類進行命名，采用LLR(對數(shù)似然率算法)得到的命名，見圖6。被引文獻的聚類有臨床指南、工作報告、老年醫(yī)學院、衛(wèi)生保健系統(tǒng)、歐洲指南、英國經(jīng)驗、最佳實踐等。

2.5 關鍵詞可視化

2.5.1 關鍵詞共現(xiàn)分析

關鍵詞是文章內(nèi)容的濃縮和提取，能很好地反映出文獻的主題和內(nèi)容。關鍵詞的共現(xiàn)分析旨在通過關鍵詞之間的共現(xiàn)關系描述某一學術領域內(nèi)部組成關系及其結構。以關鍵詞為節(jié)點，選擇pathfinder進行剪切，運行CiteSpace，見圖7。圖譜中共有237個節(jié)點、680條連線；頻次和中介中心性代表研究熱點。從圖譜可以看出，頻次居前10位的關鍵詞依次是fracture liaison service (49次)、hip fracture (40次)、fragility fracture (32次)、risk (21次)、management (20次)、cost effectiveness (19次)、bone mineral density (17次)、osteoporosis (16次)、liaison service (13次)、prevention (13次)。關鍵詞共現(xiàn)中介中心性排序居前10位的依次是cost effectiveness(0.35)、fracture prevention(0.27)、fracture liaison(0.27)、osteoporotic fracture(0.24)、health(0.19)、intervention(0.16)、fracture liaison service(0.15)、bone mineral density(0.15)、risk(0.13)、vertebral fracture(0.12)。通常中心度>0.1的節(jié)點在網(wǎng)絡結構中的位置比較重要，在知識結構的演變中具有重要意義。根據(jù)關鍵詞的引用頻次及中介中心性綜合分析可知，此領域研究的熱點關鍵詞為骨折聯(lián)絡服務、髖部骨折、脆性骨折、風險、管理、成本效益、骨密度、骨折預防等。

圖7 骨折聯(lián)絡服務研究關鍵詞共現(xiàn)圖譜

2.5.2 關鍵詞聚類

關鍵詞聚類分析有助于發(fā)現(xiàn)研究領域的分布情況和科學前沿。關鍵詞共現(xiàn)圖譜生成后，利用LLR算法對關鍵詞進行聚類分析，圖譜中每個色塊代表1個聚類，最大的聚類為#0?；贚LR算法聚類后，共形成15個關鍵詞聚類標簽，篩選前8個類別予以顯示，見圖8。圖譜中Modularity表示網(wǎng)絡模塊度，其值為0.761>0.3，說明網(wǎng)絡模塊結構較為顯著；Mean Sihouette表示平均輪廓值，其值為0.903 6>0.5，說明聚類間同質(zhì)性較好，關鍵詞的聚類效果較好，關鍵類別的核心關鍵詞見表3。關鍵詞的聚類結果表明相關文獻的熱點集中在骨折聯(lián)絡服務的最佳實踐。

圖8 骨折聯(lián)絡服務研究關鍵詞聚類圖譜

表3 骨折聯(lián)絡服務主要聚類及其包含的核心關鍵詞

2.5.3 關鍵詞動態(tài)前沿演化圖譜

CiteSpace的時區(qū)視圖側重從時間維度上反映研究前沿的演進軌跡。時區(qū)視圖是由一系列表示時區(qū)的條形區(qū)域組成，時區(qū)按時間順序從左向右排列，越靠近左下角的關鍵詞出現(xiàn)的越早，反之，出現(xiàn)在右上角的關鍵詞出現(xiàn)的時間越近。節(jié)點出現(xiàn)的時區(qū)為關鍵詞首次出現(xiàn)的年份，節(jié)點越大表示關鍵詞出現(xiàn)的次數(shù)越多。節(jié)點之間的連線表示關鍵詞在同一篇文獻的共現(xiàn)關系，連線越多表示關鍵詞之間相互作用越緊密。

本研究利用CiteSpace構建關鍵詞的時區(qū)視圖，用以分析骨折聯(lián)絡服務研究熱點的演變情況，見圖9。從時區(qū)視圖分析得知，骨折聯(lián)絡服務研究可以大致分為2個階段。第1階段(2011年—2015年)關鍵詞呈現(xiàn)明顯的聚集趨勢，且相互作用關系緊密。高頻關鍵詞主要包括成本效益、骨折預防、風險、護理障礙、絕經(jīng)后婦女、骨密度、髖部骨折、椎體骨折、骨質(zhì)疏松骨折、骨質(zhì)疏松治療、骨健康、死亡率等，表明該階段的研究重點是骨折聯(lián)絡服務在髖部骨折、椎體骨折、骨質(zhì)疏松骨折等不同疾病中的應用效果和成本效益分析，同時提出了護理干預存在的風險和障礙。第2階段(2016年—2021年)關鍵詞呈現(xiàn)多點聚集的現(xiàn)象。高頻關鍵詞包括干預、高風險、流行病學、人群、多模式干預、實施框架等，表明該階段的研究熱點逐步演化為骨折聯(lián)絡服務在高風險人群中的早期干預?；谥改系戎笇Х结樀膶嵤┬匝芯靠s短指南和實踐之間的差距，但研究熱點較為分散，未形成較為高頻分關鍵詞。

