曾鳳丹，陽(yáng)曉晴，曹銘英，付少麗

重慶市中醫(yī)院，重慶400021

妊娠早期50%～80%的孕婦會(huì)出現(xiàn)惡心嘔吐[1]，其中91%的孕婦孕20周后可緩解，但仍有10%的孕婦會(huì)持續(xù)整個(gè)妊娠期[2-3]，0.3%～3.0%的病人會(huì)發(fā)展成為妊娠劇吐[4]。醫(yī)患常常因孕期用藥安全性的顧慮而延誤就診或治療不足，導(dǎo)致母親及胎兒產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥如韋尼克腦病、脾破裂、食管破裂、氣胸以及急性腎小管壞死，低出生體重兒、小于胎齡兒及早產(chǎn)兒發(fā)生率增加[5]。因此，早期正確處理具有重要臨床意義。雖然美國(guó)[6]、加拿大[7]、英國(guó)[8]、中國(guó)[9]分別發(fā)布了處理妊娠期惡心嘔吐的指南或證據(jù)總結(jié)，但國(guó)內(nèi)臨床上目前仍主要采取靜脈補(bǔ)液，常規(guī)護(hù)理如禁油膩飲食、心情放松等，未能很好地將已有證據(jù)應(yīng)用于臨床護(hù)理，妊娠期惡心嘔吐及妊娠劇吐的規(guī)范化治療目前仍有許多問(wèn)題有待商榷及探討[8]。因此，本研究以Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健模式為理論指導(dǎo)，通過(guò)證據(jù)檢索，制定臨床質(zhì)量審查指標(biāo)，進(jìn)行障礙因素分析，以期為下一步推進(jìn)臨床實(shí)踐應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 問(wèn)題確定

根據(jù)復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的循證問(wèn)題確立工具[10]構(gòu)建循證問(wèn)題，研究對(duì)象為住院病人；干預(yù)措施為風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防、預(yù)防健康教育等；證據(jù)應(yīng)用的專(zhuān)業(yè)人員為臨床護(hù)士；結(jié)局為惡心嘔吐程度改善、并發(fā)癥發(fā)生情況等；證據(jù)應(yīng)用場(chǎng)所為醫(yī)院住院病區(qū)；證據(jù)類(lèi)型為指南、專(zhuān)家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)。

1.2 證據(jù)檢索

以“6S”模型[10]檢索文獻(xiàn)，證據(jù)主要來(lái)源于臨床實(shí)踐指南。檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library 循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)、BMJ-Clinical Evidence、BMJ-Best Practice、Up To Date、JBI循證衛(wèi)生保健國(guó)際合作中心圖書(shū)館、加拿大安大略護(hù)理學(xué)會(huì)網(wǎng)站、美國(guó)國(guó)立指南庫(kù)(NGC)、蘇格蘭學(xué)院間指南網(wǎng)絡(luò)(Scottish Intercollegiate Guidelines Network,SIGN)、中國(guó)知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)等網(wǎng)站。英文檢索詞：hyperemesis gravidarum;pregnancy vomiting;guideline;evidence summary;consensus;pregnancy vomiting；中文檢索詞：妊娠劇吐；專(zhuān)家共識(shí)；妊娠嘔吐；指南。納入標(biāo)準(zhǔn)：①證據(jù)來(lái)源類(lèi)型，包括指南、證據(jù)總結(jié)、專(zhuān)家共識(shí)；②語(yǔ)種為中英文；③時(shí)間為2014年5月30日—2019年5月30日的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：原始研究、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、綜述等。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

指南使用臨床指南研究與評(píng)價(jià)系統(tǒng)Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE-Ⅱ)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；專(zhuān)家共識(shí)使用JBI2015進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。由兩名課題組成員采用臨床實(shí)踐指南評(píng)價(jià)體系[11]對(duì)指南行獨(dú)立評(píng)價(jià)，根據(jù)6個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化百分比綜合判斷指南是否值得推薦在臨床應(yīng)用：強(qiáng)烈推薦為4個(gè)及以上領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比>50%；推薦為3個(gè)及以上領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比>50%；不推薦或不確定為2個(gè)及以下領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比>50%。

1.4 制定證據(jù)臨床審查指標(biāo)及基線審查

審查指標(biāo)應(yīng)有效、可信、可測(cè)量，且應(yīng)涵蓋結(jié)構(gòu)、過(guò)程及結(jié)果指標(biāo)。本項(xiàng)目組成員經(jīng)過(guò)討論最終確定證據(jù)臨床審查指標(biāo)，并擬定相應(yīng)的資料收集方法，對(duì)重慶市某三級(jí)甲等中醫(yī)院婦科妊娠劇吐病人護(hù)理臨床實(shí)踐現(xiàn)況和醫(yī)護(hù)工作者相關(guān)知識(shí)掌握情況進(jìn)行基線審查。

