萬(wàn) 幸，江 玲，楊雅琪，馮浩妍，徐寧寧，李 莉

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405)

多囊卵巢綜合征(Polycystic ovary syndrome,PCOS)是一種病因尚未完全明確的婦科內(nèi)分泌疾病，可發(fā)生于女性所有年齡段，且為一種終身疾病，往往造成較為沉重的家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-4]。PCOS臨床表現(xiàn)主要包括月經(jīng)紊亂、多毛、痤瘡、肥胖、不孕等，同時(shí)患代謝綜合征、2型糖尿病、心血管疾病、子宮內(nèi)膜癌等其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高[5-6]。PCOS現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療目的是改善癥狀，主要方法有改變生活方式、藥物和手術(shù)治療等，可以有效調(diào)控月經(jīng)周期，但存在藥物依賴性強(qiáng)、停藥后復(fù)發(fā)率較高等缺點(diǎn)[7-8]。從多囊卵巢綜合征的病因、臨床癥狀、體征來(lái)看，本病可歸屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期”“月經(jīng)過(guò)少”“月經(jīng)稀發(fā)”“閉經(jīng)”“不孕”等范疇。PCOS病位在腎，與脾、肝有密切聯(lián)系，病機(jī)特點(diǎn)是腎虛為本，脾虛為輔，痰濕瘀血為標(biāo)。中醫(yī)藥治療多囊卵巢綜合征有多種方式，包括方劑治療、針灸施治、耳穴治療等，患者依從性較好，且不良反應(yīng)較少[9-11]。

通過(guò)本科研團(tuán)隊(duì)臨床觀察與實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，蒼附導(dǎo)痰湯加減對(duì)PCOS痰瘀證患者的臨床效果較好[12-14]。目前，耳穴聯(lián)合其他方法治療PCOS已經(jīng)取得一定臨床效果，且患者接受度較高，操作實(shí)施較簡(jiǎn)單[15-18]。臨床發(fā)現(xiàn)，廣東地區(qū)女性脾虛質(zhì)較多，PCOS病程較長(zhǎng)，久病必瘀，所以前來(lái)就診的PCOS患者多表現(xiàn)為神疲肢重、經(jīng)色暗、行經(jīng)血塊等痰瘀證。因此，將加味蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合耳穴應(yīng)用于PCOS患者，觀察其臨床情況，對(duì)本病治療具有積極意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020年6月至2021年9月就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科門診的PCOS痰瘀證患者71例，根據(jù)治療方案不同分為聯(lián)合組、對(duì)照組。聯(lián)合組：35例，平均年齡(26.43±4.47)歲；體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)均值(22.56±5.27)kg/m2，腰臀比(Waist-to-hip ratio，WHR)均值(0.88±0.10)；黃體生成素/卵泡刺激素(Luteinising hormone/Follicle stimulating hormone，LH/FSH)比值(2.03±0.83)；抗繆勒管激素(Anti-müllerian hormone，AMH)均值(5.73±2.51)ng/ml；睪酮(Testosterone，T)均值(0.55±0.20)ng/ml；月經(jīng)周期評(píng)分(2.17±0.95)分，中醫(yī)證候評(píng)分(14.17±3.21)分。對(duì)照組：36例，平均年齡(25.75±4.83)歲；平均BMI(23.29±2.11)kg/m2，平均WHR(0.85±0.07)；平均LH/FSH比值(2.31±1.35)；平均AMH(6.77±3.72)ng/ml；平均T(0.50±0.22)ng/ml；月經(jīng)周期評(píng)分(2.28±0.74)分，中醫(yī)證候評(píng)分(13.96±2.41)分。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《多囊卵巢綜合征診療指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。符合《中醫(yī)婦科學(xué)》《中藥新藥臨床研究指南原則》中痰瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥為月經(jīng)后期或稀發(fā)或閉經(jīng)，經(jīng)量正常或少，經(jīng)色暗或淡，質(zhì)稠，經(jīng)行有血塊；次癥為行經(jīng)腹痛并隨血塊排除緩解，性欲減退或腰膝酸軟，神疲肢重，大便不爽；苔薄白或白厚膩，舌質(zhì)淡或暗，瘀點(diǎn)瘀斑，脈滑弦或沉澀。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：患有其他內(nèi)分泌疾??；患有生殖器相關(guān)器質(zhì)性病變，或合并其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病，或精神疾病患者；妊娠期；近1年內(nèi)做過(guò)減肥外科手術(shù)；有生育要求而男方生殖功能異常者；合并其他不孕因素者。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組：予以加味蒼附導(dǎo)痰湯治療。方藥基本組成：蒼術(shù)、醋香附、茯苓、石菖蒲、丹參各15 g，蒸陳皮6 g，雞內(nèi)金10 g，雞血藤、五指毛桃、北黃芪各30 g。結(jié)合月經(jīng)周期不同階段的氣血陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化規(guī)律，酌加滋陰養(yǎng)血、補(bǔ)腎助陽(yáng)、活血溫經(jīng)之品，要求加減不超過(guò)2味，每日1劑，溫服，早晚各1次。于月經(jīng)或地屈孕酮撤退性出血第5天開始飲用，月經(jīng)來(lái)潮需停藥，1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)治療周期，兩組均連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。如果服完1個(gè)月藥后月經(jīng)未來(lái)潮，則接著服用第2個(gè)月藥物；如果治療過(guò)程60 d內(nèi)月經(jīng)未至且排除妊娠者，予口服地屈孕酮撤退性出血后繼續(xù)使用中藥治療；如果治療期間受孕，立即停止所有治療。

