李 婷,蘇虹霞,段玉紅,高 巖,白 先,張 艷,陳 耀,孔程程,王 倩

(1.陜西省中醫(yī)醫(yī)院，陜西 西安 710003；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712021)

糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是由于機(jī)體自身胰島素分泌異常和(或)胰島素利用缺陷引起的以高血糖為特征的代謝性疾病，2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)是臨床糖尿病最常見(jiàn)的類型[1]。預(yù)計(jì)2030年，全球糖尿病患者將達(dá)到5.78億，其中T2DM所占比例達(dá)93.7%，是增長(zhǎng)最快的類型[2]。目前藥物治療是控制血糖的重要方法，但是非藥物干預(yù)對(duì)控制血糖具有不容忽視的作用[3]。有研究提出，過(guò)去糖尿病的治療以單純降糖為主要目標(biāo)，如今更注重患者的系統(tǒng)管理[4-5]。中醫(yī)將消渴病的飲食、情志、運(yùn)動(dòng)干預(yù)同藥物治療放在同等重要的位置，講求整體調(diào)節(jié)，符合現(xiàn)代糖尿病綜合健康管理模式[6]。本研究擬以中醫(yī)學(xué)對(duì)消渴病的認(rèn)識(shí)為指導(dǎo)，從中醫(yī)辨證論治與生活方式干預(yù)入手，觀察在中醫(yī)理論指導(dǎo)下具有中醫(yī)特色的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、健康管理團(tuán)隊(duì)、患者個(gè)體三者有機(jī)結(jié)合的糖尿病健康管理模式的有效性與安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取我院內(nèi)分泌科門診及住院T2DM患者115例，按照不同干預(yù)方法將其隨機(jī)分為三組。常規(guī)組：40例，男23例，女17例；平均年齡(50.70±7.32)歲；平均糖尿病病程(4.75±2.28)年。聯(lián)合組：38例，男21例，女17例；平均年齡(51.32±6.95)歲；平均糖尿病病程(5.12±1.93)年。辨證組：37例，男19例，女18例；平均年齡(49.95±7.45)歲；平均糖尿病病程(5.04±2.18)年。三組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合WHO糖尿病專家委員會(huì)提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》[8]制定中醫(yī)辨證分型診斷標(biāo)準(zhǔn)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：近3個(gè)月糖尿病病情穩(wěn)定者；自愿參加本試驗(yàn)并簽署受試知情同意書(shū)者；年齡18～70歲；掌握互聯(lián)網(wǎng)使用方法者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腎功能不全，心、腦血管意外，精神疾病等危重癥患者；近1個(gè)月合并嚴(yán)重感染者或發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥者；妊娠期、哺乳期婦女；有酗酒或有吸毒史者。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查通過(guò)。

1.2 治療方法

1.2.1 常規(guī)組：為患者提供個(gè)體化西醫(yī)常規(guī)降糖方案，并針對(duì)基礎(chǔ)疾病(如高血壓、高血脂等)給予合理用藥。予以常規(guī)糖尿病飲食、運(yùn)動(dòng)，每周3次，30 min/次的有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、游泳等。

