李曉通,劉芳,應(yīng)穎秋,蔡崢,劉爽(北京大學(xué)第三醫(yī)院,北京 100191）

處方點(diǎn)評是了解臨床用藥趨勢，促進(jìn)合理用藥，保障患者用藥安全、有效的重要措施。但處方點(diǎn)評仍存在局限性，發(fā)現(xiàn)問題往往比較分散，難以判斷不合理處方的主要因素，不利于干預(yù)措施的實(shí)施。Pareto圖分析法也叫主次分析法，旨從大量數(shù)據(jù)中找出決定一事物眾多因素中的主次因素[1-2]。魚骨圖分析法，又名因果分析法，是一種發(fā)現(xiàn)問題“根本原因”的分析方法[3]。本研究擬通過采用Pareto圖結(jié)合魚骨圖進(jìn)行不合理處方分析，為提高處方點(diǎn)評及干預(yù)的針對性，從而更高效地為改善處方合格率提供方法[4-6]。

1 資料與方法

1.1 資料來源 隨機(jī)抽取某三甲醫(yī)院各臨床科室2021年1月-2021年12月門診處方總數(shù)的1%。

1.2 分析方法 采用合理用藥軟件初步評價，并依據(jù)《處方管理辦法》[7]、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》[8]、《北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方專項點(diǎn)評指南（試行）》[9]、藥品說明書和相關(guān)疾病高質(zhì)量診療指南，利用Microsoft Excel軟件對1064張不合理處方類型進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.3 Pareto圖繪制 在Excel處方統(tǒng)計表的基礎(chǔ)上繪制Pareto圖。首先以不合理用藥處方問題類型為橫坐標(biāo)，以不合理用藥處方數(shù)為縱坐標(biāo)，繪制直方圖；再同以不合理用藥處方問題類型為橫坐標(biāo)，另以累計構(gòu)成比為縱坐標(biāo)做折線圖；最后以橫坐標(biāo)為基準(zhǔn)，將直方圖和折線圖重疊，終得一Pareto圖。并依據(jù)Pareto圖分類原則，累計構(gòu)成比占0%-80%的因素，為主要因素；累計構(gòu)成比占80%-90%的因素，為次要因素；累計構(gòu)成比占90%-100%的因素，為一般因素。

1.4 魚骨圖繪制 針對Pareto圖得到的結(jié)果，由門診藥師、臨床藥師、醫(yī)生及醫(yī)務(wù)管理人員組成處方點(diǎn)評小組，采用頭腦風(fēng)暴法對主次因素發(fā)生的根本原因進(jìn)行分析，繪制魚骨圖，并根據(jù)魚骨圖建立干預(yù)措施。

1.5 后效評價 經(jīng)采取干預(yù)措施后，再次采用隨機(jī)抽樣法分別提取該院2021年1月-2021年6月門診處方（各科室提取比例均為1%）及2022年1月-2022年6月門診處方（各科室提取比例均為1%）進(jìn)行同期對比。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 適應(yīng)證不適宜和臨床診斷書寫不全兩組處方數(shù)的比較采用卡方檢驗。

2 結(jié)果

2.1 不合理用藥處方統(tǒng)計 選取的22709張門診處方中，不合理處方共計1064張，占比4.69%。不合理用藥處方所涉及的不合理用藥共分為8個類型，其中以適應(yīng)證不適宜（占比51.88%）和臨床診斷書寫不全（占比29.04%）最常見。處方用藥不合理情況統(tǒng)計見表1。

表1 不合理用藥處方統(tǒng)計

2.2 Pareto圖分析 適應(yīng)證不適宜的累計構(gòu)成比在50%-80%，為主要因素。臨床診斷書寫不全的累計構(gòu)成比＞80%-90%，為次要因素。用法用量不適宜、遴選藥品不適宜、重復(fù)給藥、藥品劑型或給藥途徑不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、配伍禁忌或不良相互作用的累計構(gòu)成比＞90%-100%，為一般因素（見圖1）。因此明確適應(yīng)證不適宜和臨床診斷書寫不全為該院亟需首先干預(yù)的因素。

圖1 Pareto圖分析

2.3 魚骨圖分析 從醫(yī)生、藥師和制度三個維度，利用魚骨圖分別找出構(gòu)成該院不合理用藥處方中的適應(yīng)證不適宜和臨床診斷書寫不全根本原因[10-11]。見圖2-3。

