周 蕓，楊 麗，黃璐瑤，胡文星，覃桂榮，覃彭靜

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 530021

妊娠期和產(chǎn)褥期發(fā)生靜脈血栓栓塞癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于非孕期[1]，并且在妊娠期有很多的合并癥和并發(fā)癥是需要抗凝治療的，例如預(yù)防血栓的發(fā)生、預(yù)防子癇前期等疾病的發(fā)生、預(yù)防不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[2]。而臨床護(hù)理實(shí)踐中，抗凝劑皮下注射易導(dǎo)致注射部位皮下出血，同時伴有局部疼痛，降低了病人用藥依從性，影響病人對護(hù)理工作的滿意度和信任感[3]。國內(nèi)外抗凝劑相關(guān)研究報(bào)道顯示，皮下注射后不良反應(yīng)發(fā)生大多與技術(shù)操作有關(guān)[4-9]。因此，產(chǎn)科護(hù)理人員正確認(rèn)識并運(yùn)用抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范不僅能提高藥物劑量注射的準(zhǔn)確性、減少不良反應(yīng)，還能提高孕產(chǎn)婦對護(hù)理工作的滿意度。本研究對廣西產(chǎn)科護(hù)理人員抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范知信行現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，并分析相關(guān)影響因素，為后期進(jìn)行相關(guān)知識培訓(xùn)及技術(shù)推廣方案提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用整群抽樣法對參加產(chǎn)科國家級學(xué)習(xí)班的廣西71所醫(yī)院的產(chǎn)科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)科工作的護(hù)理人員，向調(diào)查人員說明研究目的后自愿配合本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：規(guī)培護(hù)士；離退休人員；未在產(chǎn)科臨床一線工作人員。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具

在《抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范專家共識》[3]的基礎(chǔ)上自行編制的抗凝劑注射規(guī)范調(diào)查問卷，并對本院25名產(chǎn)科護(hù)士進(jìn)行預(yù)實(shí)驗(yàn)，問卷Cronbach′s α 系數(shù)為0.935，內(nèi)容效度為0.822。問卷內(nèi)容報(bào)告?zhèn)€人資料、抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范相關(guān)知識、態(tài)度、行為4個方面。第一部分個人資料包括：①職稱、職務(wù)、工作年限、醫(yī)院級別及類別；②是否為靜療專科護(hù)士；③有無培訓(xùn)、使用及最常用的皮下注射抗凝劑的劑型；④注射后是否發(fā)生不良反應(yīng)。第二部分為抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范相關(guān)知識，共14個條目，最低賦值0分，最高賦值4分，所有條目等權(quán)重處理，選錯計(jì)0分，對于多項(xiàng)選擇題則將正確選項(xiàng)得分累加，得分范圍0～56分，分?jǐn)?shù)越高說明基層助產(chǎn)人員對肩難產(chǎn)相關(guān)知識了解越多。第三部分為抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范態(tài)度調(diào)查，共10個條目，問題采用5級評分法，每個條目的回答從“非常不同意”到“非常同意”分別賦值，正性條目賦值為5分、4分、3分、2分、1分，負(fù)性條目反向賦值，總分10～50分，得分越高說明產(chǎn)科護(hù)理人員越容易接納該適宜技術(shù)的推廣。第四部分為抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范行為調(diào)查，共20個條目，問題采用5級評分法，每個條目回答從“從未”到“總是”分別賦值，正性條目賦值為5分、4分、3分、2分、1分，負(fù)性條目反向賦值，總分20～100分，得分越高說明該適宜技術(shù)推廣起來越順利[10]。