1.5 分析障礙因素

運(yùn)用渥太華研究應(yīng)用模式分析障礙因素：評(píng)估障礙和促進(jìn)因素，監(jiān)控干預(yù)措施及應(yīng)用程度。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的一般情況及文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

初檢共獲得相關(guān)文獻(xiàn)73篇，最終納入指南共4篇，其中臨床實(shí)踐指南3篇、共識(shí)性指南1篇。根據(jù)指南編號(hào)順序，兩名評(píng)價(jià)員的Kappa值分別為0.803 2,0.804 7,0.812 0,0.834 3，均≥0.75，說(shuō)明在評(píng)價(jià)過(guò)程中具有較好的一致性(見(jiàn)表1)

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2 證據(jù)匯總(見(jiàn)表2)

表2 證據(jù)匯總結(jié)果

2.3 制定的審查指標(biāo)及審查方法

根據(jù)納入的證據(jù)，項(xiàng)目組制定了10條臨床審查指標(biāo)，并逐條確定審查指標(biāo)的審查對(duì)象和資料收集方法，見(jiàn)表3。

表3 妊娠劇吐病人護(hù)理循證實(shí)踐審查指標(biāo)及審查方法

2.4 基線審查

本次審查對(duì)象為2019年5月31日—2019年7月31日入住重慶市某三級(jí)甲等中醫(yī)院婦科的14例妊娠劇吐病人，同時(shí)將科室的31名護(hù)士作為基線審查對(duì)象，以評(píng)價(jià)護(hù)理人員對(duì)妊娠劇吐病人循證護(hù)理實(shí)踐的最佳證據(jù)知曉情況?；€審查結(jié)果顯示：指標(biāo)3，5，6，7涉及醫(yī)生的部分全部為0。護(hù)士執(zhí)行力和病人依從性的基線結(jié)果見(jiàn)表4、表5，指標(biāo)8和指標(biāo)9顯示護(hù)士的執(zhí)行力差，未按照方案要求給予病人出院指導(dǎo)，因此病人的指標(biāo)8和指標(biāo)9的依從性為0，因醫(yī)生未執(zhí)行指標(biāo)3，故病人的指標(biāo)3依從性也為0。

表4 護(hù)士執(zhí)行力基線審查結(jié)果(n=31)

表5 病人依從性基線審查結(jié)果(n=14)

2.5 障礙因素

針對(duì)上述基于基線審查結(jié)果，項(xiàng)目組成員對(duì)各項(xiàng)審查指標(biāo)再次進(jìn)行障礙因素分析，課題組開(kāi)會(huì)討論后提出相應(yīng)的行動(dòng)策略，以便后續(xù)的審查指標(biāo)的實(shí)施措施有據(jù)可循。見(jiàn)表6。

表6 妊娠劇吐病人循證護(hù)理實(shí)踐障礙因素分析及對(duì)策

3 討論

3.1 臨床護(hù)士對(duì)循證護(hù)理的主觀態(tài)度和能力

近年來(lái)，循證護(hù)理的發(fā)展為臨床護(hù)士制定最佳的護(hù)理計(jì)劃與科學(xué)的臨床決策提供了可靠的依據(jù)。護(hù)士作為臨床評(píng)估與治療的主體，其將循證護(hù)理轉(zhuǎn)化為護(hù)理實(shí)踐的能力水平直接影響到臨床治療進(jìn)展情況及病人的結(jié)局。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，臨床護(hù)士對(duì)循證護(hù)理的認(rèn)知水平偏低，缺乏循證護(hù)理的意識(shí)，護(hù)士在臨床工作中很少主動(dòng)嘗試循證護(hù)理實(shí)踐，對(duì)于病人的護(hù)理往往基于經(jīng)驗(yàn)和常規(guī)，與國(guó)內(nèi)許多研究結(jié)果[12-14]基本一致。臨床護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐的能力較低可能與我國(guó)的循證護(hù)理起步晚，大部分護(hù)士未經(jīng)過(guò)專(zhuān)門(mén)的循證護(hù)理培訓(xùn)有關(guān)，這也與朱雪嬌等[15]調(diào)查研究結(jié)果一致。為促進(jìn)指南的臨床轉(zhuǎn)化和證據(jù)的應(yīng)用，管理者應(yīng)加強(qiáng)臨床護(hù)士循證護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，可采取小班制授課，介紹循證指南的內(nèi)容和形成過(guò)程、證據(jù)分級(jí)和推薦等級(jí)的意義、證據(jù)適用情形等，積極提供循證護(hù)理培訓(xùn)及學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，參與循證護(hù)理實(shí)踐項(xiàng)目，積極提供循證護(hù)理實(shí)踐的成功案例，消除其內(nèi)心的疑惑，以促進(jìn)證據(jù)的臨床應(yīng)用[16-21]。

