賈偉,杜瑞艷（北京懷柔醫(yī)院,北京 101400）

眩暈疾病在臨床上非常普遍，是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病。本質(zhì)為一種對(duì)自身或外界的運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺(jué)，以人體對(duì)空間關(guān)系的定向或平衡感覺(jué)障礙為主要表現(xiàn)[1]。患者常常突發(fā)起病，睡眠中、晨起或日間活動(dòng)中均有可能發(fā)病，通常無(wú)明顯先兆，伴有不同程度的旋轉(zhuǎn)感、傾倒感或不穩(wěn)感，可伴有植物神經(jīng)反應(yīng)，如惡心、嘔吐、腹瀉、心悸、大量出汗等癥狀，可引起患者強(qiáng)烈的恐懼感，常因眩暈而被迫中斷工作、活動(dòng)等，嚴(yán)重影響患者的日常生活、工作[2]。近年來(lái)，以孤立性眩暈為唯一癥狀的眩暈疾病在臨床上越來(lái)越多見(jiàn)，患者僅表現(xiàn)為眩暈癥狀，查體無(wú)椎體束損害及其他顱神經(jīng)損害體征，排除可能因良性陣發(fā)性位置性眩暈導(dǎo)致的變位性眼震，此類患者大多合并有自發(fā)性眼震，而自發(fā)性眼震中占比最高的是自發(fā)性水平眼震，往往是孤立性眩暈患者的唯一體征[3]。自發(fā)性水平眼震的方向與患者損害側(cè)別相關(guān)，而自發(fā)性水平眼震的強(qiáng)度和孤立性眩暈病變的定位是否有一定的相關(guān)性，在前庭周圍性病變和前庭中樞性病變中是否有區(qū)別，以往的文獻(xiàn)報(bào)道很少。本文回顧性分析既往大量孤立性眩暈的住院患者，總結(jié)歸納眼震強(qiáng)度與孤立性眩暈的定位診斷有哪些關(guān)聯(lián)性，以期為臨床早期識(shí)別及診治孤立性眩暈提供一定幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2015年1月-2020年12月期間在北京懷柔醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的634例孤立性眩暈患者為研究對(duì)象，患者均有突發(fā)眩暈病史，且與體位改變無(wú)密切相關(guān)性，發(fā)病后72小時(shí)內(nèi)均行眼震電圖檢查，均合并自發(fā)性水平眼震，Dix-hallpike和Roll test變位試驗(yàn)均為陰性，無(wú)其他陽(yáng)性體征，診斷為孤立性眩暈；根據(jù)自發(fā)性水平眼震的強(qiáng)度分級(jí)，將患者分為3組。第一組為I°自發(fā)性水平眼震組，共206例，其中男128例，女78例；年齡28-82歲，平均年齡（57.46±10.66）歲。第二組為II°自發(fā)性水平眼震組，共217例，男142例，女75例，年齡26-84歲，平均年齡（57.64±9.27）歲。第三組為III°自發(fā)性水平眼震組，共211例，男141例，女70例，年齡26-84歲，平均年齡（58.10±10.42）歲。3組患者年齡分布、性別占比等一般資料的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 急性眩暈起病患者，可伴有惡心、嘔吐、出汗、活動(dòng)時(shí)頭暈加重，查體均有自發(fā)性水平眼震。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除良性陣發(fā)性位置性眩暈相關(guān)的假性自發(fā)性眼震，患者均行頭顱CT或頭部MRI檢查，排除顱內(nèi)占位、腦出血等，排除合并突發(fā)性耳聾伴眩暈患者（包括梅尼埃?。懦灪喜⒅w活動(dòng)障礙或言語(yǔ)障礙等患者，排除合并眼球運(yùn)動(dòng)障礙、核間性眼肌麻痹患者，排除眼源性疾病導(dǎo)致的自發(fā)性眼震[4]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自發(fā)性眼震方向 均觀察自發(fā)性水平眼震或水平旋轉(zhuǎn)性眼震，垂直性眼震、純旋轉(zhuǎn)性眼震等不在本文討論范圍。

1.3.2 自發(fā)性眼震強(qiáng)度 按眼震強(qiáng)度可分為3個(gè)等級(jí)，I°強(qiáng)度最低，只有雙眼球向快相側(cè)注視時(shí)出現(xiàn)水平眼震；II°為雙眼球向快相側(cè)和正中位注視時(shí)均可見(jiàn)自發(fā)性水平眼震；III°眼震最強(qiáng)，雙眼球向快相、慢相及正中位注視時(shí)均可見(jiàn)自發(fā)性水平眼震[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析軟件應(yīng)用SPSS23.0，等級(jí)資料采用例（n）或百分比（%）表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)中χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

