王倉紅，朱 靚，陳博洋，陳傯立

1.西安培華學(xué)院，陜西710125；2.空軍軍醫(yī)大學(xué)；3.中國社會科學(xué)院研究生院；4.山東大學(xué)研究生院

作為慢性病范疇的癌癥，其發(fā)病原因復(fù)雜，傳統(tǒng)的單一學(xué)科已不再適用于腫瘤癌癥的診療[1]，多學(xué)科團隊(multidisciplinary teams,MDTs)診療模式已成為腫瘤類癌癥診療的新方向。美國首次提出了腫瘤MDTs的概念[2]，在腫瘤領(lǐng)域，這一概念的實施由多個學(xué)科領(lǐng)域的專家共同參與癌癥病人的診療與預(yù)后管理工作。通常情況下，腫瘤MDTs包含腫瘤內(nèi)科、腫瘤外科、放射科、放療科、呼吸內(nèi)科、介入科、麻醉科、營養(yǎng)科、心理科等多個不同學(xué)科。在2007年，英國衛(wèi)生部給予MDTs明確的定義，即不同?？坪蛯I(yè)領(lǐng)域的醫(yī)護人員在特定的時間聚集在一起舉行會議，討論一個特定的病人的情況并為其做出診斷和治療決策，在這個過程中，每個醫(yī)護人員都具有獨立的貢獻(xiàn)[3]。經(jīng)過多學(xué)科磋商的決策，具有其獨特的優(yōu)勢[4-7]：①提高診斷的準(zhǔn)確率和有效避免單個醫(yī)生做出誤診的可能性，進(jìn)而確保病人獲得正確的診療；②有效減少病人重復(fù)就醫(yī)，降低病人因不同科室的不同意見產(chǎn)生猶豫而浪費最佳治療時機；③MDTs多對一的服務(wù)模式能有效改善病人就醫(yī)體驗和提升病人滿意度；④MDTs能有效整合與共享醫(yī)療資源，避免單一學(xué)科診斷的局限性。

我國的惡性腫瘤病人5年的生存率不足40%，而發(fā)達(dá)國家為70%～80%[8]。要彌補這一差距，離不開治療方式的改進(jìn)和治療效果的提升。在全國范圍內(nèi)推廣MDTs診療模式是一個新的嘗試。本研究參照國外MDTs開展相關(guān)文獻(xiàn)，以“團隊構(gòu)成-護理流程-護理成效”為理論框架[9-11]，構(gòu)建腫瘤MDTs診療模式評價指標(biāo)，為我國腫瘤MDTs的發(fā)展提供科學(xué)的評價工具，為促進(jìn)MDTs在全國范圍內(nèi)迅速開展提供理論依據(jù)。

1 方法

1.1 文獻(xiàn)分析法

英文檢索詞為“multidisciplinary teams” “quality evaluation” “index system” “quality assurance” “tumor rehabilitation” ”diagnosis and treatment of the tumor” “tumor cancer”，中文檢索詞為“多學(xué)科協(xié)作”“腫瘤癌癥”“腫瘤康復(fù)”“多學(xué)科協(xié)作診療”“腫瘤診療”“評價指標(biāo)”“質(zhì)量評價”，查閱國內(nèi)外腫瘤癌癥相關(guān)期刊文獻(xiàn)，提煉文獻(xiàn)重要內(nèi)容，初步擬定“團隊構(gòu)成”“護理流程”和“護理成效”3個維度的指標(biāo)框架。

1.2 擬定指標(biāo)池

根據(jù)文獻(xiàn)檢索結(jié)果，參考國內(nèi)外MDTs開展情況的相關(guān)文獻(xiàn)[9-11]，擬定“團隊構(gòu)成”“護理流程”和“護理成效”3個維度的一級指標(biāo)，并提煉出10個二級指標(biāo)和24個三級指標(biāo)。

1.3 初步擬定專家咨詢問卷

擬定的專家咨詢問卷包含3部分內(nèi)容。①問卷介紹：介紹研究目的、背景、意義及其他注意事項；②專家基本信息表：包括專家所在科室、專業(yè)領(lǐng)域、參與MDTs年限、職稱和學(xué)歷；③專家咨詢表：包括“團隊構(gòu)成”“護理流程”和“護理成效”3個維度。根據(jù)Likert 5級評分法，分別對每個指標(biāo)的重要性打分評價，非常重要評5分，重要評4分，一般重要評3分，不太重要評2分和非常不重要評1分。