1.2.2 調(diào)查方法

2021年12月在廣西南寧舉辦產(chǎn)科國家級學(xué)習(xí)班，對參與學(xué)習(xí)班的所有產(chǎn)科護(hù)理人員進(jìn)行調(diào)查。課題負(fù)責(zé)人宣傳本研究目的，講解填寫問卷的注意事項(xiàng)等，讓符合納入標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)查對象自愿填寫問卷。采用在線問卷調(diào)查平臺問卷星對廣西71所醫(yī)院產(chǎn)科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，每所醫(yī)院調(diào)查對象控制為1名或2名，問卷采用匿名方式調(diào)查，以保證問卷真實(shí)性。通過問卷星限定答題時間，設(shè)定每部手機(jī)只能回答1次且只能通過微信回答，來避免數(shù)據(jù)重復(fù)收集。共發(fā)出問卷126份，收回有效問卷126份，有效回收率100%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 廣西產(chǎn)科護(hù)理人員抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范知信行情況

抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范知識得分(30.4±9.0分)，態(tài)度得分(86.6±13.4)分，行為得分(45.3±6.6)分，總分(162.2±18.4)分。本科及以上文化程度人員比專科及以下文化程度人員的行為得分高，管理人員比非管理人員行為得分及總分高，三級及以上醫(yī)院人員比三級以下醫(yī)院人員知識得分高，使用過預(yù)灌注式抗凝劑人員比未使用過預(yù)灌注式抗凝劑人員知識得分高，了解抗凝劑人員比不了解抗凝劑人員知識得分及總分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。職稱、工齡、醫(yī)院類別知行信得分及不同人口社會學(xué)特征態(tài)度得分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同人口社會學(xué)特征護(hù)理人員抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范知信行得分比較 單位：分

(續(xù)表)

2.2 廣西產(chǎn)科護(hù)理人員抗凝劑相關(guān)信息知曉情況

調(diào)查對象中僅有1.6%是靜療專科護(hù)士或靜療小組成員，95.2%不知道如何處理長期注射抗凝劑病人出現(xiàn)的皮下淤斑，73.8%未接受過抗凝劑皮下注射理論知識和操作培訓(xùn)，36.5%注射抗凝劑后經(jīng)歷過病人注射部位出現(xiàn)皮下淤血或硬結(jié)，26.2%未使用過抗凝劑。見表2。

表2 產(chǎn)科護(hù)理人員對抗凝劑相關(guān)信息知曉情況(n=126)

2.3 廣西產(chǎn)科護(hù)理人員抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范知信行相關(guān)性(見表3)

表3 抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范知信行Pearson相關(guān)分析(r值)

3 討論

3.1 廣西產(chǎn)科護(hù)理人員抗凝劑相關(guān)知識知曉情況

3.1.1 知識缺乏

從總體來看，抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范知識總分56分，調(diào)查得分(30.4±9.0)分；態(tài)度總分100分，調(diào)查得分(86.6±13.4)分；行為總分50分，調(diào)查得分(45.3±6.6)分。根據(jù)得分可知廣西產(chǎn)科護(hù)理人員對抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范認(rèn)識水平較低，但其學(xué)習(xí)態(tài)度及行為水平較高。調(diào)查的護(hù)理人員中有36.5%注射抗凝劑后經(jīng)歷過病人注射部位出現(xiàn)皮下淤血或硬結(jié)，95.2%不知道如何處理長期注射抗凝劑病人出現(xiàn)的皮下淤血或硬結(jié)。但在2015年就已有《抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范的循證實(shí)踐》[11]，2019年《抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范專家共識》[3]，至今仍有產(chǎn)科護(hù)理人員不熟悉抗凝劑皮下注射相關(guān)知識。這可能與廣西在職護(hù)理人員接受學(xué)習(xí)的方式大多數(shù)為醫(yī)院、科室培訓(xùn)，外出參與學(xué)習(xí)培訓(xùn)較少有關(guān)[12]。對于因病情需要選擇帶抗凝劑回家自行注射的孕產(chǎn)婦，產(chǎn)科門診護(hù)士也應(yīng)該做好相關(guān)知識宣教及技術(shù)指導(dǎo)，避免其因注射技術(shù)不規(guī)范而導(dǎo)致的一系列問題。但如果護(hù)士未能掌握相關(guān)知識，則無法正確指導(dǎo)孕產(chǎn)婦。因此，在廣西產(chǎn)科護(hù)理人員中開展抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范的推廣是非常有必要的。