1.2.2 聯(lián)合組：在常規(guī)組的基礎(chǔ)上，將糖尿病常規(guī)飲食調(diào)整為具有中醫(yī)特色的分期飲食干預(yù)。糖尿病期：①肺熱津傷證予清熱生津止渴飲食，食材選擇葛根粥、蘆根銀耳湯、苦瓜菊花湯，平時(shí)多食苦瓜、黃瓜、冬瓜、蘿卜等；②胃熱陰虛證予清熱養(yǎng)陰增液飲食，食材選擇綠豆粥、雪梨蘿卜汁、麥斛銀耳湯(麥冬、石斛)，平時(shí)多食銀耳、綠豆、雪梨等；③氣陰兩虛證予益氣養(yǎng)陰飲食，食材選擇杞芍大棗粥、黃芪甲魚(yú)湯、山藥銀耳羹，平時(shí)多食銀耳、百合、秋梨等；④胃腸郁熱證予開(kāi)郁清熱飲食，食材選擇薏仁桔梗二菜粥、荸薺海帶玉米須湯、荸薺汁(以上膳食可搭配食用)，平時(shí)多食絲瓜、竹筍、冬瓜等。并發(fā)癥期：①腎陰虧虛證予滋陰顧腎飲食，食材選擇銀耳杜仲羹、首烏黑豆燉甲魚(yú)、桑寄生老母雞湯，平時(shí)多食黑豆、黑芝麻、桑葚等。②陰陽(yáng)兩虛證予滋陰補(bǔ)陽(yáng)飲食，食材選擇枸杞羊腎粥、芡實(shí)核桃粥、桂黃韭菜羹(肉桂、熟地黃)，平時(shí)多食兔肉、羊肉、豬腎等。兼證：①兼痰濁予理氣化痰飲食，食材選擇陳皮茯苓粳米湯、海帶薏仁湯、蘿卜荸薺飲，平時(shí)多食海蜇、紫菜、芥菜等。②兼血瘀予活血化瘀飲食，食材選擇丹參粥、海帶爆木耳、橘皮山楂桂花羹，平時(shí)多食茄子、木耳、甘藍(lán)菜等。

1.2.3 辨證組：在聯(lián)合組的基礎(chǔ)上，將運(yùn)動(dòng)干預(yù)調(diào)整為二十四式簡(jiǎn)化太極拳。由太極拳老師為患者錄制標(biāo)準(zhǔn)化動(dòng)作示范及拆分解讀，練習(xí)要求：前4周統(tǒng)一教學(xué)練習(xí)并糾正動(dòng)作，后8周于每周六上午集中進(jìn)行動(dòng)作指導(dǎo)。要求患者每周進(jìn)行3次訓(xùn)練，30 min/次。①肺熱津傷證予清熱潤(rùn)肺、生津止渴治法，消渴方加減：黃連10 g，天花粉20 g，生地黃、玉竹、山茱萸各15 g，丹參30 g等。②胃熱陰虛證予清胃瀉火，養(yǎng)陰增液治法，玉女煎加減：生石膏30 g，熟地黃、知母、牛膝各10 g，麥冬15 g。③氣陰兩虛證予益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)治法，益腎活血方加減：炙黃芪30～50 g，生地10～15 g，葛根15 g，丹參30 g，蒼術(shù)10 g，玄參12 g等。④胃腸郁熱證：予開(kāi)郁清熱治法，葛根芩連湯加減：葛根30 g，黃連、半夏、白蔻仁、陳皮各10 g，黃芩12 g，茯苓、通草、大腹皮各15 g。⑤加減用藥：熱重渴甚加天花粉15 g，麥冬20 g；濕重滿悶加柴胡、枳實(shí)各10 g；腎陰虧虛證加生地黃、山藥各15 g，山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓各10 g；陰陽(yáng)兩虛證予干地黃、山藥各15 g，山茱萸、丹皮、澤瀉、茯苓、附子(先煎)各10 g，肉桂8 g。⑥兼痰濁：“三多”癥狀不明顯，形體肥胖，胸脘腹脹，肌肉酸脹，苔膩，脈滑者，予平胃散加減，蒼術(shù)15 g，厚樸、陳皮、半夏各10 g，茯苓15 g。⑦兼瘀血：皮膚、四肢刺痛、麻木、瘙癢，舌暗或有瘀斑，脈澀者，予桃紅四物湯加減，桃仁、紅花、熟地、川芎、當(dāng)歸各10 g。三組患者均干預(yù)12周。