從表1可見(jiàn)，三組患者前庭周圍性疾病占比均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于前庭中樞性疾病，I°自發(fā)性水平眼震組前庭周圍性疾病占比最低，為73.79%；III°自發(fā)性水平眼震組前庭周圍性疾病占比最高，為93.84%，隨著自發(fā)性眼震強(qiáng)度等級(jí)逐漸提高，前庭周圍性疾病占比成正比增加，三組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 三組患者前庭疾病占比分布情況

3 討論

孤立性眩暈在眩暈疾病中占比較高，包括前庭周圍性疾病和前庭中樞性疾病[6]。前庭周圍性疾病主要為良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病、突發(fā)性耳聾伴眩暈、前庭神經(jīng)炎、前庭缺血偏頭痛性眩暈等[7]，急性前庭中樞性疾病多為急性缺血性腦血管病或出血性腦血管病，如急性小腦梗死、腦干梗死、腦干或小腦出血，主要表現(xiàn)為發(fā)作性或持續(xù)性的眩暈[8]，可伴有自主神經(jīng)功能障礙如惡心、嘔吐、出汗、心慌等癥狀，但無(wú)局灶性神經(jīng)功能受損表現(xiàn)如肢體麻木、無(wú)力、復(fù)視、構(gòu)音障礙等，臨床需排除精神心理學(xué)頭暈以及全身疾病相關(guān)性頭暈[9-10]。孤立性眩暈多見(jiàn)于前庭周圍性疾病，部分見(jiàn)于后循環(huán)缺血性腦卒中，前者不會(huì)危及生命，但后者容易誤診，可能會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重不良后果。

人類的前庭反射由三大部分組成：前庭外周感受器，前庭中樞中介，運(yùn)動(dòng)傳出通路。根據(jù)前庭傳出的不同途徑，形成三大主要反射，既前庭-眼動(dòng)反射（Vestibulo-oculomoter-Reflex，OR），前庭-脊髓反射通路（Vestibulo-Spinal Reflex，VSR）和前庭頸反射（Vestibulo-Collic Reflex，VCR）[11]。VOR在運(yùn)動(dòng)時(shí)維持清晰的視覺(jué)，VSR在運(yùn)動(dòng)中維持軀體平衡，VCR在運(yùn)動(dòng)中維持頭位的穩(wěn)定。前庭性眼震的產(chǎn)生與人體VOR傳導(dǎo)通路有著密切相關(guān)性[12]。

根據(jù)圖1所示，VOR傳導(dǎo)通路可分為：①VOR直接通路：由3個(gè)神經(jīng)元構(gòu)成。第一個(gè)神經(jīng)元是由Scarpa神經(jīng)節(jié)細(xì)胞構(gòu)成的前庭神經(jīng)，其傳入纖維接受前庭終末器官（3個(gè)半規(guī)管、2個(gè)耳石器官）的毛細(xì)胞關(guān)于運(yùn)動(dòng)的信息，其傳出纖維經(jīng)橋小腦角進(jìn)入腦橋，在腦橋內(nèi)沿著中線外側(cè)向背側(cè)穿行，止于前庭核[12]。第二個(gè)神經(jīng)元為前庭核內(nèi)的“PVP”神經(jīng)元[13]，為單突觸長(zhǎng)纖維神經(jīng)元，將信息直接傳遞并終止于眼球運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核團(tuán)。第三個(gè)神經(jīng)元為眼球運(yùn)動(dòng)相關(guān)的神經(jīng)核團(tuán)，包括位于腦橋的展神經(jīng)核，位于中腦的動(dòng)眼神經(jīng)核和滑車神經(jīng)核。再由這些神經(jīng)核團(tuán)的傳出纖維，直抵各眼外肌，產(chǎn)生VOR慢相眼動(dòng)[14]。構(gòu)成了從內(nèi)耳終末感受器官至眼球運(yùn)動(dòng)效應(yīng)器之間的初級(jí)反射?。虎赩OR間接通路[15]：除了上述三個(gè)初級(jí)通路神經(jīng)元外，要完成復(fù)雜的VOR反射，還需要中樞結(jié)構(gòu)介導(dǎo)，如介導(dǎo)眼震快相和掃視功能的腦橋旁正中網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（paramedian potine reticular formation，PPRF），參與延長(zhǎng)低頻VOR反應(yīng)的腦干速度儲(chǔ)存中樞（velocity storage integrator，VSI）及介導(dǎo)固視、眼位維持機(jī)制的神經(jīng)整合中樞（neural integrator）。

