游 姍,梁發(fā)存，韓 慧，蔡建利

1.湖州師范學院，浙江313000；2.湖州市第一人民醫(yī)院，湖州師范學院附屬第一醫(yī)院

臨床決策支持系統(tǒng)(clinical decision support system,CDSS)是針對半結構化或非結構化臨床問題，通過數(shù)據(jù)、模型、知識庫等，以人機交互輔助臨床工作人員決策的計算機應用系統(tǒng)，是人工智能在醫(yī)學中的運用[1-2]。護理臨床決策支持系統(tǒng)的發(fā)展對提高臨床護理工作質量、實現(xiàn)科學化、標準化和專業(yè)化水平的護理實踐及提高臨床護理人員工作效率、減輕工作負擔、實現(xiàn)護理人員的自身價值等方面具有重要作用[3]。隨著醫(yī)院智慧管理分級評估標準體系[4]的建立以及《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2018〕26號)[5]明確指出，要研發(fā)基于人工智能的臨床決策支持系統(tǒng)。護理作為醫(yī)院建設發(fā)展不可或缺的一部分，同時臨床護理工作在促進健康、預防疾病、恢復健康并減輕痛苦等方面發(fā)揮著重要的作用。在臨床護理工作中，護理人員需要獲取并整合大量病人信息，運用評判性思維將病人信息與臨床護理實踐進行匹配繼而做出最佳方案的決策，此時護理決策將會直接對病人的護理結局產生影響[6-7]。但在決策過程中，大多數(shù)臨床護理人員會因為知識儲備不足、缺乏評判性思維能力而陷入決策困境[8]，導致決策過程隨意。因此，將臨床決策支持系統(tǒng)應用于護理領域是大勢所趨，也是護理學科建設與發(fā)展的必然要求。本研究基于中國知網(wǎng)(CNKI)，運用文獻計量法和CiteSpace.5.8.R1軟件，對我國護理臨床決策支持系統(tǒng)研究的熱點和前沿進行可視化分析，旨在為我國護理臨床決策支持系統(tǒng)研究的進一步發(fā)展提供參考與方向。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

選擇CNKI為數(shù)據(jù)來源，通過“高級檢索”，設置檢索條件：主題為“臨床決策支持系統(tǒng)”O(jiān)R“決策支持”O(jiān)R“輔助決策”O(jiān)R“CDSS”；再通過“結果中檢索”，設置檢索條件主題為“護理”。檢索時限為建庫至2021年8月25日。結果共檢索到相關文獻211篇，由2名護理在讀碩士研究生通過標題、摘要及閱讀全文對所檢文獻進行篩選，排除無作者文獻以及明顯與主題無關的文獻，最終得到符合主題文獻88篇。

1.2 文獻分析

以Refworks格式導出數(shù)據(jù)，以download_.txt格式保存到input文件夾中，用CiteSpace.5.8.R1軟件自帶格式轉換工具將格式進行轉換，保存至output文件夾中。完成數(shù)據(jù)轉換后，進行參數(shù)設置，分析時間為2003年—2021年，時間分割為1年，閾值設為Top N=50或g-index k=25，節(jié)點類型分別選擇作者、機構和關鍵詞，進行知識圖譜的可視化分析[9]。其中評判圖譜繪制效果的依據(jù)主要有2個指標，其一是指模塊值(Q值)，其二是指平均輪廓值(S值)，Q值一般在區(qū)間(0,1)內，若Q>0.3就意味著得到的網(wǎng)絡模塊結構是顯著的；當S值在0.5以上，聚類一般認為是合理的，S值越接近1，說明網(wǎng)絡的同質性越高[9]。

2 結果

2.1 納入文獻

共納入文獻88篇，總參考數(shù)1 480次，總被引數(shù)579次，總下載數(shù)32 645次，篇均參考數(shù)17.01次，篇均被引數(shù)6.66次，篇均下載數(shù)375.25次。由此可見，雖然關于護理類臨床決策支持系統(tǒng)研究的發(fā)文量較少，但對此類研究仍保持一定的關注度和研究熱度。