3.1.2 缺乏重視

通過調(diào)查可知，調(diào)查對象中僅有1.6%的產(chǎn)科護(hù)理人員是靜療?？谱o(hù)士或靜療小組成員，說明管理層缺乏對孕產(chǎn)婦深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)的重視。廣西各大醫(yī)院多數(shù)都建立了靜療小組，比較重視靜脈治療護(hù)理，進(jìn)行定期的檢查培訓(xùn)，而對于預(yù)防深靜脈血栓而言，要么是沒有專門建立血栓小組，把此項(xiàng)培訓(xùn)檢查項(xiàng)目歸于靜療小組，要么是建立血栓小組，卻重點(diǎn)培訓(xùn)檢查血栓風(fēng)險(xiǎn)評估，而對于低分子肝素等抗凝劑的規(guī)范性使用未進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，說明對抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范重視程度不夠?？鼓齽┦歉呶Ｔ挟a(chǎn)婦的常用藥，尤其是妊娠期高血壓疾病，預(yù)防下肢深靜脈血栓等孕產(chǎn)婦的必備用藥，而產(chǎn)科護(hù)士卻未能按最佳循證實(shí)踐進(jìn)行合理用藥，這可能與產(chǎn)科護(hù)士工作內(nèi)容分工模式有關(guān)。產(chǎn)科護(hù)理工作一般可分為3個區(qū)域工作，護(hù)士會在門診、病房、產(chǎn)房3個區(qū)域進(jìn)行科內(nèi)輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。為保障產(chǎn)房安全，在產(chǎn)房工作的助產(chǎn)士相對固定，其可能更多關(guān)注于助產(chǎn)技術(shù)學(xué)習(xí)，對孕期及產(chǎn)后其他高危因素相關(guān)知識學(xué)習(xí)缺乏重視。本研究調(diào)查對象是外出學(xué)習(xí)的科室領(lǐng)導(dǎo)或骨干，比科內(nèi)其他同事更樂于學(xué)習(xí)，卻依然對抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范知識認(rèn)識不足，也說明了護(hù)理管理者缺乏一定的重視，應(yīng)強(qiáng)化相關(guān)知識的培訓(xùn)與落實(shí)執(zhí)行。

3.1.3 缺乏系統(tǒng)培訓(xùn)

調(diào)查對象中73.8%護(hù)理人員未接受過抗凝劑皮下注射理論知識和操作培訓(xùn)，這說明相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容是極其缺乏的?；仡檹V西護(hù)理學(xué)會婦產(chǎn)科分會近年來的培訓(xùn)，2021年10月有涉及相關(guān)內(nèi)容《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防和診治專家共識的解讀》培訓(xùn)學(xué)習(xí)，在培訓(xùn)2個多月后進(jìn)行調(diào)查，仍有如此多護(hù)理人員對相關(guān)知識的不知曉，這提示學(xué)習(xí)班可以事先調(diào)查培訓(xùn)對象對相關(guān)知識的了解程度，其在臨床工作中急需解決的問題和困惑是什么？進(jìn)行相應(yīng)調(diào)查后再進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，這樣的培訓(xùn)效果會更佳。并且學(xué)員學(xué)習(xí)相關(guān)知識后，要根據(jù)自己科室實(shí)際情況再組織相對應(yīng)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，才能達(dá)到上傳下達(dá)的學(xué)習(xí)效果?？梢孕纬梢粋€專題進(jìn)行培訓(xùn)，例如①妊娠期抗凝藥物的合理應(yīng)用：知曉妊娠期什么樣的情況下需要用抗凝藥物、治療作用及目的、護(hù)理措施及相關(guān)健康教育等；②妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防：血栓發(fā)生的高危因素、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理及健康教育等；③抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范：不同劑型聯(lián)系與區(qū)別、注射部位選擇、進(jìn)針角度及深度、注射時間、拔針注意事項(xiàng)及健康教育等；④抗凝劑皮下注射不良反應(yīng)的處理：最常見的不良反應(yīng)及其表現(xiàn)、預(yù)防措施、處理措施及健康教育等。讓接受培訓(xùn)的產(chǎn)科護(hù)理人員不僅僅是知曉孕產(chǎn)婦是發(fā)生靜脈血栓的高危人群，更要加強(qiáng)相關(guān)護(hù)理技術(shù)規(guī)范的學(xué)習(xí)。只有進(jìn)行系統(tǒng)學(xué)習(xí)，才能將培訓(xùn)內(nèi)容落到實(shí)處，讓培訓(xùn)對象真正掌握相關(guān)知識，利于相關(guān)知識技術(shù)進(jìn)行推廣應(yīng)用。