3.2 加強(qiáng)證據(jù)的解讀和審查指標(biāo)培訓(xùn)

本項(xiàng)目從風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防、護(hù)理措施、出院指導(dǎo)等對(duì)妊娠劇吐護(hù)理方案進(jìn)行證據(jù)綜合，形成了10條審查指標(biāo)。第1條、第2條審查指標(biāo)指出對(duì)病人行入院評(píng)估的方法和要求。內(nèi)容主要包括嘔吐時(shí)間、嘔吐次數(shù)及量的評(píng)估，需動(dòng)態(tài)進(jìn)行測(cè)評(píng)，必要時(shí)結(jié)合病人臨床癥狀、生化指標(biāo)、血?dú)夥治龊湍蛞簷z查進(jìn)行篩查。第3條、第4條審查指標(biāo)指出了妊娠劇吐的預(yù)防，國(guó)內(nèi)外指南推薦，妊娠前3個(gè)月的劇吐病人停用含鐵維生素，以葉酸或含鐵較低的成人或兒童維生素代替，可降低妊娠劇吐的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度[6-8]。第5條、第6條、第7條審查指標(biāo)指出了妊娠劇吐護(hù)理措施的內(nèi)容。國(guó)外指南[6]指出用生姜治療惡心和嘔吐已顯示出在減輕惡心癥狀方面的某些有益作用，按壓內(nèi)關(guān)穴有安慰劑作用可改善惡心和嘔吐[7]，可以被視為非藥物選擇。證據(jù)指南指出妊娠劇吐會(huì)降低生活質(zhì)量，降低婦女的日常工作能力，并對(duì)其伴侶和家人的關(guān)系產(chǎn)生負(fù)面影響，提供社會(huì)心理支持作為治療輔助手段是必要的。第8條、第9條、第10條審查指標(biāo)指出了出院指導(dǎo)的內(nèi)容，指出患有妊娠期惡心嘔吐及妊娠劇吐的婦女出院時(shí)應(yīng)制定個(gè)性化的管理計(jì)劃，在門(mén)診隨訪過(guò)程中可以自己管理自己的癥狀，并隨時(shí)在微信群中講述自己的需求，工作人員快速做出相對(duì)應(yīng)的指導(dǎo)并及時(shí)采取措施，使病人能夠盡早地控制惡心嘔吐的癥狀，避免發(fā)展成更嚴(yán)重的妊娠劇吐。

4 小結(jié)

綜上所述，在指南進(jìn)行臨床轉(zhuǎn)化的過(guò)程中，應(yīng)以證據(jù)為基礎(chǔ)，加強(qiáng)臨床護(hù)士妊娠期惡心嘔吐指南的解讀和知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士循證護(hù)理能力；結(jié)合病人意愿，盡可能地克服阻礙因素，本項(xiàng)目總結(jié)了目前關(guān)于預(yù)防管理妊娠劇吐病人護(hù)理的最佳證據(jù)，強(qiáng)化循證實(shí)踐指南實(shí)施過(guò)程，將分散的治療護(hù)理方法歸納、系統(tǒng)化，使治療方法更加體現(xiàn)各單位的個(gè)體化，并促進(jìn)不同學(xué)科間的合作，建立妊娠劇吐護(hù)理小組，對(duì)案例進(jìn)行個(gè)案管理，正確落實(shí)護(hù)理措施；護(hù)理管理人員積極利用促進(jìn)因素，科學(xué)實(shí)施專(zhuān)項(xiàng)管理，提升護(hù)士在臨床護(hù)理中的價(jià)值感，以推動(dòng)證據(jù)的臨床應(yīng)用，為護(hù)理臨床實(shí)踐提供參考依據(jù)，為下一步的推廣應(yīng)用奠定基礎(chǔ)。但本研究在證據(jù)檢索時(shí)，考慮到已有較多指南檢索結(jié)果，故僅檢索了國(guó)內(nèi)外中英文指南，未向指南的下一等級(jí)證據(jù)展開(kāi)檢索，可能有遺漏風(fēng)險(xiǎn)。