1.4 進(jìn)行專家咨詢

1.4.1 選取咨詢專家

根據(jù)研究目的，在上海市較為成熟開展腫瘤MDTs診療模式的3所三級甲等綜合醫(yī)院內(nèi)遴選18位MDTs成員專家作為函詢對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①碩士及以上學(xué)歷學(xué)位，副高及以上職稱；②有10年及以上的腫瘤癌癥診療經(jīng)驗；③具有腫瘤MDTs經(jīng)驗的專家、護理管理者或臨床護理專家；④具有MDTs護理理論知識和經(jīng)驗；⑤對本研究有興趣且確保能完成2輪咨詢。

1.4.2 實施專家咨詢

2020年6月—2020年12月通過現(xiàn)場發(fā)放和回收問卷的方式實施了2輪專家咨詢。所采納的指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)[12]：①指標(biāo)的重要性賦值>3.5分；②指標(biāo)賦值的變異系數(shù)<0.25；③當(dāng)前兩項同時滿足時選取。根據(jù)第1輪專家咨詢統(tǒng)計分析結(jié)果，結(jié)合專家意見，對指標(biāo)進(jìn)行刪除、修改、增加等方式的修訂，形成第2輪咨詢問卷。在進(jìn)行第2輪咨詢時，將第1輪專家咨詢的打分統(tǒng)計結(jié)果和專家意見，作為附件和第2輪咨詢問卷一并發(fā)給專家，供專家做出自己判斷時參考。經(jīng)過2輪專家咨詢，專家的意見趨向一致，確立了腫瘤MDTs診療模式評價指標(biāo)體系。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)錄入分析采用Excel 2010、SPSS 24.0統(tǒng)計軟件，定量資料用均數(shù)表示，定性資料用百分比(%)表示。問卷的回收率表示專家的積極程度；權(quán)威系數(shù)表示專家的權(quán)威程度；協(xié)調(diào)系數(shù)和變異系數(shù)表示專家意見的協(xié)調(diào)程度；算數(shù)均值和滿分頻率表示專家意見的集中程度。對專家意見的協(xié)調(diào)性進(jìn)行評價時，采用χ2值進(jìn)行檢驗。在計算各指標(biāo)權(quán)重時，采用專家評分法結(jié)合組合權(quán)重乘積法計算權(quán)重[13]。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家的基本情況

本研究共遴選了來自上海市較為成熟開展腫瘤MDTs診療模式的3所三級甲等綜合醫(yī)院的腫瘤科MDTs組長、護理管理者或臨床護理專家共18名參與者，完成了2輪專家咨詢。18名專家的基本情況見表1。

表1 專家信息統(tǒng)計

2.2 專家的積極程度

2輪咨詢均發(fā)放18份問卷，回收18份，回收率均為100%，問卷有效率均為100%。第1輪咨詢有14名(77.78%)專家提出修改建議，第2輪咨詢有4名(22.22%)專家提出建議，問卷的回收率反映了咨詢專家的積極性[14]，本研究的問卷回收結(jié)果表明專家對該研究的積極性較高。

2.3 專家的權(quán)威程度

專家的權(quán)威程度由權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，權(quán)威系數(shù)由專家的判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)和專家對指標(biāo)的熟悉程度系數(shù)(Cs)決定，即Cr=(Ca+Cs)/2，權(quán)威系數(shù)一般要求>0.70時可接受[15]，權(quán)威系數(shù)與專家的權(quán)威程度成正比。本研究咨詢的專家Cr為0.949，Cs為0.943，Ca為0.954，這表明專家的權(quán)威程度較高。