3.2 廣西產(chǎn)科護(hù)理人員抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范知信行影響因素

3.2.1 學(xué)歷及職務(wù)

結(jié)果顯示，本科及以上學(xué)歷比?？萍耙韵碌淖o(hù)理人員行為得分高，管理人員比非管理人員行為得分及總分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。職稱及工齡知行信得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。段濤[2]在2017年指出，由于國內(nèi)缺乏孕期抗凝藥物應(yīng)用指南或共識，在臨床應(yīng)用方面，存在兩種極端，要么是不敢用，要么是濫用抗凝藥物，特別是低分子肝素。而《妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防和診治專家共識》[1]也是2021年才公開發(fā)表，廣西地區(qū)抗凝劑也是近年來才逐漸開始比較廣泛應(yīng)用于產(chǎn)科，故工齡長、職稱更高的護(hù)理人員并不會更多接觸抗凝劑的使用，因此并不會影響其對抗凝劑皮下注射的認(rèn)知。而管理人員與非管理人員相比，學(xué)歷比較高，有更強(qiáng)意愿學(xué)習(xí)最新的理論知識和技術(shù)，對自己的行為管理意識更高。并且管理崗位人員能從科研及管理角度出發(fā)，更多的關(guān)注具有潛在風(fēng)險(xiǎn)的高危妊娠孕婦。因此，在廣西產(chǎn)科護(hù)理人員中開展抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范的推廣中,應(yīng)鼓勵管理人員及時將學(xué)習(xí)的內(nèi)容與科室人員分享，使基層護(hù)理人員能及時掌握新理論和新技術(shù)[10]。

3.2.2 醫(yī)院等級

結(jié)果顯示，三級及以上醫(yī)院比三級以下醫(yī)院的護(hù)理人員知識得分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。醫(yī)院類別知行信得分，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。這可能是因?yàn)槠胀ㄔ挟a(chǎn)婦孕期及分娩后無特殊情況不會使用抗凝劑。而高危孕產(chǎn)婦知曉自己妊娠風(fēng)險(xiǎn)比較高，會選擇在三級以上醫(yī)院就診，與是否是婦幼?？漆t(yī)院無關(guān)，更多關(guān)注自己就診醫(yī)院的等級。因此，三級及以上醫(yī)院護(hù)理人員護(hù)理高危孕產(chǎn)婦的人數(shù)相對比較多，而高危孕產(chǎn)婦使用抗凝劑的概率相對比較高，這促使護(hù)理人員去學(xué)習(xí)更多的相關(guān)知識，提升自己的業(yè)務(wù)能力。并且醫(yī)院等級更高的醫(yī)院其學(xué)習(xí)培訓(xùn)機(jī)會更多，護(hù)理人員更易獲取知識。