1.2.2 聯(lián)合組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合耳穴貼壓治療。耳穴基本穴位：腎、下丘腦、子宮、卵巢、垂體。再根據(jù)患者癥狀辨證論治加5個(gè)個(gè)體化穴位，如有痤瘡，加肺、大腸、心、腎上腺、耳尖等穴位；如有痛經(jīng)，加神門、腹、盆腔、神經(jīng)系統(tǒng)皮質(zhì)下、內(nèi)生殖器等穴位；如有失眠，加神門、枕、膽、神經(jīng)衰弱、交感等穴位。貼壓穴位時(shí)注意壓力循序漸進(jìn)，同時(shí)以患者對(duì)疼痛耐受度為度，不可突然用力或用力過(guò)猛。耳穴貼壓結(jié)束后，囑患者自行按壓，午飯和晚飯前各按1次。按壓方法：按到疼痛能耐受，默數(shù)30 s，輕輕放松。治療5 d休息2 d，每周更換1次，每次貼一邊耳廓，雙耳輪流治療，月經(jīng)期間暫不進(jìn)行治療，1個(gè)月經(jīng)周期為1個(gè)治療周期，連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。如果治療期間受孕，立即停止治療。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組治療前后和隨訪3個(gè)月的月經(jīng)周期評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、LH/FSH比值、AMH水平、T水平、BMI、WHR、痤瘡評(píng)分、有生育要求者的妊娠情況、不良反應(yīng)。月經(jīng)周期評(píng)分：包括周期頻率、周期規(guī)律性、經(jīng)期長(zhǎng)度、經(jīng)期出血量四方面內(nèi)容，評(píng)分范圍0～4分，0分表示月經(jīng)正常。中醫(yī)證候評(píng)分：包括主癥、次癥兩大方面內(nèi)容，評(píng)分范圍0～28分，評(píng)分越高表示出現(xiàn)癥狀越多。痤瘡評(píng)分：按痤瘡Pillsbury分級(jí)法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分范圍0～15分，評(píng)分越高痤瘡程度越嚴(yán)重。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》判定。療效指數(shù)=[(治療前-隨訪3個(gè)月)積分/治療前積分]×100%?？傆行?[(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。治愈：成功妊娠、療效指數(shù)>90%；顯效：66.67%≤療效指數(shù)<90.00%；有效：33.33%≤療效指數(shù)<66.67%；無(wú)效：療效指數(shù)<33.33%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。連續(xù)性變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布者以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，服從正態(tài)分布或近似正態(tài)分布的用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不服從正態(tài)分布的用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效比較 見表1。經(jīng)過(guò)3個(gè)月經(jīng)周期治療，聯(lián)合組治愈率、顯效率、總有效率均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者月經(jīng)周期評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分比較 見表2。治療前，兩組患者月經(jīng)周期評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后兩組月經(jīng)周期評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。隨訪3個(gè)月，兩組月經(jīng)周期評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分均降低，且聯(lián)合組月經(jīng)周期評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；兩組中醫(yī)證候評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者月經(jīng)周期評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分比較(分)