圖2 適應(yīng)證不適宜處方魚骨圖根本原因分析

故此提出以下改進(jìn)措施：（1）針對臨床：各個臨床科室內(nèi)成立處方點(diǎn)評專項小組，并就發(fā)現(xiàn)的問題定期于本科室內(nèi)組織培訓(xùn)。（2）針對藥師：①藥師嚴(yán)格按照“四查十對”原則審方發(fā)藥；②藥師審方發(fā)現(xiàn)不合理處方時，應(yīng)及時與處方醫(yī)生聯(lián)系，待該醫(yī)生對處方問題重新確認(rèn)或更正后，藥師才可依方進(jìn)行調(diào)配發(fā)藥；③積極參與處方點(diǎn)評，及時發(fā)現(xiàn)不合理處方問題，定期反饋給臨床；④新進(jìn)藥品品種、新增藥品劑型或規(guī)格時，藥師應(yīng)組織專項培訓(xùn)學(xué)習(xí)，于新藥到達(dá)藥房后，第一時間將藥品信息由專人負(fù)責(zé)傳達(dá)告知。（3）針對制度：①在原有于次月反饋給臨床的基礎(chǔ)上，再請醫(yī)務(wù)處予以院內(nèi)公示，并與醫(yī)生績效掛鉤；②對于各科室普遍存在以及重復(fù)錯誤的問題，于每周院周會上通報，重點(diǎn)提示醫(yī)生改正。（4）針對信息系統(tǒng)：醫(yī)生開方HIS系統(tǒng)對于不合理用藥的情況進(jìn)行系統(tǒng)彈窗警告。

圖3 臨床診斷書寫不全處方魚骨圖根本原因分析

2.4 后效評價 干預(yù)后共抽取10962張?zhí)幏?，不合理處方?76張，占所查處方的4.34%（見表2）。不合理處方下降了12%（見圖4），對適應(yīng)證不適宜和臨床診斷書寫不全兩組處方數(shù)的比較采用卡方檢驗（見表3）。

圖4 采取措施干預(yù)前后數(shù)據(jù)對比圖

表2 采取措施干預(yù)前后數(shù)據(jù)表

表3 干預(yù)前后不合理處方數(shù)的卡方檢驗

3 討論

3.1 處方點(diǎn)評對合理用藥的積極作用 處方點(diǎn)評是保障醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)和藥品臨床合理應(yīng)用中不可或缺的重要組成部分，督促醫(yī)院藥師從每日單一窗口調(diào)配發(fā)藥的被動供給方式轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極參與藥物治療方案中，及時進(jìn)行處方點(diǎn)評。通過Pareto圖找出構(gòu)成該院不合理用藥的類型，再結(jié)合魚骨圖分析發(fā)生的根本原因，之后制定解決措施，使得該院不合理處方數(shù)有所下降，具體為在原有的處方點(diǎn)評基礎(chǔ)上進(jìn)行了以下幾點(diǎn)改進(jìn)：①詳細(xì)的點(diǎn)評流程：即雙盲點(diǎn)評法，點(diǎn)評者與被點(diǎn)評者互不自知，同時每位藥師輸入自己姓名進(jìn)行處方點(diǎn)評，將點(diǎn)評質(zhì)量落實(shí)到個人；②嚴(yán)格的獎懲制度：將點(diǎn)評結(jié)果于次月反饋給臨床醫(yī)生，使其知曉問題所在，對于發(fā)生頻率較高的同類問題、連續(xù)多次出現(xiàn)的問題處方與醫(yī)生績效掛鉤；③周密的組織管理：院內(nèi)公示和院周會通報。以上措施大大提高了用藥合理性。

3.2 不合理用藥中可改進(jìn)的方面 近些年來，我國衛(wèi)生服務(wù)模式已經(jīng)由“以疾病為中心”進(jìn)入到“以患者為中心”的轉(zhuǎn)變過程。同時，藥師也經(jīng)歷著醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式由“以藥品保障供應(yīng)為中心”不斷向“以患者為中心”的演變。本研究也存在一定的局限性，抽取處方不能完全找出所有錯誤原因及處方不合理用藥情況。同時，針對該院不合理用藥的原因，筆者深知現(xiàn)在做的還有不足之處，建議從以下幾點(diǎn)進(jìn)行干預(yù)：①定期向臨床醫(yī)生提供合理用藥的最新資料，提出選用藥物的建議，協(xié)助制訂合理的用藥方案，提高藥物治療的水平，減少或避免不合理用藥[12]；②啟用處方前置審核，醫(yī)生開具處方后，第一時間由藥師就藥品適應(yīng)證、用法用量、給藥途徑、遴選藥品、聯(lián)合用藥等問題編輯好的審核程序迅速自動進(jìn)行審核[13-14]。

綜上所述，Pareto圖結(jié)合魚骨圖分析有助于找出門診不合理用藥處方的主要因素，進(jìn)行有針對性的干預(yù)，提高門診處方合格率。