李惠平，崔 虹，龔 蓓，申鐵梅，伍玉琴，郭金花

廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學科學院)，廣東510080

本科護生進入臨床實踐學習后，由安靜、單純的學校學習環(huán)境進入人員結構復雜的醫(yī)療環(huán)境，面對新環(huán)境、新面孔、新的學習和工作內容以及更快的工作節(jié)奏，他們常常出現(xiàn)實習壓力大、職業(yè)倦怠的情況[1],臨床實習后期是護生將專業(yè)理論知識與實踐技能相結合的最佳時期，此階段面臨多重壓力，不僅影響護生的身心健康和實習效果，甚至會動搖他們的專業(yè)思想，影響職業(yè)意愿[2]。如何創(chuàng)新臨床帶教模式，減輕本科護生實習后期的實習壓力，提高其職業(yè)認同感，是護理管理者和護理教育者在教育工作中的重點[3]。朋輩教育(peer education)是指具有相同背景或是由于某種原因使具有共同語言的人在一起分享信息、觀念或行為技能，以實現(xiàn)教育目標的教育方法[4]。朋輩教育是源自心理學的一個概念，也稱為同伴教育、伙伴教育或者同輩輔導，其在醫(yī)學生自我教育實踐的教育作用已經顯而易見[5-6]。朋輩導師來源于朋輩教育的實踐，在遵從臨床護理教育規(guī)律,剖析本科護生實習的階段特點和現(xiàn)狀,引入朋輩導師制帶教模式,是順應素質教育、創(chuàng)新教育、個性培養(yǎng)的新要求。本課題組通過建立朋輩導師制帶教模式，將該模式應用于本科護生臨床實習的教學實踐，以探索其對護生心身健康、職業(yè)認同感的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選取2019年6月—2021年4月在廣東省人民醫(yī)院實習的442名本科護生為研究對象。按照實習時間進行分組，其中2019年6月—2020年4月的225名實習護生為對照組，因1名護生個人原因轉實習單位，1名護生身體原因暫停實習，對照組實際完成觀察223名；2020年6月—2021年4月的217名實習護生為干預組，因1名護生身體原因轉基層醫(yī)院實習，干預組實際完成觀察216名。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①全日制本科護理學專業(yè)實習期學生；②大學英語四級以上；③身心健康，能獨立思考分析問題；④自愿參加本課題研究；⑤實習周期為10個月及以上。排除標準：①研究期間病事假>1個月；②中途不愿意繼續(xù)參與研究者；③提前終止實習或轉院實習者。

1.3 教學方法

1.3.1 對照組

①護理部按實習計劃和實習大綱要求制定教學計劃,對實習時間及科室進行統(tǒng)籌安排,編排實習安排輪轉表,發(fā)放到每個科室。②科室根據護理部教學計劃，結合專科情況制定科室教學計劃。按照熟悉、提高、鞏固、總結4階段制定科室教學路徑。③每年按照護理部帶教老師準入標準篩選帶教老師，帶教老師按照臨床教學路徑及責任制整體護理模式實行一對一帶教。④護士長或帶教組長在護生入科第1天介紹科室環(huán)境、須知、規(guī)章制度、教學計劃及目標、?？铺攸c入科教育等。⑤在熟悉階段安排老師示范基礎和專科操作，并在帶教過程中定期對護生考核評價，評價內容和時間需按教學路徑，記錄在病區(qū)護理教學工作手冊。⑥完成護生出科操作考核：操作考核包括基礎操作和?？撇僮?；組織1次理論考試。⑦在科室實習結束前1周，組織1次師生小會，征詢護生意見并總結持續(xù)質量改進。⑧在醫(yī)院所有的實習結束后進行護生綜合技能考核和畢業(yè)前理論考核。