2.2 文獻年度發(fā)文量

2010年以前，我國有關護理類臨床決策支持系統(tǒng)的相關文獻年度發(fā)文量極少，如2003年1篇，2006年2篇，2008年1篇，在2010年以后，年度發(fā)文量略有上升，尤其是在2018年以后，2018年的發(fā)文量達到了10篇，在2019年首次出現(xiàn)發(fā)文量超過10篇，截至2021年8月25日2021年發(fā)文量20篇(見圖1)?？傮w護理類臨床決策支持系統(tǒng)發(fā)文量雖然呈現(xiàn)出平穩(wěn)增長趨勢，但是總量仍然偏少，這表明我國護理類臨床決策支持系統(tǒng)的研究還處于起步階段，未來需進一步的研究探索。

圖1 年度發(fā)文量趨勢

2.3 作者共現(xiàn)

以作者為節(jié)點類型，經過分析得到215個節(jié)點(N)、416條連線(E)，網(wǎng)絡密度(density)為0.018 1，見圖2。說明有216名作者被納入分析，視圖中節(jié)點代表分析的對象，出現(xiàn)頻次越多，節(jié)點就越大，節(jié)點之間的連線則表示共現(xiàn)關系，其粗細表明共現(xiàn)的強度[9]。其中史婷奇、程建平、陸瑤和顧則娟、林征、周元為核心作者的兩大團隊合作交流最多，合作程度最高。通過CNKI數(shù)據(jù)庫整理出作者發(fā)文數(shù)量居前3位的作者是陸瑤、史婷奇和程建平，見圖3。

圖2 作者共現(xiàn)圖譜

圖3 作者發(fā)文量統(tǒng)計分布

2.4 機構共現(xiàn)

機構可視化圖譜中有84個節(jié)點、55條連線，網(wǎng)絡密度為0.015 8，見圖4。由圖譜可知南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院、復旦大學附屬兒科醫(yī)院、南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院等在護理類臨床決策支持系統(tǒng)研究領域發(fā)文量相對較多。圖譜連線情況顯示，我國護理類臨床決策支持系統(tǒng)的研究機構主要集中在各高校及其附屬醫(yī)院，研究相對獨立且各機構間缺少合作。

圖4 機構共現(xiàn)分析

2.5 載文期刊

針對某一主題的刊文量能夠很好地反映出期刊對該主題的關注程度。從CNKI數(shù)據(jù)分析結果看，關于護理類臨床決策支持系統(tǒng)研究刊文量居前5位的期刊均為核心期刊，占總刊文量的39.78%，其中《中華護理雜志》刊文量占14.77%，《中國護理管理》刊文量占9.09%，《護理研究》刊文量占6.82%，《解放軍護理雜志》和《中國衛(wèi)生質量管理》刊文量均為4.55%，見圖5。

圖5 載文期刊分布

2.6 研究熱點

某一學術研究領域較長時域內的大量學術研究成果的關鍵詞集合，可以揭示該領域研究成果的總體內容特征、研究內容之間的內在聯(lián)系、學術研究的發(fā)展脈絡與發(fā)展方向等[10]。通過對護理臨床決策支持系統(tǒng)文獻的關鍵詞進行共現(xiàn)分析后發(fā)現(xiàn)，臨床決策支持系統(tǒng)、數(shù)據(jù)采集、護理管理、臨床路徑、護理信息學、信息化、醫(yī)院信息系統(tǒng)、用藥差錯等關鍵詞出現(xiàn)頻次最高，能夠在一定程度上代表護理臨床決策支持系統(tǒng)研究的熱點話題。以關鍵詞為節(jié)點類型，經過分析得到159個節(jié)點、359條連線，網(wǎng)絡密度為0.028 6，見圖6。其中Q值為0.663 6，說明該圖譜的網(wǎng)絡結構是合理的，S值為0.884 5，說明該圖譜的聚類結果是合理的。分析結果顯示，該領域已形成10個聚類群：#0 決策支持系統(tǒng)、#1 臨床決策支持系統(tǒng)、#2 數(shù)據(jù)采集、#3 護理管理、#4 臨床路徑、#5 護理臨床決策支持系統(tǒng)、#6 護理信息學、#7 信息化、#8 用藥差錯、#9 醫(yī)院信息系統(tǒng)，這說明我國護理臨床決策支持系統(tǒng)的相關研究主要圍繞上述聚類開展。