圖9 骨折聯(lián)絡服務研究領域關鍵詞動態(tài)前沿演化圖譜

3 討論

3.1 發(fā)文量

近10年來，骨折聯(lián)絡服務相關論文年發(fā)表量及被引頻次整體呈上升趨勢，研究熱度不斷攀升。這一現(xiàn)象可能與骨質(zhì)疏松領域的研究熱度上升和國家相關促進政策實施息息相關。

3.2 合作網(wǎng)絡

通過對作者合作關系圖譜的分析可以發(fā)現(xiàn)，Cooper C與其他中介中心性排名較高的作者Rizzoli R、Kanis J A、Mclellan A R等均有密切的合作；Cooper C團隊在有效的二次骨折預防策略、骨質(zhì)疏松癥診斷和治療指南、打破脆性骨折循環(huán)的最佳實踐框架以及全球骨密度測量及評估在骨折聯(lián)絡服務的應用和效益分析等[7-10]方向與其他研究者進行了合作。其團隊的研究結果對骨折聯(lián)絡服務的整體發(fā)展、方向引領等產(chǎn)生了重要影響。

骨折聯(lián)絡服務研究機構多為發(fā)達國家的綜合性大學，中心度排名第1的格拉斯哥大學發(fā)文量4篇，雖然數(shù)量較少，但從機構合作關系圖譜可以看出，其輻射影響力較大。高產(chǎn)機構：牛津大學、南安普頓大學、謝菲爾德大學發(fā)文頻次和中心度均較高，表明機構之間的相互合作有利于該方向的快速發(fā)展和更多科研成果的產(chǎn)出。從國家合作關系圖譜分析得知，英國和丹麥是骨折聯(lián)絡服務方向影響力較大的國家，與各國均有交流合作關系。其中英國、丹麥、比利時、澳大利亞、新西蘭的交流尤為密切。英國研究方向多集中在骨折聯(lián)絡服務在二次骨折的預防、骨折聯(lián)絡服務最佳實踐框架等[1,9,11]。中介中心性最高的丹麥主要研究方向是住院病人骨質(zhì)疏松性骨折的骨折聯(lián)絡服務模式[1,9,11]。發(fā)文頻次和中介中心性較高的英國、丹麥，比利時在骨折聯(lián)絡服務的研究中處于較為重要的地位，而且都是發(fā)達國家，這表明在一定程度上發(fā)達國家引領著骨折聯(lián)絡服務的發(fā)展。

3.3 期刊與被引文獻

雜志的發(fā)文頻次最高的兩個期刊是OsteoporosisInternational和JournalofBoneandMineralResearch；其中OsteoporosisInternational期刊收錄了90%的被引文獻頻次居前5位和中介中心性居前5位的文獻，奠定了該方向的研究基礎。此外，OsteoporosisInternational期刊與Bone、Lancet等期刊間均有不同程度的合作，有效推動了骨折聯(lián)絡服務方向研究成果的相互交流。JournalofBoneandMineralResearch刊登的預防繼發(fā)性骨折相關干預措施的證據(jù)總結是該方向引用次數(shù)最高的文獻，為后續(xù)研究提供了重要的參考。BestPracticeResearchinClinicalRheumatology是中介中心性最高的期刊，是骨折聯(lián)絡服務方向最具影響力的期刊。被引文獻的聚類結果表明骨折聯(lián)絡服務方向重要的研究主題包括臨床指南、工作報告、衛(wèi)生保健系統(tǒng)、最佳實踐等。該方向關注重點包括骨質(zhì)疏松病人疾病評估和管理、骨折聯(lián)絡服務的經(jīng)濟影響和成本效益分析[4,12-14]以及如何改善骨質(zhì)疏松性骨折病人預后等[15-17]。

3.4 研究熱點及前沿

基于關鍵詞頻次和中介中心性綜合分析發(fā)現(xiàn)，髖部骨折病人的管理、成本效益分析為當前研究熱點；其中二次骨折預防、骨健康、骨質(zhì)疏松治療、成本效益、護理質(zhì)量等尤為受到關注?；陉P鍵詞聚類分析發(fā)現(xiàn)，部分研究通過制定最佳實踐框架確定骨折聯(lián)絡服務的管理模式和干預措施，并在骨質(zhì)疏松骨折人群中進行干預效果評價[18-19]。針對骨質(zhì)疏松骨折二級預防的護理模式的系統(tǒng)評價表明，隨著護理干預強度的增加[20]，病人骨密度檢測率相比治療開始呈增加趨勢[21]。在護理領域，通過骨折聯(lián)絡服務實施研究可以縮小指南與實踐的差距，從而提高護理質(zhì)量，預防二次骨折的發(fā)生，改善病人生活質(zhì)量。在骨折聯(lián)絡服務的評估中，經(jīng)常會借助一些實驗室檢查得到維生素D、骨代謝生化數(shù)值，從而進行及時的抗骨質(zhì)疏松藥物治療及維生素D缺乏糾正治療；此外骨密度測量在骨質(zhì)疏松癥診斷和骨折風險評估中具有重要作用[9]。提示在臨床工作中醫(yī)護人員應該重視病人骨代謝指標，以及重視骨密度的測量。