2.4 專家意見的協(xié)調(diào)程度

專家意見協(xié)調(diào)程度由變異系數(shù)和協(xié)調(diào)系數(shù)表示，變異系數(shù)與協(xié)調(diào)系數(shù)的取值為0～1，變異系數(shù)與協(xié)調(diào)程度成反比，協(xié)調(diào)系數(shù)與協(xié)調(diào)程度成正比[16]。本研究2輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)分別是0.162與0.185(P<0.05)，表明專家意見一致。本研究第1輪專家咨詢變異系數(shù)的均值和值域分別為0.19，0.11～0.28；第2輪專家咨詢變異系數(shù)的均值和值域分別為0.15，0.08～0.23。與第1輪相比，第2輪專家咨詢的變異系數(shù)均值和值域變小，說明專家的意見取得一致。

2.5 專家意見的集中程度

專家意見的集中程度由算數(shù)均值和滿分頻率來表示，其值越大，表明各指標(biāo)的重要性越高[17-18]。2輪咨詢結(jié)果顯示，各指標(biāo)的重要性評分的算數(shù)均值和滿分頻率的值域分別為3.30～5.00，4.02～5.00和0.12～0.52，0.16～0.65；各指標(biāo)的重要性評分的算數(shù)均值和滿分頻率的均值分別為4.22,4.59和0.31,0.39。

2.6 指標(biāo)修訂結(jié)果及其權(quán)重

第1輪咨詢后，根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)(即一、二級指標(biāo)的重要性算數(shù)均值<3.5分或變異系數(shù)均>0.25，或同時滿足)和結(jié)合專家意見，對指標(biāo)進(jìn)行了如下修改：①刪除的三級指標(biāo)數(shù)量為5個，即“對腫瘤專業(yè)知識認(rèn)知最深的專家”“通過綜合性評估達(dá)成醫(yī)療通識”“醫(yī)務(wù)人員確保收集到病人準(zhǔn)確的個人信息”“醫(yī)務(wù)人員可幫助病人安排必要的檢查項目和測試項目”和“MDTs模式在提高病人生存率方面的效果”。②修改的三級指標(biāo)4個，即將“不同?？坪蛯I(yè)領(lǐng)域的頂級腫瘤專家”修改為“不同學(xué)科領(lǐng)域的腫瘤專家”，將“病人主動告知院方醫(yī)務(wù)人員自身的基本情況”修改為“醫(yī)務(wù)人員詢問并記錄病人的基本情況”，將“醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人信息收集相關(guān)病歷信息”修改為“醫(yī)務(wù)人員收集病人病歷信息”，將“縮短病人治療時間”修改為“縮短惡性腫瘤病人的平均住院天數(shù)”。③增加的三級指標(biāo)4個，分別是“臨床癥狀及家族史評估”“熟悉團隊文化和臨床決策程序”“并發(fā)癥減少情況”和“影像學(xué)特征評估”。第2輪咨詢盡管有專家提出了修改建議，但是沒有指標(biāo)符合修改的篩選標(biāo)準(zhǔn)，故沒有對指標(biāo)進(jìn)行增刪與修正。本研究最終確定的腫瘤MDTs診療模式評價指標(biāo)體系包含3個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo)和23個三級指標(biāo)。3個一級指標(biāo)及其權(quán)重分別為“團隊構(gòu)成(0.382)”“護理流程(0.328)”和“護理成效(0.290)”。腫瘤MDTs診療模式評價指標(biāo)咨詢結(jié)果見表2。

表2 腫瘤MDTs診療模式評價指標(biāo)咨詢結(jié)果

3 討論

3.1 構(gòu)建的指標(biāo)科學(xué)性較強

本研究以國外腫瘤MDTs相關(guān)文獻(xiàn)為理論框架[9-11]，具有科學(xué)理論支撐，借鑒國外MDTs的開展情況，系統(tǒng)地梳理了腫瘤MDTs的“團隊構(gòu)成”“護理流程”和“護理成效”3方面內(nèi)容，為本研究的指標(biāo)框架形成了堅實的理論基礎(chǔ)。同時，本研究運用德爾菲專家咨詢法，結(jié)合專家評分法與組合權(quán)重乘積法確定了指標(biāo)權(quán)重。所構(gòu)建指標(biāo)的專家意見協(xié)調(diào)程度和集中程度均較好，因此，本研究所構(gòu)建的指標(biāo)具有較強的科學(xué)性。