圖6 研究熱點圖譜

3 討論

3.1 護理臨床決策支持系統(tǒng)的相關研究關注度逐年提高

文獻年度發(fā)文量能夠在一定程度上體現(xiàn)出該領域的研究現(xiàn)狀和水平。本研究分析結果顯示，從2018年開始護理臨床決策支持系統(tǒng)領域的相關論文產出數(shù)量增長速度快于2003年—2017年的產出數(shù)量的增長速度，同時核心期刊發(fā)文量在整體上也處于主導地位。這可能與2018年國家衛(wèi)生健康委員會辦公廳發(fā)布的《全國醫(yī)院信息化建設標準與規(guī)范(試行)》[11]和國家衛(wèi)生健康委員會《關于印發(fā)促進護理服務業(yè)改革與發(fā)展指導意見的通知》[12]相關政策有關。在國家政策的推動下以及護理信息化發(fā)展的大趨勢下，護理臨床決策支持系統(tǒng)的研究逐漸增加，也逐漸受到國內學者的關注。

3.2 臨床決策支持系統(tǒng)推動護理實踐變革

隨著信息技術的發(fā)展與進步，臨床護理工作實現(xiàn)了從紙質化到信息化、智能化的轉變[12-13]，給臨床護理工作帶來了令人矚目的發(fā)展，有效提升了臨床護理工作效率和我國的護理服務質量，同時也促進了護理學科的發(fā)展。而目前臨床護理工作人員仍然需要自主處理、整合、分析病人的大量數(shù)據(jù)由此進行護理評估和決策[14]，但每日繁重的護理工作、護理隊伍年輕化的趨勢以及護理人員學歷層次的偏差增加了護理評估與決策失誤的風險[15]。因此，將臨床決策支持系統(tǒng)應用在臨床護理工作中是順應護理工作的需要，也是護理學科發(fā)展的需要。護理臨床決策支持系統(tǒng)將病人信息與計算機知識庫內容相匹配，通過邏輯規(guī)則推理出病人個體化的護理方案，輔助護理人員進行決策，減少決策失誤，改善病人臨床結局[14]。

通過關鍵詞聚類#0、#2、#4、#5、#8分析發(fā)現(xiàn)，臨床決策支持是臨床護理工作者和研究者將決策支持引入臨床護理工作中的一大研究熱點，國內臨床護理工作者和研究者不斷積極地思考、探索使臨床護理工作信息化、智能化，減少護理決策錯誤和降低護理人員工作強度，實現(xiàn)護理工作的臨床決策支持。在這一研究熱點下，臨床護理工作者和研究者將護理工作中易出現(xiàn)差錯和對病人臨床結局造成不良影響的領域逐步實現(xiàn)臨床決策支持，如夏冬云等[16]研發(fā)了壓力性損傷的臨床決策支持系統(tǒng)，通過對Braden量表的自動計分和判讀以及高危數(shù)值的提醒、警示，使壓力性損傷的評估智能化，革新了壓力性損傷的評估模式。陳柯宇等[17]設計研發(fā)了非計劃拔管的臨床決策支持系統(tǒng)，對非計劃拔管進行動態(tài)的風險評估，并進行風險預警，優(yōu)化了導管的管理流程。孫玉嬌等[18]依據(jù)臨床指南研發(fā)了低血糖護理臨床決策支持系統(tǒng)，為臨床護理服務提供了基于證據(jù)的支持，在一定程度上促進了指南在臨床護理實踐中的應用。由聚類#1、#3、#5、#7、#6、#9可知，臨床護理工作者和研究者通過決策支持不斷改進和創(chuàng)新護理管理以及臨床信息系統(tǒng)，應用信息化手段，改進臨床護理工作，如李昕華等[19]通過臨床決策支持系統(tǒng)研發(fā)了智能護理交班系統(tǒng)，在一定程度上提高了護理人員的交班信息質量及交班效率，值得在年輕化的護理隊伍中推廣應用。