1.3 觀察指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)包括空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)；采用生活質(zhì)量評(píng)價(jià)量表(Short Form 36 Questionnaire,SF-36)進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)價(jià),包含36個(gè)條目，分生理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會(huì)功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)8個(gè)方面；《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中糖尿病癥狀分級(jí)量化表對(duì)中醫(yī)癥狀進(jìn)行評(píng)分，按輕度、中度、重度癥狀分別計(jì)1、2、3分；觀察患者有無(wú)不適，并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)分析判定不良反應(yīng)情況。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中糖尿病證候療效標(biāo)準(zhǔn)制定。痊愈：中醫(yī)臨床癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少率≥90%。顯效：中醫(yī)臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少率≥70%。有效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，證候積分減少率≥30%。無(wú)效：中醫(yī)臨床癥狀、體征均無(wú)明顯改善，證候積分減少率<30%。證候積分減少率=[(治療前-治療后)積分/治療前積分]×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者治療前后FPG、HbA1c比較 見(jiàn)表1。三組患者治療前FPG、HbA1c比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組治療后FPG、HbA1c均下降，辨證組FPG、HbA1c均低于常規(guī)組、聯(lián)合組，聯(lián)合組FPG、HbA1c值均低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 三組患者治療前后FPG、HbA1c比較

2.2 三組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表2。三組患者治療前PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE及MH比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后常規(guī)組PF、RP、BP、SF均升高，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；聯(lián)合組、辨證組PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH值均升高，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；辨證組PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE、MH均高于常規(guī)組，且BP、VT、MH高于聯(lián)合組，聯(lián)合組RP、VT高于常規(guī)組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 三組患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分)

2.3 三組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見(jiàn)表3。三組患者治療前的中醫(yī)癥狀積分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，聯(lián)合組、辨證組中醫(yī)癥狀積分均下降，且辨證組低于常規(guī)組、聯(lián)合組，聯(lián)合組低于常規(guī)組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。

表3 三組患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較(分)

2.4 三組患者臨床療效比較 見(jiàn)表4。治療后，三組均無(wú)痊愈患者，三組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。聯(lián)合組總有效率高于常規(guī)組，辨證組總有效率高于常規(guī)組、聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 三組患者臨床療效比較[例(%)]

2.5 三組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 三組患者生命體征、血尿糞常規(guī)、肝腎功能、心電圖均無(wú)明顯異常,無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

中醫(yī)藥在糖尿病的防治中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，無(wú)論是中醫(yī)膳食、中醫(yī)養(yǎng)生運(yùn)動(dòng)還是中醫(yī)藥辨證治療，均有別于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)防治。飲食干預(yù)是糖尿病防治的基礎(chǔ)，提倡患者限制熱量，選擇低鹽低脂低升糖指數(shù)食物。每日需確定飲食總熱量及三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)組成，再按熱量嚴(yán)格換算為食品，制訂食譜。這樣的飲食模式繁瑣，多數(shù)患者難以堅(jiān)持。中醫(yī)對(duì)消渴病的防治，不僅體現(xiàn)在“治之以蘭，除陳氣也”的藥物運(yùn)用上，也涉及到“以食治之，食療不愈，然后命藥”的飲食干預(yù)方面；更有防止“耗亂精神，過(guò)違其度”，重視“節(jié)喜怒”的情志干預(yù)以及“動(dòng)則谷氣全消，血脈流動(dòng)，病不得生”的運(yùn)動(dòng)干預(yù)。食療藥膳是中醫(yī)學(xué)的特色之處?！秲?nèi)經(jīng)》載：“藥以祛之，食以隨之”，將飲食干預(yù)置于與藥物治療同等重要的位置。孫思邈言：“食能排邪而安臟腑，悅神爽志，以資血?dú)狻保U明了飲食干預(yù)治病的重要機(jī)理。本研究通過(guò)對(duì)受試者進(jìn)行中醫(yī)辨證論治，給予中醫(yī)特色飲食干預(yù)，療效較好。