1.3.2 干預組

在對照組的教學方法基礎上，根據朋輩教育理念實施朋輩導師制教學模式。

1.3.2.1 成立朋輩導師組

由護理部招募和甄選朋輩導師，成立朋輩導師小組。導師入選標準：①畢業(yè)參加工作3年內；②熱愛護理工作；③卡特爾16PF量表測試[7]，擁有特質包括溫暖、興趣感、接受他人、對多元價值體系的容忍、精力充沛；④有良好的溝通能力；⑤具備良好的道德素質、遵守醫(yī)院的規(guī)則制度；⑥具有積極向上的良好形象。排除標準：①近3年內發(fā)生過懲罰性護理不良事件；②人際關系不佳受爭議者。培訓：入選者參與大于20 h的心理相關知識培訓[8]。培訓的內容主要涉及3 個方面：①朋輩導師計劃的概況。包括實施朋輩導師計劃的意義、相關規(guī)章制度、整體架構、機構組成和人員配置等。②朋輩導師的理論和技能。包括心理疏導壓力管理的理論和技能，在培訓中特別強調咨詢的技能，如傾聽、共情、尊重、真誠、溫暖、專注、摘要、提問、具體化等，以及團體輔導的過程和技能。③具體領域的培訓。包括壓力應對、人際關系、戀愛、學業(yè)、生涯、藥物濫用、避孕、自我探索、危機處理等[9]?？己耍鹤o理部對培訓過的入選者進行統(tǒng)一考核，通過者由護理部聘為朋輩導師。成立朋輩導師團隊，設立團隊聯(lián)絡員，由護理部教學培訓科統(tǒng)一管理和分配。

1.3.2.2 朋輩導師制的實踐

朋輩導師制從護生進入實習單位開始實施，直至實習結束。護生進入醫(yī)院實習，完成報到手續(xù)后，由護理部統(tǒng)一對其進行朋輩導師制實施前培訓，包括學習朋輩導師制相關制度、熟悉朋輩導師運行機制。培訓后對學生進行摸底調研，了解學生的文化習慣、興趣愛好、學習經歷等。每名朋輩導師負責帶教3名本科護生，導師曾經和護生在同一學?；虻貐^(qū)學習或生活的優(yōu)先考慮成組。

確定學生和導師名單后，由護理部組織師生見面會，并對導師制實施方案再次進行培訓，強調朋輩導師制的意義和重要性，明確師生雙方的職責和要求。主要要求有：①師生見面時間間隔不得超過2周，每次見面時間不得少于60 min；每周不少于1次網絡聯(lián)系，每次不少于15 min，護生主動向導師匯報的思想動態(tài)、學習進展、生活等情況或困難。②護生書寫實習筆記或記錄實習心得感受，師生聯(lián)系時交導師批閱。③導師每月向護理部匯報護生心理動態(tài)和護生實習的自我管理，當面或者電話匯報每次大于15 min。

由護理部教學培訓科安排學生在朋輩導師所在的科室開始第一個科室的實習，便于師生之間的溝通,建立感情基礎。

朋輩導師按照上述要求對護生的實習進行全過程、全方面的督導、檢查和幫助，貫穿于實習生整個實習階段。①定期和各臨床帶教老師聯(lián)系,了解護生學習、思想、生活及遵守紀律方面的情況。②通過批閱護生的實習筆記、面對面交談、電話聯(lián)系、與臨床帶教老師交流等形式與護生談心,了解護生思想動態(tài) 、職業(yè)情感、學習進展、論文撰寫和掌握臨床知識與技能的熟練程度,及時發(fā)現(xiàn)護生在實習中存在的困難與問題,給予有效的指導。③加強7個方面的指導，包括指導實習護生學會實習、學會做人、學會生活、學會創(chuàng)新、學會疏導心理、學會就業(yè)、學會科學考研。④通過共情的技巧，給予護生情感支持，讓護生接受積極健康的心理教育，促進其認知情緒調節(jié)。疏導實習工作壓力。

朋輩導師做好護生與臨床帶教老師溝通協(xié)同工作。臨床教師主要負責實習護生在本科室的專業(yè)知識技能帶教，朋輩導師收集臨床帶教老師的帶教反饋，全方位了解護生的實習情況和思想動態(tài)，且朋輩導師作為臨床帶教老師和護生的溝通橋梁，幫助護生更好地處理與臨床帶教老師的關系。