3.2.3 是否了解抗凝劑知識及是否使用過預(yù)灌注式抗凝劑

結(jié)果顯示，使用過預(yù)灌注式抗凝劑比未使用過預(yù)灌注式抗凝劑的護(hù)理人員知識得分高，了解抗凝劑比不了解抗凝劑的護(hù)理人員知識得分及總分高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。調(diào)查的護(hù)理人員有26.2%未使用過抗凝劑，27.0%使用過預(yù)灌注式抗凝劑，68.2%認(rèn)為自己不了解抗凝劑。預(yù)灌注式抗凝劑單獨(dú)被列舉出來是因?yàn)槠鋭┬捅容^特殊，針筒內(nèi)預(yù)留有0.1 mL空氣，注射前無需排氣，氣泡在上，這與其他劑型在操作流程中有區(qū)別，如不知曉，在操作中很可能會按常規(guī)操作進(jìn)行排氣，將會失去其防止針芯藥液浪費(fèi)和避免組織內(nèi)藥液溢出及拔針時殘余藥液滲入皮下的作用[3]。接觸預(yù)灌注式抗凝劑這種特殊劑型可能會讓護(hù)理人員更好奇去了解抗凝劑的相關(guān)知識，了解越多，其知信行水平更高。對于有些護(hù)理人員已經(jīng)使用過抗凝劑仍自覺不了解，這說明護(hù)理人員在執(zhí)行醫(yī)囑過程中可能存在一知半解的狀態(tài)，并未真正了解其用藥的目的、用途以及注意事項(xiàng)等，這也警示護(hù)理管理者在平時工作培訓(xùn)中要落實(shí)到位，讓護(hù)理人員真實(shí)了解這個操作技術(shù)的意義及作用，才能避免不良事件的發(fā)生。

3.3 廣西產(chǎn)科護(hù)理人員抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范知信行相關(guān)性

本研究表明，態(tài)度與行為呈正相關(guān)，知識、態(tài)度、行為與總得分呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。說明在基層推廣抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范需要以新近知識的培訓(xùn)和促進(jìn)正確信念的行為為基礎(chǔ)，促進(jìn)抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范知識的掌握和應(yīng)用需要改變基層產(chǎn)科護(hù)理人員的態(tài)度。在培訓(xùn)時應(yīng)首先引入需要進(jìn)行抗凝劑皮下注射的案例，讓基層人員討論分享在工作中遇見的抗凝劑皮下注射不良反應(yīng)的情況，讓護(hù)理人員充分認(rèn)識到嚴(yán)格規(guī)范操作的重要性以及不嚴(yán)格操作帶來的危害性[10]。促進(jìn)護(hù)理人員對抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范技術(shù)學(xué)習(xí)的積極性，從而能真正掌握及應(yīng)用此技術(shù)。

4 小結(jié)

我國妊娠期及產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞癥的發(fā)生率逐漸增高，已成為孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一[1]，并且對于預(yù)防復(fù)發(fā)性流產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病等妊娠合并癥及并發(fā)癥，抗凝劑治療也是必不可少的，因此，抗凝劑的合理應(yīng)用及抗凝劑皮下注射技術(shù)質(zhì)量控制與管理對保障孕產(chǎn)婦安全，減輕孕產(chǎn)婦痛苦，提高治療效果具有重要作用[3]。在廣西產(chǎn)科護(hù)理人員抗凝劑皮下注射護(hù)理規(guī)范技術(shù)推廣時，要加強(qiáng)其理論知識及操作技能培訓(xùn)，且根據(jù)不同學(xué)歷、職務(wù)、醫(yī)院等級、是否了解抗凝劑知識及是否使用過預(yù)灌注式抗凝劑等情況進(jìn)行針對性培訓(xùn)，以提高抗凝劑皮下注射護(hù)理的規(guī)范性應(yīng)用。這對保障母嬰健康，提高藥物劑量注射的準(zhǔn)確性、減少不良反應(yīng)，提高孕產(chǎn)婦對護(hù)理工作的滿意度有積極的意義。