同時臨床決策支持系統(tǒng)的建立有效提高了臨床護理服務質量和管理效率，降低了病人不良事件的發(fā)生。通過建立護理臨床決策支持系統(tǒng)，及時提取、分析病人相關數(shù)據(jù)，輔助臨床護理人員快速、準確做出護理決策，既可以實現(xiàn)精準、優(yōu)質、個性化的護理服務，又能滿足病情動態(tài)監(jiān)測、提醒、警示的多元護理需求[20-21]。

3.3 護理臨床決策支持系統(tǒng)研究存在的不足

在其發(fā)展廣度和深度而言，仍然存在一些不可忽視的問題：①從作者發(fā)文角度分析，護理臨床決策支持系統(tǒng)研究領域缺乏核心作者和核心作者群，雖然形成了程建平、陸瑤、史婷奇和林征、周元、顧則娟為核心作者的兩大團隊，但是總體上看該領域的科研團隊少且相互之間缺乏合作。②從研究機構角度分析，研究機構單一，主要集中在醫(yī)學類院校及其附屬醫(yī)院，合作多見于同一機構不同部門之間，不同機構之間的合作較為少見。③對文獻梳理發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院護理工作者對臨床決策支持系統(tǒng)的功能認知大多停留在提醒警示層面，目前設計研發(fā)的護理類臨床決策支持系統(tǒng)主要應用的功能也集中在提醒警示方面,且應用形式較為單一和?？菩再|較強，尚未廣泛應用于臨床護理實踐[22-23]。知識庫的來源和建立無統(tǒng)一標準[24]，權威性有待考量，主要有臨床指南、循證醫(yī)學知識庫、專家經驗總結、公開發(fā)表的文獻等，其中臨床指南、循證醫(yī)學知識庫具有較高的權威性和可信度，但是靈活度不夠，而專家經驗總結和公開發(fā)表的文獻權威度和可信度方面存在著一定的缺陷。同時我國也缺乏標準化護理術語體系[6]，目前國際上已建立多種標準化護理術語體系，將標準化護理術語體系進行定義、編碼，通過建立決策規(guī)則與病人相關數(shù)據(jù)進行匹配，生成相應的護理信息，而我國各醫(yī)院護理工作者雖建立了自己的護理知識庫，但是缺乏通用的標準化術語體系，在應用過程中容易形成“孤島”，不能共享，導致護理信息散亂、質量低現(xiàn)狀。

4 小結

隨著醫(yī)院信息化建設的發(fā)展，護理信息化的關注度也逐漸上升，越來越多的臨床護理工作者和研究者致力于護理信息化的建設，其中護理臨床決策支持系統(tǒng)的研發(fā)與應用是臨床護理信息化的重要體現(xiàn)。因此，本研究利用CiteSpace.5.8.R1軟件對我國護理臨床決策支持系統(tǒng)研究領域的文獻進行全面的可視化分析，以期為今后的相關研究提供參考。

我國護理臨床決策支持系統(tǒng)的年度發(fā)文量，雖然在整體上偏少，但是在2018年以后發(fā)文量逐漸上升，其中國家政策是重要的推動因素，從側面也說明國內學者已經開始關注護理臨床決策支持系統(tǒng)研究領域；而研究機構主要集中在醫(yī)學類院校及其附屬醫(yī)院，其他綜合性或專科性醫(yī)院對護理臨床決策支持系統(tǒng)的研究較為少見，而作者和研究機構之間缺乏合作，未來護理信息化是臨床護理發(fā)展的方向，科研人才和研究機構之間應該加強合作交流，同時優(yōu)化資源配置，促進各級醫(yī)療機構護理信息化的發(fā)展。