2.3 兩組患者激素水平比較 見表3。兩組患者經(jīng)過(guò)治療，LH/FSH值、AMH、T水平均下降，且組內(nèi)AMH、T比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療后，兩組LH/FSH值、AMH、T水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者治療前后激素水平比較

2.4 兩組患者BMI、WHR水平比較 見表4。治療后、隨訪3個(gè)月，兩組患者BMI、WHR均下降，組內(nèi)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表4 兩組患者BMI、WHR水平比較

2.5 兩組患者痤瘡評(píng)分比較 見表5。治療后、隨訪3個(gè)月，兩組患者痤瘡評(píng)分均降低，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。治療后、隨訪3個(gè)月，兩組患者痤瘡評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表5 兩組患者痤瘡評(píng)分比較(分)

2.6 兩組患者妊娠情況比較 見表6。觀察期間，每組均有生育要求者，聯(lián)合組17例、對(duì)照組17例；最終聯(lián)合組妊娠率23.53%(4/17)，高于對(duì)照組的11.76%(2/17)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表6 兩組患者妊娠情況比較[例(%)]

2.7 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 入選的PCOS痰瘀證患者在治療過(guò)程及隨訪中，均無(wú)明顯不適或嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

蒼附導(dǎo)痰丸出自《葉氏女科證治》，用于治療“氣虛形盛多痰，數(shù)月經(jīng)始行者”“肥盛痰涎壅盛，血滯經(jīng)不行者”，具有行氣化痰、活血調(diào)經(jīng)功效。方中君藥為蒼術(shù)、法半夏、膽南星，臣藥為陳皮、香附、枳殼，佐藥為茯苓、神曲，使藥為生姜、炙甘草。蒼術(shù)，辛溫苦燥，健脾燥濕力強(qiáng)，諸濕腫滿皆能除；法半夏，辛溫，可燥濕化痰；加上膽南星防止溫燥，清熱化痰；陳皮，可燥濕化痰，健脾理氣和中；香附，芳香辛散，可疏肝解六郁，理氣調(diào)中，疏通經(jīng)脈；枳殼，微寒，長(zhǎng)于理氣消脹寬中，臣、君藥配伍，行氣以助化痰，化痰以助行氣，使氣順痰消。茯苓，淡甘平，可利水滲濕，補(bǔ)脾安神；神曲，消食助脾運(yùn)；生姜，辛微溫，溫中開胃和中；甘草，甘平，可補(bǔ)脾益氣；以上諸藥合用，共奏燥濕化痰，活血調(diào)經(jīng)功效。

本研究所用加味蒼附導(dǎo)痰湯乃李莉教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)加減化裁所得，除去原方中有小毒的半夏、膽南星，獨(dú)以燥濕力強(qiáng)的蒼術(shù)為君藥。同時(shí)，因嶺南地區(qū)氣候潮濕易致脾虛濕困，因地制宜加上嶺南地道藥材五指毛桃。五指毛桃又稱五爪龍、南芪，藥性平和，補(bǔ)而不燥，南、北黃芪同用可以健脾益氣補(bǔ)虛，既避免了補(bǔ)而過(guò)熱，又可達(dá)扶正祛邪之效。脾氣受損，水谷運(yùn)化不暢，佐以雞內(nèi)金健脾，石菖蒲化濕助脾運(yùn)，同時(shí)石菖蒲偏于上焦，可振奮脾胃清氣。又婦女經(jīng)水為氣血所化生，加以雞血藤補(bǔ)血活血，丹參活血祛瘀，使補(bǔ)而不滯，扶助正氣。加味蒼附導(dǎo)痰湯全方具有健脾燥濕化痰，活血化瘀調(diào)經(jīng)之效，臨床廣泛用于多囊卵巢綜合征痰瘀證患者。