朋輩導師每月向護理部匯報工作，主要強調護生的心理動態(tài)和護生實習的自我管理，電話匯報每次大于15 min。護理部與導師及護生每季度分別召開導師小組會議，進行過程質量把控，小組會議中讓導師和實習護生分享他們的經驗和遇到的任何困難。

朋輩導師制教學模式見圖1。

圖1 朋輩導師制教學模式

1.4 研究工具

1.4.1 一般資料調查表

由研究者自行設計而成，包括護生的年齡、性別、文化程度、是否獨生子女、家庭人均月收入、專業(yè)意愿等。

1.4.2 護生實習壓力量表

采用由肖美蓮等[10]編制的護生實習壓力量表進行調查，該量表包括37個條目，6個維度，分別是工作性質、工作負荷、實習準備、人際關系、工作支持、學習與工作的沖突。采用Likert 4級評分法，沒有壓力、輕度壓力、中度壓力、重度壓力，賦值0～3分，分數(shù)越高，表明壓力越大。護理本科生實習壓力分為3個水平，每個維度平均分在1.00分以下為低水平壓力，1.01～2.00分為中等水平壓力，2.01～3.00分為高水平壓力。該量表的Cronhach′s α系數(shù)為0.937，內容效度指數(shù)(CVI)為0.925。

1.4.3 職業(yè)認同問卷

采用由Hao[11]編制的護生職業(yè)認同問卷進行調查，該問卷共有17個條目，5個維度，分別為自我概念、留職獲益與離職風險、社會支持與自我反思、職業(yè)選擇的自主性、社會說服。采用 Likert 5 級評分法，分數(shù)越高表明護生的職業(yè)認同感越強，該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為 0.827。

1.5 資料收集方法

分別于臨床實習1周內及實習10個月后對兩組護生發(fā)放調查問卷，由研究者統(tǒng)一介紹量表的填寫方法及要求，護生采用問卷星掃碼方式填寫問卷。研究者后臺篩選并統(tǒng)計有效的問卷，導出相關數(shù)據。共收集881份問卷，其中有效問卷878份，對照組有效問卷446份，干預組有效問卷432份。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組基線資料(見表1)

2.2 兩組護生實習前期實習壓力和職業(yè)認同情況(見表2)

表2 兩組護生實習前期壓力和職業(yè)認同評分比較 單位：分

2.3 兩組護生實習后期實習壓力評分(見表3)

表3 兩組護生實習10個月后實習壓力評分比較 單位：分

2.4 兩組護生實習后期職業(yè)認同感評分(見表4)

表4 兩組護生實習10個月后職業(yè)認同感評分比較 單位：分

3 討論

3.1 朋輩導師制教學模式更有利于降低護理本科生實習后期的實習壓力

本調查結果顯示，本科護生在實習后期存在中等水平以上的壓力，這與已有的研究結果一致[12]。本科護生在實習后期面臨著就業(yè)與考試、倒夜班、臨床工作強度大、擔心發(fā)生護理差錯、人際關系處理等壓力。通過朋輩導師對本科護生實習期間10個月的指導干預，為本科護生提供相應的支持后，實習后期壓力總水平以及工作負荷、實習準備、人際關系、工作支持4個維度與對照組相比有所降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。有研究表明，實習后期護生最大的壓力源是就業(yè)和考試，朋輩導師通過幫助護生正確認識自身的個性特質、發(fā)現(xiàn)自己的資源優(yōu)勢，并對自己的綜合優(yōu)勢與劣勢進行對比分析，提高求職技能[13]。除此之外，朋輩導師在護生整個實習過程中已經形成長期的、穩(wěn)定的師生關系，通過及時有效地提供信息支持、情感支持、鼓勵和肯定他們的工作，讓他們在迷茫中得到指引，挫折中得到有效的情感宣泄和支持，緩解和降低了護生的實習壓力，這與其他研究結果一致[5]。

