李悅斐，許 堅(jiān)，陳武君，陳湛生

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510006；2.前海人壽廣州總醫(yī)院，廣東 廣州 510000；3.廣東燕嶺醫(yī)院，廣東 廣州 510507)

慢性肺源性心臟病(Chronic pulmonary heart disease，CCP)又稱為肺心病，是以肺血管阻力增加,右心擴(kuò)張為主要癥狀的常見呼吸內(nèi)科疾病，多發(fā)于老年群體[1-2]。據(jù)相關(guān)報(bào)告顯示，我國肺心病患病人數(shù)已達(dá)490萬左右，且病程長，易反復(fù)[3-4]。我國老齡化進(jìn)程加快，空氣污染加劇，使得CCP的發(fā)病率呈上漲態(tài)勢[5-6]。中醫(yī)將CCP歸于“肺脹”范疇，多由心肺本虛，痰濁瘀血膠著，肺體脹滿所致。痰清熱注射液有清熱化痰的功效，在CCP治療中有較高應(yīng)用價(jià)值，小柴胡湯是治療少陽病的經(jīng)典方劑，但目前對小柴胡湯聯(lián)合痰熱清注射液用于CCP治療的功效尚未明確，基于此本研究選取CCP患者100例，探究小柴胡湯聯(lián)合痰熱清注射液的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年5月至2021年5月我院門診確診的100例CCP患者為研究對象，抽簽分為觀察組(n=50)與對照組(n=50)。觀察組：男27例，女23例；年齡55～75歲，平均(63.12±5.53)歲；紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級中Ⅱ級20例，Ⅲ級30例；病程1～24年，平均(13.31±6.78)年；原發(fā)病為阻塞性肺氣腫24例，支氣管哮喘15例，支氣管擴(kuò)張8例，塵肺3例。對照組：男28例，女22例；年齡55～76歲，平均(63.19±5.49)歲；紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級Ⅱ級19例，Ⅲ級31例；病程1～24年，平均(13.69±6.88)年；原發(fā)病為阻塞性肺氣腫22例，支氣管哮喘14例，支氣管擴(kuò)張9例，塵肺5例。兩組年齡、性別、病程、紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級、原發(fā)病類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。符合《慢性肺源性心臟病基層診療指南》[7]中CCP診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《慢性肺源性心臟病中醫(yī)診療指南》[8]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診為風(fēng)溫肺熱型CCP，主癥包括喘息、心悸氣促、咳嗽、下肢水腫、發(fā)紺及哮鳴音或濕啰音，次癥包括惡寒、口渴、煩躁不安、四肢厥冷，舌尖紅、舌苔黃或膩，脈滑數(shù)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；紐約心臟病協(xié)會(huì)心功能分級Ⅱ-Ⅲ級；患者及家屬自愿參且知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：缺血性心臟??；依從性較差或無法隨訪；合并左心功能不全；急性肺栓塞；肝腎功能不全；對本次研究用藥過敏。

1.2 治療方法

1.2.1 對照組：口服利尿劑氫氯噻嗪片(國藥準(zhǔn)字H19994022)50 mg，口服螺內(nèi)酯(國藥準(zhǔn)字H13022194)40 mg，氫氯噻嗪片1次/d，螺內(nèi)酯3次/d。痰熱清注射液(國藥準(zhǔn)字Z20030054)30 ml加入300 ml氯化鈉注射液，靜脈滴注，1次/d，連續(xù)滴注14 d。

1.2.2 觀察組：在對照組基礎(chǔ)上加用小柴胡湯。藥方組成：桂枝5 g，柴胡、制半夏、黃芩、澤瀉、白術(shù)各10 g，黨參15 g，豬苓、茯苓各20 g，大棗6枚，生姜3片。由我院煎藥室煎煮，制成150 ml/劑，分早晚2次服用，1劑/d，連續(xù)服用14 d。