3.2 專家咨詢結(jié)果可靠

本研究咨詢的專家身份是MDTs組長為33.33%，MDTs核心成員為50.00%，他們非常熟悉MDTs模式,且在本領(lǐng)域具有較深的理論認(rèn)知和實踐經(jīng)驗；所有咨詢專家均為副高或正高職稱、碩士或博士學(xué)位，且在本領(lǐng)域工作超過10年，因此，他們的意見具有很好的代表性和權(quán)威性。

2輪咨詢問卷的回收率和有效率均為100%，第1輪咨詢有14名(77.78%)專家提出修改意見，第2輪咨詢有4名(22.22%)的專家提出修改意見，表明本研究咨詢專家的積極性很高。

2輪咨詢專家的權(quán)威程度系數(shù)均為0.494，表明專家的權(quán)威程度很高，結(jié)果可靠。

關(guān)于專家意見的協(xié)調(diào)程度，在第1輪咨詢中，對變異系數(shù)>0.25，及重要性算數(shù)均值評分<3.5分的指標(biāo)，結(jié)合專家意見進(jìn)行了修改；第2輪咨詢中盡管有專家提出了修改意見，但是所有指標(biāo)的變異系數(shù)均<0.25和重要性算術(shù)均值均>3.5分，故未作修改，本輪咨詢專家的協(xié)調(diào)系數(shù)為0.185(P<0.05)， 表明專家意見取得一致，協(xié)調(diào)性較好，結(jié)果可靠。

各指標(biāo)的重要性評分和滿分頻率不僅反映了指標(biāo)的重要性程度，而且還反映了專家對各指標(biāo)的重要性意見的集中程度。根據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，2輪咨詢中3個一級指標(biāo)和10個二級指標(biāo)的重要性評分均值都較大，這說明這些指標(biāo)的重要性較高。關(guān)于三級指標(biāo)，由于在第1輪調(diào)查后根據(jù)指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)專家意見對指標(biāo)進(jìn)行了修改，增加和刪除的較多。雖然在第2輪咨詢時還有專家提出了修改意見，但是未發(fā)現(xiàn)重要性評分<3.5分和變異系數(shù)>0.25的指標(biāo)，故未作修改。第2輪咨詢中專家對個別指標(biāo)如“MDTs模式為病人節(jié)省的醫(yī)療費用”提出了修改意見，可能的原因是，醫(yī)療費用的節(jié)省情況需要做對比試驗，而同一個病人不可能同時采用2種不同的治療方式去對比所花費費用情況。再者，即使同類型的疾病發(fā)生在不同病人身上，采用同種方法治療也會由于病人體質(zhì)的不同而產(chǎn)生不同的費用和效果，這個指標(biāo)雖然重要，但是缺乏可操作性，以待后續(xù)改進(jìn)。

3.3 指標(biāo)權(quán)重

根據(jù)專家評分結(jié)果和意見，并結(jié)合組合權(quán)重乘積法計算各指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)，結(jié)果3個一級指標(biāo)(團隊構(gòu)成、護理流程和護理成效)的權(quán)重系數(shù)分別為0.382,0.328和0.290。“團隊構(gòu)成”指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)最高，說明MDTs的成敗關(guān)鍵在于專家團隊以及團隊協(xié)作，而護理成效指標(biāo)的權(quán)重系數(shù)較低，可能是由護理的效果因人而異，計量耗時耗力且復(fù)雜。

3.4 指標(biāo)體系構(gòu)建的意義與局限性

本研究基于MDTs理論的核心理念，構(gòu)建腫瘤MDTs診療模式評價指標(biāo)體系，為我國腫瘤MDTs的發(fā)展提供了科學(xué)的評價工具，促進(jìn)腫瘤MDTs診療模式在全國范圍內(nèi)開展提供理論依據(jù)。該指標(biāo)體系包含3個一級指標(biāo)、10個二級指標(biāo)、23個三級指標(biāo)，構(gòu)建指標(biāo)所咨詢的專家代表性強、方法科學(xué)、結(jié)果可靠。但是本研究所咨詢的專家均為上海地區(qū)，地域局限性較強，指標(biāo)也未進(jìn)行實證測試，有待進(jìn)一步的完善。