運(yùn)動(dòng)是糖尿病治療的重要組成部分，中醫(yī)傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)調(diào)心身合一，關(guān)注機(jī)體氣血津液運(yùn)行，對(duì)糖尿病患者的血糖控制以及生活質(zhì)量提升具有積極作用[10]?！疤珮O”出自《周易》，是以傳統(tǒng)儒家、道家哲學(xué)中太極、陰陽(yáng)五行辨證思想為基礎(chǔ)，結(jié)合經(jīng)絡(luò)學(xué)、導(dǎo)引術(shù)、吐納術(shù)的一種剛?cè)岵?jì)的拳術(shù)，不僅可強(qiáng)身健體，亦能頤養(yǎng)性情，同時(shí)還可防御對(duì)抗[11]。太極拳中包羅了“整體”觀、“陰陽(yáng)”論、“經(jīng)絡(luò)”說(shuō)等中醫(yī)理論[12-14]。大量研究顯示其對(duì)帕金森、阿爾茨海默病、糖尿病等起到了良好的治療效果[15-16]。本研究中指導(dǎo)糖尿病患者進(jìn)行太極拳鍛煉，其生理、心理各項(xiàng)指標(biāo)均有所改善，這可能與平衡陰陽(yáng)、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血等作用相關(guān)[17]。另外，現(xiàn)代研究表明太極拳不僅可以有效改善糖尿病患者心理健康問(wèn)題，而且對(duì)血糖、血脂調(diào)節(jié)具有積極作用，對(duì)患者生活質(zhì)量提高尤為明顯[18-19]。

消渴病基本病機(jī)為陰虛燥熱，病位涉及五臟，以脾、肝、腎、胃為主。病因復(fù)雜,變化多端，辨證當(dāng)明確郁、熱、虛、損等不同病程特點(diǎn)。消渴發(fā)病初期多因肺熱津傷所致，屬“上消”范疇，肺熱灼津無(wú)以上承而致口干舌燥而渴，治以清熱潤(rùn)肺，生津止渴的消渴方。消渴進(jìn)一步發(fā)展，將致胃熱熾盛，則需開(kāi)郁清熱，方選葛根芩連湯加減。日久郁熱傷陰，則需玉女煎加減以清胃瀉火，養(yǎng)陰增液。消渴病程遷延,耗氣傷陰，施以益腎活血方加減，全方扶正而不斂邪,活血化瘀而不傷正,共奏益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)之效[20-21]。陰虛內(nèi)熱,久則腎陰耗傷，施以六味地黃湯加減，滋陰固腎。燥熱傷陰,壯火食氣終致陰陽(yáng)俱虛,則須滋陰補(bǔ)陽(yáng)，補(bǔ)腎固澀，方選金匱腎氣丸加減[22-24]。瘀血、痰、濕是消渴發(fā)病及并發(fā)癥出現(xiàn)的重要病理因素，臨床可見(jiàn)夾瘀證、夾痰濕證等兼夾證[25-27]。在飲食、運(yùn)動(dòng)健康管理模式的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)辨證治療可有效改善患者FPG、HbA1c等指標(biāo)，提高患者生活質(zhì)量、改善患者中醫(yī)臨床癥狀積分[28-30]。本研究以辨證分型用藥聯(lián)合中醫(yī)養(yǎng)生，進(jìn)行飲食、運(yùn)動(dòng)等綜合干預(yù)，有利于患者提升自我管理能力，防止疾病進(jìn)展和并發(fā)癥的發(fā)生。

在糖尿病治療上非藥物的生活干預(yù)方式、疾病監(jiān)測(cè)、心理及政策干預(yù)等對(duì)控制糖尿病發(fā)生發(fā)展具有不可忽視的作用，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體的藥物治療難以應(yīng)對(duì)糖尿病患者的多種需求[31-32]。中醫(yī)藥膳、太極拳等中藥治療模式在糖尿病健康管理模式中發(fā)揮重要作用。