1.3 觀察指標(biāo) 中醫(yī)證候積分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》于治療前及治療14 d后對CCP患者的喘息、心悸氣促、咳嗽、下肢水腫、發(fā)紺癥狀予以評估[9]。血?dú)庵笜?biāo)水平及肺動(dòng)脈壓力變化：治療前及治療14 d后通過血?dú)夥治鰞x測定血氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)。采集患者深呼氣終末氣樣30 ml，采用呼出氣體分析儀測定，連續(xù)3次檢測肺泡氣氧濃度，取中間值并根據(jù)檢測時(shí)氣壓、溫度換算為肺泡氣氧分壓(Alveolar oxygen partial pressure，PAO2)。通過彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行心臟彩超檢測，通過檢測患者三尖瓣反流情況估測肺動(dòng)脈壓力。血清炎癥因子水平：治療前及治療14 d后采集患者靜脈血4 ml，3300 r/min轉(zhuǎn)速，離心處理2 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定白介素-8(IL-8)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)，試劑盒由北京欣博盛生物科技有限公司提供；內(nèi)皮素-1(Endothelin-1，ET-1)、血管緊張素Ⅱ(Angiotensin Ⅱ，AngⅡ)，試劑盒由北京德爾曼生物科技有限責(zé)任公司、北京歐迪創(chuàng)新生物技術(shù)有限公司提供。預(yù)后評估：兩組治療結(jié)束后行6個(gè)月隨訪，統(tǒng)計(jì)患者隨訪期間再入院率、病死率。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：臨床癥狀消失或減輕，肺部干濕啰音消失，心功能改善≥2級；有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，肺部干濕啰音減輕，心功能改善≥1級；無效：癥狀無好轉(zhuǎn)或加重且心功能無改善?？傆行?[(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組患者治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.76，P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。兩組患者治療前中醫(yī)證候各項(xiàng)目積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.03、0.06、0.18、0.10、0.30，均P>0.05)。治療后，觀察組中醫(yī)證候各項(xiàng)目積分均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.21、2.40、2.57、3.83、2.37，均P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(分)

2.3 兩組患者治療前后血?dú)庵笜?biāo)及肺動(dòng)脈壓力比較 見表3。兩組患者治療前PaO2、PaCO2、PAO2、肺動(dòng)脈壓力水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.27、0.42、0.09、0.12，均P>0.05)。治療后，觀察組PaO2、PAO2水平均高于對照組，PaCO2、肺動(dòng)脈壓力水平低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.92、11.76、11.76、5.21，均P<0.01)。

表3 兩組患者血?dú)庵笜?biāo)水平及肺動(dòng)脈壓力比較

2.4 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較 見表4。治療前，兩組患者ET-1、IL-8、TNF-α、AngⅡ水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.23、0.04、0.00、0.24，均P>0.05)。治療后，觀察組ET-1、IL-8、TNF-α、AngⅡ水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.33、2.47、3.89、5.54，均P<0.01)。

表4 兩組患者治療前后血清炎癥因子水平比較

2.5 兩組患者預(yù)后比較 在兩組患者治療結(jié)束后通過電話或門診隨訪6個(gè)月，兩組隨訪期間均無失訪。隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組再入院11例，再入院率為22.00%；對照組再入院21例，再入院率為42.00%；觀察組再入院率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.60，P=0.03)。觀察組死亡5例，病死率為10.00%；對照組死亡13例，病死率為26.00%，觀察組病死率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.34，P=0.04)。

3 討 論

CCP是由于時(shí)常反復(fù)的呼吸道感染而引發(fā)機(jī)體長期缺氧，肺血管阻力加重，血管收縮痙攣，肺動(dòng)脈壓力升高，加重右心負(fù)荷而導(dǎo)致的心臟病變[10-11]，其發(fā)病機(jī)制主要包含肺動(dòng)脈高壓與心臟病變兩種?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)常使用抗生素治療CCP[12]，但由于CCP易反復(fù)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)耐藥性，難以有效治療肺部感染，加之CCP患者多為老年群體，身體素質(zhì)較差，呼吸肌群逐漸萎縮，病情加重。小柴胡湯是臨床常用湯劑，多用于肝膽疾病治療，藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)柴胡可以增強(qiáng)調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，抑制腫瘤細(xì)胞生長，促進(jìn)機(jī)體糖皮質(zhì)激素分泌[13]。

本次研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者總有效率高于對照組，且觀察組中醫(yī)證候積分低于對照組，說明小柴胡湯聯(lián)合痰熱清注射液治療CCP在控制患者病情，改善通氣方面效果更好。痰熱清注射液包括黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花、連翹，黃芩清熱瀉火，熊膽粉、山羊角清熱解毒、止咳化痰，連翹疏散風(fēng)熱、消腫散結(jié)，金銀花抗炎解熱，與連翹合用更可增強(qiáng)彼此抗菌作用，全方共奏清熱解毒、化痰平喘功效。小柴胡湯中柴胡可疏肝解郁，黃芩苦寒泄熱，大棗補(bǔ)中益氣，半夏燥濕化痰，人參扶正祛邪，全方共奏疏肝和胃、和解退熱功效[14]。

肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生與機(jī)體缺氧有關(guān)，CCP患者在長期缺氧中產(chǎn)生二氧化碳潴留，使血管痙攣，肺血管重構(gòu)，同時(shí)長期缺氧也會(huì)導(dǎo)致造血功能受到刺激，血液黏稠度提升，血容量增多，肺動(dòng)脈壓力上升[15-17]。PaO2水平與肺呼吸功能以及毛細(xì)血管攝氧量有直接關(guān)系，PaO2水平越低，機(jī)體缺氧越嚴(yán)重。PaCO2是衡量肺泡通氣情況的重要指標(biāo)，由于CCP患者通氣不足，導(dǎo)致機(jī)體二氧化碳無法正常排出，PaCO2水平上升。PAO2作為肺泡氣氧分壓，是判定肺部血管收縮情況的重要指標(biāo)，肺泡-動(dòng)脈氣氧分壓差更是判斷機(jī)體肺換氣功能的依據(jù)，CCP患者PaCO2水平上升，肺動(dòng)脈收縮加劇，PAO2水平降低。兩組治療后與治療前相比PaO2、PAO2水平均升高，PaCO2、肺動(dòng)脈壓力降低，觀察組治療后PaO2、PAO2水平顯著高于對照組，PaCO2、肺動(dòng)脈壓力水平低于對照組，提示小柴胡湯聯(lián)合痰熱清注射液應(yīng)用于CCP治療時(shí)，可有效緩解機(jī)體呼吸困難情況，使患者痰液易于咳出，降低肺動(dòng)脈壓力的同時(shí)使患者通氣情況改善。CCP常伴有胸悶不舒、呼吸不暢，是由于“肝升肺降”“氣體原運(yùn)動(dòng)失?！彼?，而小柴胡湯可和解少陽，降肺升脾，使氣機(jī)恢復(fù)。

感染是CCP的誘因之一，CCP患者因呼吸道的反復(fù)感染會(huì)激活機(jī)體免疫功能，IL-8、TNF-α均為氣道炎癥的重要表達(dá)因子，其水平與CCP患者病情嚴(yán)重程度成正比，IL-8通過激活中性粒血細(xì)胞，釋放氧自由基與炎性介質(zhì)而參與CCP病情發(fā)展，TNF-α則對IL-8的增多及釋放起促進(jìn)作用[18-19]。ET-1是一種生物活性肽，不僅會(huì)導(dǎo)致呼吸氣道平滑肌發(fā)生收縮與痙攣，還會(huì)引發(fā)氣道炎癥，并參與肺動(dòng)脈壓力的升高過程，缺氧情況下ET-1降解減少，ET-1水平增高，AngⅡ在動(dòng)脈血壓的調(diào)節(jié)中占重要地位，與動(dòng)脈血壓水平呈正相關(guān)，同時(shí)也會(huì)促進(jìn)血管因子ET-1的增多，加重肺動(dòng)脈壓力上升。兩組治療后與治療前相比ET-1、IL-8、TNF-α、Ang Ⅱ水平均降低，觀察組治療后ET-1、IL-8、TNF-α、AngⅡ水平均低于對照組，提示小柴胡湯聯(lián)合痰熱清注射液能有效調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，抑制炎癥因子生長。相關(guān)研究顯示，黃芩可起到對巨噬、淋巴細(xì)胞的激活與塔普異構(gòu)酶的抑制作用，抑制炎癥細(xì)胞活性，改善CCP患者全身微環(huán)境，降低炎癥因子水平[20-21]。另外，隨訪發(fā)現(xiàn)觀察組再入院率、病死率均低于對照組，這主要是由于小柴胡湯可和解少陽，丹參活血，通暢氣血，改善氣滯血瘀情況，降低了復(fù)發(fā)率。

綜上所述，小柴胡湯聯(lián)合痰熱清注射液治療CCP可有效緩解患者臨床癥狀，改善心肺功能，降低炎癥因子水平，改善患者預(yù)后。本次研究仍存在一定不足，如觀察周期較短，所選樣本量較小，有一定地方性限制，在接下來的研究中應(yīng)豐富觀察指標(biāo)，完善觀察項(xiàng)目。