關鍵詞動態(tài)前沿演化分析表明骨折聯(lián)絡服務方向的研究大致可以分為2個階段，關于骨折聯(lián)絡服務的研究多側重于以下幾個方面：骨折聯(lián)絡服務在脆性骨折病人中應用的成本效益分析、預防二次骨折、關注骨質(zhì)疏松的評估和治療、多模式干預方法、實施框架的制定等。對于骨折聯(lián)絡服務的研究從2004年11月在骨質(zhì)疏松學術會議上就已經(jīng)出現(xiàn)，到2010年骨折聯(lián)絡服務對二次骨折預防具有成本效益的論文發(fā)表，之后骨折聯(lián)絡服務越來越受到重視，該領域發(fā)文頻次開始增加，隨著2012年IOF推行全球促進骨折聯(lián)絡服務的運動中，骨折聯(lián)絡服務的研究熱度呈波動上升趨勢。根據(jù)關鍵詞的共現(xiàn)、關鍵詞聚類及動態(tài)前沿演化分析熱點關鍵詞為成本效益、骨折預防、風險、護理障礙、多模式干預、指南、實施框架等，預測從循證護理的角度出發(fā)構建骨折聯(lián)絡服務的護理模式、實踐框架、多模式干預、在不同情境下護理模式應用的障礙因素分析，骨折聯(lián)絡服務模式的探索所開展的研究仍舊是未來一段時間內(nèi)的熱點。近年來，研究者們關注指南與臨床實踐的差距，結果顯示為縮小護理差距仍需要努力，為確保所有脆性骨折的病人實施二級骨折預防最佳實踐標準，需要及時啟動骨折聯(lián)絡服務及制定標準化的骨折護理路徑[22]。有研究認為最佳實踐框架的實施與績效指標的追蹤會促進骨折聯(lián)絡服務和初級保健之間更好地協(xié)調(diào)[23]。抗骨質(zhì)疏松藥物治療依從性低，為此亞太地區(qū)達成共識將骨轉換物監(jiān)測加入骨折聯(lián)絡服務計劃中用于短期監(jiān)測骨質(zhì)疏松治療的療效[24]。另外，為解決治療依從性障礙，有研究者開發(fā)了與病人、護理人員和臨床醫(yī)生的骨折聯(lián)絡服務咨詢模型[25]。因此，骨折聯(lián)絡服務在實踐的過程中，需要進行促進因素、障礙因素分析，制定有效的行動策略，最終縮小指南和實踐的差距。在新型冠狀病毒肺炎疫情背景下，骨質(zhì)疏松門診和骨折聯(lián)絡服務暫停，國外醫(yī)療機構在人員配備允許的情況下，通過電話或視頻遠程提供咨詢，結果表明在骨質(zhì)疏松癥管理的背景下，關于遠程醫(yī)療的可接受性及對醫(yī)療成本的影響尚不清楚[26]。

3.5 局限性

此次研究使用CiteSpace軟件分析了骨折聯(lián)絡服務領域的研究現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢，但仍然存在一定的局限性。此次研究僅對Web of Science核心數(shù)據(jù)庫進行數(shù)據(jù)采集及數(shù)據(jù)處理，這可能在一定程度上造成結果偏倚，因此對該領域的概述還存在一定的局限性，需要進一步完善。

4 小結

本研究創(chuàng)新點在于首次應用CiteSpace對2011年—2021年Web of Science核心數(shù)據(jù)庫收錄的骨折聯(lián)絡服務相關文獻記錄進行了計量學和可視化分析。骨折聯(lián)絡服務發(fā)展較為迅速，如何從循證護理的角度出發(fā)構建骨折聯(lián)絡服務的護理模式、實踐框架、多模式干預策略以及對不同情境下護理模式應用的障礙因素分析和有效服務模式的探索勢必成為未來研究的熱點。我國骨折聯(lián)絡服務的相關研究處于探索階段，未來需要深入探索適合我國國情的骨折聯(lián)絡模式及實踐框架的構建。本研究相對直觀地揭示了可合作的研究者及機構，并對研究熱點進行了預測，為日后骨折聯(lián)絡服務研究的選題、發(fā)展方向等提供了一定的參考。