圖1 VOR傳導(dǎo)通路示意圖

前庭性眼震的產(chǎn)生是源于雙側(cè)前庭通路張力的不平衡導(dǎo)致的[16]。當(dāng)一側(cè)迷路損害時(shí)，大多同時(shí)累及同側(cè)的水平半規(guī)管（水平性眼震）和前后垂直半規(guī)管（上跳旋轉(zhuǎn)性+下跳旋轉(zhuǎn)性=旋轉(zhuǎn)性），3個(gè)半規(guī)管旋轉(zhuǎn)軸綜合向量為水平帶有旋轉(zhuǎn)性的眼震，往往損傷后眼震強(qiáng)度較大，不能被固視所抑制，慢相側(cè)為患側(cè)，快相為健側(cè)的眼震。而前庭中樞性病變多因小腦或腦干某些結(jié)構(gòu)病變導(dǎo)致雙側(cè)前庭的張力不平衡，一側(cè)的前庭小腦病變可導(dǎo)致同側(cè)前庭核的抑制性降低，該側(cè)前庭初級(jí)通路興奮性較對(duì)側(cè)升高，因此產(chǎn)生快相為患側(cè)的自發(fā)性眼震，眼震強(qiáng)度較弱，容易被固視所抑制。如果VOR初級(jí)通路的前庭神經(jīng)核病變，破壞了VOR初級(jí)通路，可以出現(xiàn)強(qiáng)烈的自發(fā)性眼震，如II°或III°的自發(fā)性水平眼震，但由于病變位于腦干的橋腦，距離錐體束、皮質(zhì)核束等結(jié)構(gòu)很近，腦干梗死或出血等病變往往因?yàn)楣┭獏^(qū)的因素，不可能選擇性損害前庭核團(tuán)，所以往往會(huì)伴有椎體束等受累情況，往往合并肢體偏癱、顱神經(jīng)損害等體征。而且迷路結(jié)構(gòu)屬于后循環(huán)供血區(qū)，迷路動(dòng)脈大部分發(fā)自小腦前下動(dòng)脈，小部分發(fā)自基底動(dòng)脈，血管較為纖細(xì)迂曲，往往為終末血管，一旦發(fā)生病變，很難出現(xiàn)代償性供血。

本文中I°自發(fā)性水平眼震組中73.79%的患者為周圍前庭疾病，而周圍前庭缺血性疾病占68.42%；II°自發(fā)性水平眼震組中92.17%的患者為前庭周圍性疾病，III°自發(fā)性水平眼震組93.84%的患者為前庭周圍性疾病，提示自發(fā)性眼震強(qiáng)度越大，前庭周圍性疾病的發(fā)病率越高，前庭中樞性疾病的發(fā)病率越低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。具體各組內(nèi)疾病占比情況，前庭周圍性疾病中的周圍前庭缺血性疾病在各組中所占比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他疾病，其次為前庭神經(jīng)炎，隨著眼震強(qiáng)度的增大，周圍前庭器官缺血性疾病的發(fā)病率呈逐漸升高趨勢(shì)，而前庭神經(jīng)炎的發(fā)病率呈逐漸降低趨勢(shì)；前庭中樞性疾病組中代謝性腦病發(fā)病率與眼震強(qiáng)度升高成反比，而小腦、腦干梗死患者占比變化與眼震強(qiáng)度變化無(wú)明顯相關(guān)性。

綜上所述，急性眩暈發(fā)病的患者早期，往往自發(fā)性眼震是唯一體征，視跟蹤、掃視、凝視性眼震、視動(dòng)檢查等用于鑒別是否為前庭中樞性疾病的檢查往往不能配合，簡(jiǎn)單而快速的通過(guò)自發(fā)性眼震的方向、強(qiáng)度等級(jí)，可幫助醫(yī)生初步判定孤立性眩暈疾病的病變結(jié)構(gòu)位置，對(duì)疾病的診療有一定的幫助。但是單純觀察自發(fā)性水平眼震的方向和強(qiáng)度在前庭疾病的定位中顯然存在一定片面性，還要結(jié)合其他相關(guān)檢查，如神經(jīng)科常規(guī)查體、前庭雙溫實(shí)驗(yàn)、眼動(dòng)和視動(dòng)檢查、影像學(xué)檢查等，進(jìn)一步提高臨床的診療水平，避免誤診的出現(xiàn)。