3.2 朋輩導師制模式更有利于提高護理本科生實習后期的職業(yè)認同感

臨床實習期是影響護生職業(yè)選擇的關鍵時期，護生作為準護士，其職業(yè)認同的高低對護士角色的轉變與適應、堅定專業(yè)信念有重要意義。研究表明護生的職業(yè)認同感在不同的實習階段有不同的變化，實習中期比實習前期略有增加，但實習后期處于職業(yè)認同最低階段[14]。本次調查結果顯示，本科護生在實習前期職業(yè)認同處于中等水平，這與多位研究者的調查結果一致。護生實習前期通過自身對護士角色的情感體驗、對職業(yè)作出的肯定性評價等。Sun等[15]的研究顯示，護生在實習前期職業(yè)認同處于中等水平，隨著實習末期角色壓力水平明顯增高，職業(yè)認同感也明顯降低。本次調查結果顯示，經過10個月的臨床實習后，干預組的職業(yè)認同高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。有研究結果表明，有效的情感支持和以過程為導向的小組督導可以提供護生職業(yè)認同感，促進其專業(yè)發(fā)展與個體成長[16-17]。由于朋輩導師從同輩的角度給予護生實用性、經驗性的幫扶和指導，有利于提供有效的情感支持。通過優(yōu)勢互補、互相促進、共同成長來引導護生，朋輩導師盡自己所能給護生提供精神上的鼓勵和學習上的幫助。本研究結果表明，朋輩導師通過營造良好的人文關懷氛圍。利用自己在專業(yè)知識領域的背景，幫助護生培養(yǎng)其學術素養(yǎng)，激發(fā)其對本專業(yè)的學習興趣，定制適合自己的發(fā)展規(guī)劃，能有效提升護士的職業(yè)認同水平，尤其在職業(yè)自我概念、職業(yè)選擇的自主性、社會說服方面，研究表示職業(yè)認同感高的護生更容易堅持和完成護理學業(yè)，并成功轉型為合格的護士，同時高職業(yè)認同的護生照護能力往往更強[18]。

3.3 本研究的局限性及展望

本研究僅調查了1所三級甲等醫(yī)院的實習護生，且該醫(yī)院的婦科及精神心理科僅有1個科室，如干預組和對照組同時入組因在同一科室實習，容易對研究造成干擾，同時實習護士畢業(yè)后分散在全國各地區(qū)醫(yī)院就業(yè)，無法對結局指標進行遠期追蹤觀察，使得調查結果較為局限。

4 小結

朋輩導師制帶教模式在本科護生臨床實踐過程中對護生起到情感溝通、化解心理矛盾、解決日常心理困惑，促進知識和技能的學習等作用。護生在實習期間被安排在各科室輪轉，帶教老師也在不斷變化，在學習過程中難以保證各?？平虒W的連續(xù)性和整體融合性。部分護生在學校期間未將基礎知識和技能打扎實而對臨床實習產生畏懼，加上學習環(huán)境的改變，擔憂人際關系和就業(yè)問題影響護生心態(tài)，進而影響實習效果，使實習任務難以順利完成[19]。朋輩導師制使師生之間形成長期、穩(wěn)定的師生關系，朋輩導師在護生實習期間提供3個關鍵支持，即信息支持、情感支持和評價支持。其中信息支持即提供指導或信息，給予知識態(tài)度的信息或者提供解決問題的建議；情感支持即給予鼓勵、關懷、信任、喜歡或者愛心，使護生感到舒適，促進目標達成；評價支持即護生的友誼、個人感受被接受、肯定與尊重，并得到反饋。在本研究中，朋輩導師與護生的學習工作經歷相似，他們之間具有相似的情感體驗，容易相互理解、信任，使護生產生強烈的歸屬感和安全感，往往更能聽取或者采納朋輩導師的意見和建議，導師制的實施對本科護生全面提升綜合素質有著重要的作用。研究顯示，朋輩導師和護生經歷越相似，所提供的支持越容易得到理解，越可以相互幫助，所起的作用越明顯[20]。因此，今后本科護生在臨床實踐教學中應多采用導師制教學，以便于護理教學質量的提高。

今后的研究應開展多中心調查，擴大研究范圍，開展遠期追蹤及觀察，充分考慮多種因素對實習后期護生壓力和職業(yè)認同感的影響。