龍泳伶等[19]采用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法探討得出，蒼附導(dǎo)痰湯加減通過(guò)抑制炎癥，內(nèi)分泌調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)穩(wěn)態(tài)來(lái)治療多囊卵巢綜合征。夏雨等[20]借助生物信息學(xué)，推測(cè)蒼附導(dǎo)痰丸改善肥胖型PCOS患者胰島素抵抗可能是調(diào)節(jié)了炎癥微環(huán)境。張多加等[21]指出，蒼附導(dǎo)痰湯可改善下丘腦胰島素抵抗，改善卵巢胰島素抵抗，改善子宮內(nèi)膜胰島素抵抗。胡攀偉等[22]研究發(fā)現(xiàn)，蒼附導(dǎo)痰丸可能通過(guò)調(diào)控一些關(guān)鍵靶點(diǎn)，參與調(diào)控藥物反應(yīng)，營(yíng)養(yǎng)與脂質(zhì)代謝，活性氧和糖代謝等，最終治療多囊卵巢綜合征。

耳穴貼壓治療是指應(yīng)用醫(yī)用膠帶將藥籽精確地貼壓在耳穴相應(yīng)位置，給予一定量的手法按壓，使受試者感受到酸麻脹痛，起到治療效果的一種中醫(yī)特色外治方法。常用的藥籽有王不留行籽、白芥子及中成藥丸等，因王不留行籽質(zhì)硬效佳使用最為廣泛，本研究即采用王不留行籽。通過(guò)藥籽長(zhǎng)時(shí)間、緩慢、持續(xù)的刺激，耳穴貼壓能夠調(diào)節(jié)人體臟腑沖任氣血運(yùn)行，促進(jìn)陰陽(yáng)平衡恢復(fù)。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，王不留行籽耳穴貼壓對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)具有調(diào)節(jié)作用[23]。

耳穴是全息理論的應(yīng)用，通過(guò)刺激耳郭上特定區(qū)域，達(dá)到防治疾病目的。月經(jīng)是在“腎氣-天癸-沖任-胞宮軸”作用下產(chǎn)生的生理現(xiàn)象，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解釋為受下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)控，因此刺激相應(yīng)穴位能夠調(diào)節(jié)月經(jīng)。本研究聯(lián)合組治療選取的腎穴，位于對(duì)耳輪下角下方后部，腎藏精，主生長(zhǎng)發(fā)育生殖，腎精不足則氣血先天虧虛，刺激該穴具有補(bǔ)腎益氣，育陰潛陽(yáng)之功效；選取的下丘腦穴、垂體穴、卵巢穴，可調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-卵巢軸，使女性生殖內(nèi)分泌趨于正常；選取的子宮穴，可調(diào)理子宮氣血，調(diào)整子宮內(nèi)膜，促進(jìn)子宮功能恢復(fù)。其余穴位中，神門穴、枕穴為治療失眠最廣泛的配穴，二穴能鎮(zhèn)靜安神；內(nèi)分泌穴可調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)；交感穴可調(diào)節(jié)交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)。采用耳穴治療時(shí)，要盡量避免雙側(cè)耳廓同時(shí)貼壓治療，還需注意刺激強(qiáng)度的掌控，不可追求過(guò)強(qiáng)過(guò)痛的刺激量，應(yīng)該以耳廓微紅，局部出現(xiàn)脹感為宜，達(dá)到改善臟腑氣血，緩解臨床癥狀的目的。

綜上所述，在提高臨床療效，改善月經(jīng)周期評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分、痤瘡評(píng)分，降低AMH水平、T水平和提高有生育能力受孕方面，加味蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合耳穴貼壓效果更好。同時(shí)，從隨訪情況來(lái)看，加味蒼附導(dǎo)痰湯聯(lián)合耳穴貼壓的遠(yuǎn)期效果更好。